1例胰腺癌合并新型冠状病毒肺炎的救治体会*

贾红梅，柴丽萍，孔德华，于晓辉，康生朝△

1联勤保障部队第九四〇医院，甘肃 兰州 730050；2武汉火神山医院

由新型冠状病毒(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2)感染造成的新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19），因其传播速度快，对广大人民群众的生命造成了严重威胁［1］。少数感染SARS-CoV-2的消化道恶性肿瘤患者除了对症治疗外，策略性综合救治方案可对患者的康复发挥重要作用。现报道1例胰腺癌合并COVID-19的救治体会。

1 临床资料

1.1 病史某患者，男，48岁，武汉居民，主诉“上腹部间断性钝痛4月余，外院检查提示癌胚抗原（CEA）27.92 ng/mL，未行其他特殊检查及治疗，1月前无明显诱因出现干咳，无发热，自行口服“蜜炼川贝枇杷膏”，咳嗽未见缓解，腹痛逐渐加重，并出现皮肤黄染、纳差、疲乏等症状。2020年2月13日在武汉某综合医院门诊就诊，胸部和腹部CT平扫提示：左肺下叶少许感染，双肺多发结节，双上肺纤维增值灶，双肺间质性改变，心包局限少量积液，双侧胸腔少量积液，双肺膨胀不全，肺内多发低密度灶。腹膜后多发软组织结节及肿块，与胰腺分界不清，考虑：1）肿瘤病变可能；2）胆囊结石；3）胆囊炎；4）盆腔少量积液。SARS-CoV-2核酸检测阳性，胸部CT特征符合COVID-19诊断，于2020年2月26日转入武汉火神山医院感染六科一病区救治。

1.2 查体体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸24次/分，血压135/80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），指脉氧92%。体质消瘦，精神极差，进食较少，神志清，睡眠差，自觉气短、干咳，全身皮肤完整，无破损，皮肤及巩膜重度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，腹膨隆，移动性浊音（+），全腹有明显压痛，以上腹部为主，无反跳痛，双下肢呈凹陷性浮肿。

2 救治

2.1 治疗给予鼻导管持续低流量吸氧2～3 L/min，间断面罩吸氧4～5 L/min，交替配合氧疗。口服阿比多尔和磷酸奥司他韦联合抗病毒，口服甘草酸二铵肠溶胶囊保护肝脏功能、强力枇杷露止咳；静脉滴注莫西沙星抗感染及葡萄糖氯化钠、维生素C等营养支持；肌肉注射杜冷丁止痛。

2.2 病情观察及处理1）该患者入院时病情危重，故仔细观察患者呼吸频率、次数及口唇颜色、神志等来判断有无呼吸困难情况，及时检测动脉血气，根据血气分析和指脉氧数值调整吸氧浓度及方式。观察患者尿量并准确记录，根据尿量合理安排输液量及输液顺序，如输出量与输入量差异较大，及时汇报值班医生给予对症处理。2）该患者由于肝功能差，自觉腹胀、食欲差，存在严重消化不良症状，故护士每天仔细观察患者有无恶心、呕吐、腹泻，嘱患者如发生呕吐将头偏向一侧，防止误吸，责任护士及值班护士及时清理患者呕吐物，减少患者不良视觉刺激，并清洁口腔。如出现呕吐和腹泻，第一时间观察呕吐物和腹泻物颜色、性状和量，及时向主管医师汇报并处理，床旁备好负压吸引装置。3）该患者入院后持续腹痛，且进行性加重，每班护士认真观察患者腹痛部位、性质、持续时间及伴随症状，及时应用疼痛数字评价量表进行评分，分值1～3分协助患者屈膝侧卧位以减轻疼痛；4～6分及时安慰患者，以聊天、看书、听音乐、看电视等方式转移注意力并配合屈膝侧卧位减轻疼痛；分值7～10分给予药物止痛，观察药物止痛效果［2］并记录于护理记录单，根据疼痛评分及时进行疼痛评估。

2.3 感控处理病房及走廊每日2次含氯消毒液1000 mg/L空气喷雾消毒；每日2次紫外线灯照射消毒，每次40 min，空气净化消毒机24 h持续净化空气；病区内桌椅、治疗车及地板每日2次含氯消毒液1000 mg/L网格式擦拭；每班清理病室及走廊垃圾，医疗垃圾与厨余垃圾分别放入双层黄色医疗垃圾袋1/2满，封闭袋口，用一次性结扎带打鹅颈结绑扎，标注科室、垃圾种类、日期及时间，用含氯消毒液1000 mg/L喷洒消毒打包好的垃圾外包装，投放到指定垃圾桶；做各项治疗前后均进行手消毒，进出病房及时关闭房门保证室内有效负压＞5 pa。

2.4 体位护理该患者由于胰腺癌并多脏器转移、营养不良、全身微循环障碍，出现了胸腔、腹腔及心包积液，双下肢浮肿，故患者采取半卧位，床头抬高30～40°，患者伴有咳嗽，故协助患者翻身叩背每2 h 1次，每次10～15 min，利于痰液咳出。腹痛时协助患者屈膝侧卧位，间断性抬高双下肢以减轻水肿。

2.5 饮食指导该患者食欲差，大便少，故给予清淡易消化普食，避免辛辣刺激饮食，配餐时选择患者喜爱的食物，并选择适宜的蔬菜、水果，促进各种营养均衡吸收［3］。备好餐桌方便患者用餐，饭前免洗手酒精消毒液清洗患者双手，提供良好的就餐环境。记录进食量，观察有无进食后消化不良情况。

