针刺配合盆底肌训练治疗前列腺增生术后暂时性尿失禁临床疗效的回顾性分析*

黄新凯，蒋学文，赖海标，钟喨，黄智峰，曾晔，吴松，赖伟业

广州中医药大学附属中山中医院,广东 中山 528400

随着我国科技、经济等的飞速发展，人口老龄化趋势越来越明显，在保障老年人基本生活需要的基础上，改善老年人生活质量逐渐受到重视。近年来，影响老年人生活质量的某些良性疾病的干预和治疗备受关注。其中，良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起男性老年人排尿障碍最为常见的一种良性疾病，主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、尿动力学上的膀胱出口梗阻，临床表现为下尿路症状及相关并发症，是引起中老年男性生活质量下降的常见疾病之一［1-2］。

经尿道前列腺等离子电切术（TUPKP）是治疗BPH的常用手段。然而，常见的并发症如尿管拔除后暂时性尿失禁等使患者术后的生活质量受到影响。暂时性尿失禁是指有强烈的尿意、尿液又不能由意志控制而经尿道流出，属TUPKP术后的常见并发症，且临床检查不存在尿道括约肌严重损伤情况。研究表明，对TUPKP术后暂时性尿失禁患者配合盆底肌综合训练可改善尿失禁症状［3］。目前，虽然传统的盆底肌训练可帮助部分患者尽快恢复控尿功能［3-4］，但仍有部分患者疗效不理想。本研究拟探讨针刺联合盆底肌训练治疗TUPKP术后并发暂时性尿失禁的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2016年1月至2018年12月在广州中医药大学附属中山中医院行TUPKP治疗，尿管拔除后并发暂时性尿失禁，且接受了盆底肌训练的前列腺增生患者200例，根据是否联合了针刺治疗，将其分为研究组113例和对照组87例。研究组患者年龄49～76岁，平均（68.56±3.73）岁；病程1～7年，平均（5.83±0.53）年。对照组患者年龄50～76岁，平均（67.55±3.21）岁；病程1～7年，平均（5.72±0.64）年。两组患者年龄、病程及病史等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过广州中医药大学附属中山中医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准1）良性前列腺增生且行TUPKP治疗者；2）术前无尿失禁症状，术后出现伴有强烈尿意、不能由意志控制的尿液自尿道流出的症状；3）不存在尿道括约肌严重损伤情况。

1.3 纳入标准1）行TUPKP治疗的良性前列腺增生患者；2）术后尿管拔除后出现暂时性尿失禁；3）患者及家属知情同意本研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准1）合并严重尿路感染、慢性膀胱炎者；2）尿道狭窄、神经源性膀胱炎者；3）术前已确诊为前列腺增生伴上皮内瘤变、前列腺癌者；4）患有心血管等内科疾病，病情严重，生命体征不平稳或难以耐受手术者。

1.5 治疗方法

1.5.1 研究组行铥激光前列腺剜除术。1）术后常规抗感染（注射用头孢呋辛钠，广州白云山天心制药股份有限公司，国药准字H20000015，规格：1.5 g，静脉滴注，每日2次）治疗。2）行提肛运动，就像间断终止小便一样，每次收肛大概3 s，然后放松，持续做15 min，每天3次。3）针刺治疗，取穴：会阳、气海、阴陵泉，先消毒，取0.28 mm×40 mm毫针针刺。会阳穴直刺25～35 mm，局部酸胀，有麻电感向会阴部放散；气海穴直刺10～20 mm左右，行针使患者自觉小腹部有沉重下压感或气感下行至会阴处；阴陵泉针尖向下斜刺25～35 mm，捻转行针使酸胀感向下传。每天3次，每次留针30 min。4）采用加拿大Laborie公司的Urostym生物反馈治疗仪（频率10～80 Hz，电击持续时间5～10 s，间歇时间5～20 s），将生物治疗仪探头置于患者腹部直肠处，启动生物反馈治疗，根据患者的实时状况进行收缩盆底肌训练，并配合间歇性电极刺激，每次30 min，每天1次。上述治疗持续7天。

1.5.2 对照组行铥激光前列腺剜除术。1）术后常规抗感染（注射用头孢呋辛钠方法同研究组），治疗。2）提肛运动及生物反馈治疗方法同研究组。

1.6 观察指标

1.6.1 临床症状评分标准参照美国泌尿协会症状评分量表［5-6］，0分：排尿无急迫感、有尿意时能够忍到卫生间排尿，无夜尿或夜尿间隔4 h，24 h内未见漏尿及用力等诱因不引发排尿；1分：排尿无明显急迫感、有尿意时能够忍到卫生间排尿，夜尿间隔3 h，夜尿每日1次，24 h内漏尿2次，偶见用力等诱因引发排尿；2分：排尿时有时自觉急迫感、有尿意时不能够忍到卫生间排尿，夜尿间隔2 h，每日夜尿2次，24 h内漏尿3次，常见用力等诱因引发排尿；3分：排尿时自觉急迫感、有尿意时不能够忍到卫生间排尿，夜尿间隔1 h，每日夜尿3次，24 h内漏尿4次，用力等诱因可引发排尿。

