血栓弹力图与危重新生儿病情严重程度的关系及对凝血功能异常的预测效能研究

连喜院，郭会萍，何康康，杨梅

危重新生儿是指处于病危的新生儿，及时、有效地对患儿病情进行评估，无疑为临床治疗提供重要指导。在临床上，危重新生儿往往因窒息、发育异常、感染等疾病而出现凝血功能异常，患儿凝血与纤溶系统的失衡状况与病情严重程度密切相关[1-2]。既往临床主要以常规凝血功能检查结果，作为评价危重新生儿病情，指导输血浆治疗的依据[3]。由于危重新生儿患儿的常规凝血功能指标参考范围受胎龄影响，且波动幅度较大，难以十分准确地反映患儿实际的凝血功能。近年来，临床学者更青睐于采取血栓弹力图动态评估危重患者的凝血功能，该方法能检测凝血全过程，并立即反映血小板功能、凝血酶产生及纤维蛋白原溶解等情况，更敏感地反映机体的凝血功能[4]。对比常规凝血功能检测，血栓弹力图具有检测时间短和实现床旁监测的优点。鉴于血栓弹力图在危重新生儿诊治领域的应用较少，血栓弹力图指标与患儿病情严重程度的关系如何，有待明确，能否用于预测凝血功能异常，仍存在争议。对此，本研究目的在于探讨血栓弹力图与危重新生儿病情严重程度的关系及对凝血功能异常的预测效能，期望为危重新生儿的诊治提供高级别证据支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院自2021年6月至2022年12月收治的危重新生儿160例作为研究对象。根据新生儿危重病例评分(neonatal critical case score，NCIS)进行分组，其中危重组88例(NCIS评分70～90分)和极危重组74例(NCIS评分<70分)。危重组中男48例，女40例；出生日龄10～28 d，平均(14.58±2.34)d；出生胎龄31～41周，平均(35.72±3.16)周；体质量2.2～4.3 kg，平均(2.97±0.68)kg。极危重组中男39例，女35例；出生日龄11～29 d，平均(14.62±1.98)d；出生胎龄30～41周，平均(36.01±2.89)周；体质量2.1～4.2 kg，平均(2.95±0.71)kg。两组患儿性别、年龄、胎龄、体质量方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《新生儿危重病例评分法》中关于危重症病例的诊断标准[5]。

1.3 纳入标准 (1)符合危重症病例的诊断标准；(2)入组前未接受可能影响凝血功能的治疗[6]；(3)新生儿母亲无血液或免疫系统疾病；(4)经医院伦理委员会批准，患儿监护人知悉研究内容，签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)患儿胎龄<28周者；(2)合并先天性凝血功能紊乱者；(3)新生儿母亲分娩时使用影响凝血功能的药物者；(4)外院转入者。

1.5 检查方法 所有患儿在入组24 h内进行血栓弹力图检查，具体如下：抽取静脉血2 mL，放置在抗凝管中，添加0.5 mL枸橼酸钠，充分混匀后，室温静置15 min，将高岭土试剂进行复温处理，直至恢复至室温取，将1 mL血样注入高岭土试剂中，摇匀后添加20 μL氧化钙，完成血样处理。吸取上述340 μL血样放置在反应杯内，使用宝锐BVCA-Ⅷ血栓弹力图仪及其配套试剂，严格按照仪器及试剂盒说明书要求，采集血栓弹力图，检测反应时间(R时间)、凝血时间(K时间)、α角、血栓最大弹力度(maximum thrombolysis force，MA)、预测纤活指数(estimated percentage of lysis,EPL)、凝血幅度下降速率(lysis after 30 min，LY30)。

1.6 观察指标 比较两组血栓弹力图参数(R时间、K时间、α角、MA、EP、LY30)，使用Pearson相关性分析血栓弹力图参数与NCIS评分的关系，分析凝血功能异常情况，以活化部分凝血活酶时间>正常参考值10 s以上、凝血酶原时间>正常参考值3 s以上或纤维蛋白原<1.17 g/L作为判断凝血功能异常的依据[7]；使用多因素Logistic回归分析危重新生儿发生凝血功能异常的独立预测因素，通过受试者工作特征曲线(receiver oprating characteristic curve，ROC)下面积(the area under the ROC curve，AUC)评价血栓弹力图参数对凝血功能异常的预测效能。

2 结果

2.1 两组血栓弹力图参数比较 极危重组R时间、K时间均短于危重组，α角、MA、EPL、LY30均大于危重组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 血栓弹力图参数与NCIS评分的相关性分析 经Pearson相关性分析，危重新生儿NCIS评分与R时间、K时间呈正相关(r=0.342，0.415，P<0.05)，与α角、MA、EPL、LY30呈负相关(r=-0.501，-0.387，-0.456，-0.525，P<0.05)。

2.3 凝血功能异常组与凝血功能正常组血栓弹力图参数比较 在160例危重新生儿中，发生凝血功能异常84例，占52.50%；其中凝血功能异常组R时间、K时间均短于凝血功能正常组，α角、MA、EPL、LY30均大于凝血功能正常组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组血栓弹力图参数比较

表2 凝血功能异常组与凝血功能正常组血栓弹力图参数比较

2.4 多因素Logistic回归分析 以是否发生凝血功能异常为因变量，血栓弹力图参数为自变量，经多因素Logistic回归分析，R时间、LY30均是危重新生儿发生凝血功能异常的独立预测因素(P<0.05)，见表3。