2.6 皮肤护理该患者皮肤及巩膜重度黄染，伴局部皮肤瘙痒，护士关注患者血清胆红素指标，及时剪短患者指甲，以免瘙痒时抓挠皮肤导致破损，皮肤瘙痒时协助患者用温水擦拭，避免用肥皂、沐浴液等加重皮肤瘙痒的物品，协助患者更换纯棉病员服［4］。含氯消毒湿巾床单元整理，每日2次，保证床单元清洁，平整无碎屑。

2.7 用药指导告知患者药物名称、主要作用、不良反应及注意事项。配发药物前彻底消毒双手，严格按医嘱每顿小包装分装药品，按时按顿发放，指导患者饭后温开水服药，最后服用止咳糖浆，服后半小时忌大量喝水，以免影响药效，服药过程中注意观察患者有无不良反应。

2.8 心理护理该患者入院后情绪不稳定，虽然暂时未告知患者胰腺癌病情，但患者得知患COVID-19后产生恐惧感和濒死感。护士主动与患者交流，仔细观察患者言行举止，当患者不便言语时护士通过肢体抚触来调动患者的主观思维，维持平和心态［5］，放松患者情绪，消除恐惧感，建立良好的护患关系。同时找出存在和潜在的心理问题，针对不同层次的心理问题给予相对应的心理干预措施［6］。耐心倾听患者主诉，理解患者不良情绪，向患者讲解COVID-19的临床表现、诊断、治疗方案、护理方法及防护措施，引导患者正确认识疾病，减轻其思想负担，并与患者分享COVID-19治愈出院的成功病例，增加患者战胜疾病的信心［7］。让患者感受到关爱，从而改善患者情感状况，实现情感护理的最优化［8-9］。

2.9 健康指导住院期间为患者讲解COVID-19的临床表现、传播途径、易感人群、预防及治疗等相关知识，教会患者正确洗手和戴口罩，指导患者适当锻炼，保持积极、乐观的心态。出院后定点隔离，隔离期间测量体温，如有疑问和不适及时微信或电话咨询医护人员，同时规律作息，加强营养，充分休息，适当锻炼，做好自我防护。

3 结果

该患者经过抗病毒、保肝、抗感染、支持、吸氧及全面精细的护理，5天后咳嗽消失，胸部CT提示COVID-19达到临床治愈标准，但腹胀加重，黄疸加深。患者情绪稳定，进食较前增加，小便正常，大便少，全身皮肤无溃烂，无褥疮，双下肢浮肿较前减轻。由于武汉火神山医院是COVID-19专科医院，胰腺癌及其所致胆道梗阻无法得到有效治疗，故患者出院隔离期满后转入武汉肿瘤专科医院就诊。

4 讨论

SARS-CoV-2具有人群易感性、传播迅速等特点，导致患者在生理及心理上存在双重考验。同时，一部分患者在确诊COVID-19的同时已患某些疾病，如肿瘤也随之确诊，加重了病情发展［10］，对于这部分患者，优质和高效的护理对疾病的治疗和预后至关重要。

本文报道的是1例胰腺癌合并COVID-19病例，在确诊COVID-19的同时，发现胰腺癌已出现众多并发症，病情危重。而COVID-19重症患者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍，甚至死亡［11］。因此患者入院后，我们密切监测患者生命体征、尿量等变化，加强呼吸道、皮肤、体位护理，避免病情加重及继发感染。同时关注血常规、凝血、血气分析等检验结果，观察病情变化。给予药物治疗后患者干咳症状逐渐缓解，但仍腹痛，故仔细询问患者主诉和全面查体，密切关注消化道症状变化情况。此外，营养是治疗的基础，COVID-19患者存在全身炎症反应，机体处于高代谢状态［12］，同时肿瘤又是消耗性疾病，因此，对该患者营养状况的评估及改善至关重要［13］。有研究对COVID-19患者的言行特点分析表明，患者主要有对病情进展、治疗效果、重复感染等的担心、焦虑和恐惧［14］。调查发现COVID-19疫情流行期间肿瘤患者焦虑明显，甚至出现抑郁［15-16］，对抑郁症患者家属进行心理干预有利于改善患者负性情绪，缓解患者病情［17］。该患者确诊后存在明显恐惧心理，因此，医护人员暂时未告知患者胰腺癌晚期病情，在出现严重心理问题前及时评估患者心理状况，对患者进行关于COVID-19相关知识的教育学习，与患者讨论诊疗、护理方案［18］，得到患者的理解和认可，建立了良好的护患关系，提高了患者积极配合治疗与护理的依从性。救护环节紧密连续，配合抗病毒、保肝、抗感染、吸氧等个体化治疗，患者生命体征正常、营养状态改善，情绪稳定、心理恐惧消失，未出现褥疮等继发性病变，5天后行胸部CT检查符合COVID-19治愈标准［19］，待患者出院隔离观察期满后转入武汉肿瘤专科医院就诊。

该患者尽管属胰腺癌晚期，但经过积极对症治疗及优质的综合护理，COVID-19在短期内治愈，其中高效、综合、优质的整体救护工作发挥了重要作用。因此，对于肿瘤合并COVID-19的特殊患者除制定个体化治疗方案外，策略性整体救护方案、科学的计划救护路径、完善的综合护理措施及积极主动的心理护理是影响患者疗效及预后的重要因素，值得在临床护理工作中推广应用［20］。