1.6.2 临床疗效［7-8］临床控制：无暂时性尿失禁出现，排尿可控制；显效：偶尔出现暂时性尿失禁、排尿可控制；好转：暂时性尿失禁等症状较治疗前略有改善；无效：病情无变化或加重。

总有效率（%）=（临床控制+显效+好转）例数/总例数×100%

1.6.3 尿动力学采用Dantec Menuet型尿动力仪检查两组患者尿动力，包括最大尿流率时的逼尿肌压力（PdetQmax）、逼尿肌漏尿点压（DLPP）及膀胱顺应性（BC）。

1.7 统计学方法应用SPSS19.0统计软件分析数据。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状评分治疗后两组患者临床症状评分低于治疗前（P＜0.05），研究组低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后临床症状评分

2.2 临床疗效总有效率研究组为90.3%，高于对照组的78.2%（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较［n（%）］

2.3 尿动力学指标治疗后两组患者PdetQmax、DLPP水平低于治疗前，BC水平高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组治疗后PdetQmax、DLPP水平低于对照组，BC水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后尿动力学指标比较

2.4 术后不良反应两组患者均未发生暂时性尿失禁加重等不良反应。

3 讨论

BPH的发病率随患者年龄增长而升高，2019年的研究结果提示，年龄与BPH的发病率呈正相关［9］。目前，治疗前列腺增生的首选方案是手术治疗，其在临床取得了良好疗效［10］，但术后常并发暂时性尿失禁等症状给老年患者带来了新问题，增加了护理困难。暂时性尿失禁的发病机制可能与肾上腺能神经和胆碱能神经活性增强，膀胱逼尿肌神经末梢失控有关，逼尿肌不稳定与逼尿肌反射性亢进为其病理生理基础，临床常见的病因为局部炎性水肿、术后持续的尿管牵引、增生腺体长期压迫、尿道括约肌的轻微损伤等。排尿功能主要取决于尿道周围盆底肌和膀胱逼尿肌，传统盆底肌训练能改善术后并发暂时性尿失禁患者的部分肌肉功能，但不能作用于支配肌肉的神经，针刺治疗能够弥补这一缺陷。目前，国内部分专家尝试采用这一方案进行治疗［11-12］，并指出联合治疗可能优于传统治疗。

针刺疗法主要通过刺激患者相应穴位固摄膀胱、调理冲任，旨在调理肾和膀胱经气，促使下焦膀胱气化功尽快恢复正常，协同盆底肌肉训练，可增强尿道括约肌张力，减少尿液自主外溢，恢复患者控尿能力［13-14］。

针刺相关穴位激活了低级排尿中枢，同时使冲动上行传导至高级排尿中枢，高级排尿中枢接受识别神经冲动信号后抑制膀胱和尿道神经冲动传入，减少神经递质释放，进而恢复膀胱稳定性、顺应性，并使术后暂时性尿失禁症状得到改善或好转。针刺联合盆底肌训练应用于预防和治疗女性产后暂时性尿失禁的确切疗效已被多个研究证实［15-17］。

本研究结果显示，研究组患者总有效率高于对照组（P＜0.05），提示联合针刺治疗的临床疗效更好，原因在于前列腺增生行手术治疗后并发暂时性尿失禁一方面与术前逼尿肌稳定性差、术后炎症刺激创面以及逼尿肌协调能力被减弱等因素关系密切；另一方面，在行手术切除前列腺过程中可能会损伤膀胱括约肌，导致膀胱括约肌功能不全。联合针刺除了与盆底肌肉锻炼作用相辅相成，提高盆底肌肉功能外，还能通过针刺时电刺激频率的改变，可能唤醒损伤盆底神经肌肉的微环路，增加肌肉弹性，帮助恢复肌力，最终尽快恢复控尿能力。

本研究结果显示，两组患者治疗后临床症状评分低于治疗前（P＜0.05），研究组低于对照组（P＜0.05），提示传统盆底肌训练或联合针刺都能改善患者尿失禁症状，促进控尿能力的恢复，而针刺联合传统盆底肌训练对尿失禁症状的改善优于单用传统盆底肌训练。针刺及电刺激可能唤醒患者损伤盆底神经肌肉的微环路，在生物反馈调节过程中改善盆底肌肉肌力、弹性，从而改善症状。

尿动力学主要依据流体力学和电生理学的基本原理和方法检测尿路各部压力、流率及生物电活动，从而了解尿路排送尿液的功能和机制以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化［18-21］。本研究结果显示，治疗后两组患者PdetQmax、DLPP水平低于治疗前，BC水平高于治疗前（P＜0.05），提示传统盆底肌训练或联合针刺都能改善患者尿动力学指标，改善尿失禁病理变化。此外，研究组治疗后PdetQmax、DLPP水平低于对照组，BC水平高于对照组（P＜0.05），提示针刺联合盆底肌训练对尿动力学指标的改善优于单用盆底肌训练。

综上所述，使用针刺联合盆底肌训练治疗前列腺增生术后暂时性尿失禁疗效优于单用盆底肌训练，值得进一步通过随机对照试验和临床实践加以验证和推广。