表3 多因素Logistic回归分析

2.5 R时间联合LY30预测凝血功能异常的ROC曲线分析 经ROC曲线分析，R时间联合LY30预测危重新生儿发生凝血功能异常的AUC为0.912，明显大于单一指标R时间的0.658和LY30的0.634，经DeLong检验，差异均有统计学意义(Z=2.587，3.013，P=0.000)；ROC曲线见图1。

3 讨论

危重症新生儿常因缺氧、呼吸道感染、脓毒血症等疾病而导致凝血功能异常，进而加剧病情，若能准确地检测其凝血功能，有助于为评估患儿病情严重程度提供重要依据[8]。由于常规凝血功能检测并不能十分有效地反映危重症新生儿的凝血全貌，与其仅能检测外周循环中凝血因子活性有关。近年来，血栓弹力图检测逐渐在新生儿科领域得到应用，该方法通过检测血栓黏弹力的波动趋势并以图形形式精确地显示凝血反应进度、血栓形成时间和凝血因子的综合作用，根据凝血动态过程，综合评价凝血功能[9]。van Manen等[10]研究认为，危重症新生儿的凝血功能影响因素较多，采用血栓弹力图可动态全面地展示患儿的凝血功能，更好地反映凝血过程中纤维蛋白溶解引起的动力学变化。然而有关血栓弹力图用于评估危重症新生儿病情严重程度的研究报道鲜有报道。从本研究表1结果可知，极危重组R时间、K时间均短于危重组，α角、MA、EPL、LY30均大于危重组，提示血栓弹力图与危重新生儿病情严重程度的关系密切。出现上述结果的原因，考虑在于危重症新生儿外周循环的凝血因子被激活，导致血凝块形成速度增大，血块纤维溶解过程减弱，使机体偏向高凝状态，表现为血栓弹力图异常。

图1 R时间联合LY30预测凝血功能异常的ROC曲线

对于危重症新生儿，在感染、缺氧等病理状态下，随着病情加重，激活大量凝血因子，启动凝血机制，表现为血液高凝状态加重，进而引起血栓弹力图参数变化[11]。Namachivayam等[12]研究显示，危重症新生儿是易栓症的高发人群，形成血栓风险较大。German等[13]研究也发现，危重症新生儿的凝血功能与其脓毒症严重程度的关系密切。由此推测，血栓弹力图参数能在一定程度上评估危重症新生儿的病情严重程度。血栓弹力图能够完整地记录凝血全过程，包括凝血启动、各凝血因子聚集和纤溶等过程。在血栓弹力图中，R时间和K时间主要反映凝血因子质量，提示在凝血过程中凝血因子的综合作用；α角主要反映纤维蛋白形成进度，MA主要反映血凝块绝对强度，EPL和LY30反映纤溶亢进状态[14-15]。本研究使用Pearson相关性分析，结果显示危重新生儿NCIS评分与R时间、K时间呈正相关(P<0.05)，与α角、MA、EPL、LY30呈负相关(P<0.05)；提示血栓弹力图参数能反映危重症新生儿的病情严重程度。在临床实践中，血栓弹力图检测是以全血作为检测对象，能反映凝血开始、血栓形成及血栓溶解等过程，有效评估各种凝血因子的功能和数量，进而及时、准确、敏感地判断病情对患儿凝血功能的影响，为评估其病情严重程度提供依据。

凝血功能异常是影响危重新生儿预后的重要危险因素，而常规凝血功能指标难以准确预测凝血功能异常[16]。鉴于血栓弹力图能有效反映各种凝血因子活性、凝血与纤溶平衡，更便捷地显示患儿凝血功能的变化，有望在预测危重新生儿发生凝血功能异常上取得进展[17]。本研究使用多因素Logistic回归分析，结果显示：R时间、LY30均是危重新生儿发生凝血功能异常的独立预测因素(P<0.05)；提示R时间、LY30在预测危重新生儿发生凝血功能异常上具有一定作用。与此同时，本研究使用ROC曲线分析，R时间联合LY30预测危重新生儿发生凝血功能异常的效能较好，提示若患儿的R时间较短且LY30较大时，应警惕凝血功能异常，有必要强化抗凝和抗血小板治疗，避免因血液高凝状态持续恶化，继发消耗性低凝，而导致弥散性血管内凝血发生。出现上述结果的原因，很可能与危重新生儿存在凝血途径启动有关，检测血栓弹力图中R时间、LY30，有助于判断机体是否存在凝血与纤溶失衡，进而对评估机体凝血功能具有较佳的意义[18-19]。Guk等[20]研究显示，危重新生儿体内易存在高凝状态，血栓弹力图参数变化显著，诊断凝血功能异常的效能较好，亦与本研究结果相符。值得注意的是，血栓弹力图只能检测30 min内凝血功能的变化状况，若危重新生儿的体温较低时，血栓弹力图反映患儿凝血功能状态的准确性较低。

综上所述，血栓弹力图与危重新生儿病情严重程度的关系密切，R时间联合LY30预测凝血功能异常的效能较好，值得临床予以重视应用。由于本研究为单中心研究，样本量不多，未分析血栓弹力图与危重新生儿远期预后的影响，导致研究结果不可避免地存在一定偏倚，有待日后扩大研究规模，延长随访时间，深入分析血栓弹力图在危重新生儿发生、发展中的变化趋势及其与患儿远期预后的关系。