髂筋膜神经阻滞对TKA 患者术后疼痛及膝关节功能恢复的影响

黄玉莹

全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是用于治疗膝关节病变患者的常用方法,但是很多患者在术后会感受到剧烈的疼痛感,影响患者的手术效果。因此,需要对患者实施良好的镇痛措施。临床镇痛多以静脉自控镇痛方式为主,但是镇痛效果并不显著。有研究表明,髂筋膜神经阻滞可以将股神经阻滞时间延长,发挥有效的阻滞效果,并且能够减少对患者的神经及血管损伤［1-3］。因此,本次研究以本院接受TKA治疗的86 例患者为例,分析髂筋膜神经阻滞的应用价值,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年1～12 月本院接受TKA治疗的86 例患者作为研究对象,根据随机数字表法分为对照组与观察组,每组43 例。对照组男25 例,女18 例；年 龄45～69 岁,平均年 龄(57.0±4.0) 岁。观察组男24 例,女19 例；年龄46～68 岁,平均年龄(57.0±3.7)岁。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：①患者均经过临床检查,确认符合TKA 手术指征；②患者及家属均在知情条件下签署同意书,表示自愿参与研究；③患者临床资料均具备完整性与真实性；④患者对麻醉药物无过敏史。排除标准：①患者存在认知、沟通障碍,包括精神疾病；②患者临床资料有所缺失；③患者存在内分泌、血液等疾病；④患者存在其他感染性疾病；⑤患者配合度较低、依从性较差。

1.2 方法 两组患者均通过TKA 手术治疗,在术前8 h 保持禁水禁食,在为患者实施全身麻醉后,建立静脉通路,并给予患者吸氧,保持氧流量为1 L/min。

对照组：术前不对患者进行任何特殊处理,术后使用VAS 对患者疼痛情况进行评估,如果评分＞5 分,则对患者使用50 mg 曲马多(北京萌蒂制药有限公司,国药准字H19980214,规格：100 mg)进行镇痛处理。观察组：全身麻醉前对患者进行髂筋膜神经阻滞处理。术前1 h,让患者做好麻醉前准备后,保持平卧位,充分将受伤的膝关节保持向外舒展状态,常规铺巾与消毒。在超声引导的作用下,对患者的腹股沟韧带下部2 cm 的位置进行准确定位,并保持探头处于水平放置,让大腿的长轴与纵轴维持成垂直的状态。等到患者的髂筋膜横断面可以清晰显示后,将麻醉药物注入患者体内,选择患者的皮肤外侧进针,角度与皮肤的内侧呈30～45°,穿刺深度控制在髂筋膜间隙为止。穿刺后,采用穿刺针对穿刺部位进行回抽,在没有出血的情况下,再次将0.25%的盐酸罗哌卡因(山西普德药业有限公司,国药准字H20193218,规格：10 ml∶75 mg)有效注入患者的髂筋膜间隙,保持剂量为40 ml,然后再通过超声对麻醉药物的扩散情况进行观察。术后处理同对照组。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组手术前后不同状态(静止及活动)下的VAS 评分、KSS 评分、心理状态评分、膝关节活动度及不良反应发生情况。

1.3.1 VAS 评分 通过VAS 评估患者手术前后不同状态(静止及活动)下的疼痛情况,分值区间为0～10 分,0 分表示无疼痛,1～3 分为轻度疼痛,4～6 分为中度疼痛,7～10 分表示剧烈疼痛,得分越高,表示患者疼痛情况越严重。

1.3.2 心理状态评分 根据SAS 与SDS 对患者手术前后的焦虑及抑郁情况进行评估。总分为100 分,SAS评分标准：50～59 分判定为轻度焦虑,60～69 分判定为中度焦虑,＞69 分则表示重度焦虑。SDS 评分标准：轻度抑郁：53～62 分,中度抑郁：63～72 分,重度抑郁：＞72 分。得分越高,说明患者焦虑或抑郁情况越严重。

1.3.3 KSS 评分 根据KSS 对患者膝关节功能进行评估,包括膝关节功能评分与和整体功能评分两部分,每个部分总分均为100 分。膝关节功能评分主要从疼痛(总分为50 分)、活动度(总分为25 分)、稳定性(总分为25 分)以及减分项(总分为-50 分)进行评估。整体功能评分主要从行走能力(总分为50 分)、上下口(总分为50 分)以及减分项(总分为-20 分)进行评估。得分越高,说明患者的膝关节功能越好。

1.3.4 不良反应发生情况 主要包括下肢麻木、恶心呕吐以及尿潴留,根据患者的实际情况进行统计与记录。

1.3.5 膝关节活动度 手术前后让患者保持仰卧位,使用量角器测量患者的膝关节活动度,将患者的股中部方向作为固定臂,将腓骨方向作为活动臂。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后不同状态下的VAS 评分比较 术前及术后1 周,两组静止与活动状态下的VAS 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；术后12 h、1 d 以及2 d,观察组静止与活动状态下的VAS 评分均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组手术前后不同状态下的VAS 评分比较(,分)

表1 两组手术前后不同状态下的VAS 评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组手术前后心理状态评分比较 术前,两组SAS 与SDS 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；术后,观察组SAS 与SDS 评分均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组手术前后心理状态评分比较(,分)

表2 两组手术前后心理状态评分比较(,分)

注：与对照组术后比较,aP＜0.05

2.3 两组手术前后KSS 评分比较 术前及术后1 周,两组膝关节功能评分、整体功能评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；术后1、3 个月,观察组膝关节功能评分、整体功能评分均高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组手术前后KSS 评分比较(,分)

表3 两组手术前后KSS 评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.4 两组不良反应发生情况比较 观察组不良反应发生率4.65%低于对照组的9.30%,但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较［n(%)］

2.5 两组手术前后膝关节活动度比较 术前,两组膝关节活动度比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；术后1周、1个月及3个月,观察组膝关节活动度大于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组手术前后膝关节活动度比较(,°)

表5 两组手术前后膝关节活动度比较(,°)

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

TKA 一般针对膝关节病变患者进行治疗,通常患者术后容易出现不同程度的关节囊、滑膜等组织损伤情况,让患者体内大量的炎性因子不断释放,激活患者的损伤神经系统,让患者出现疼痛感。很多患者在手术后,由于受到疼痛感的制约,无法配合医护人员有效地开展康复锻炼,不利于患者的膝关节功能恢复,同时也会对患者的手术治疗效果产生影响［4-6］。因此,在患者术后进行有效的镇痛非常有必要,不仅对患者的膝关节恢复有积极作用,同时也可以让患者坚持康复训练,争取早日恢复健康。临床常用的镇痛方式包括静脉持续阻滞、硬膜外持续镇痛以及外周神经阻滞等。一般硬膜外阻滞有良好的镇痛效果,但是容易让患者出现多种不良反应,静脉持续阻滞在患者活动时镇痛效果一般,同时也会让患者发生多种并发症。因此,在临床研究中认为,通过髂筋膜间隙阻滞能够发挥出比较显著的镇痛效果,并且能够有效控制不良反应与并发症［7-10］。

本次研究结果显示,术后12 h、1 d 以及2 d,观察组静止与活动状态下的VAS 评分均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明通过髂筋膜间隙阻滞可以发挥出良好的镇痛效果,并且可以将镇痛时间延长。患者保持仰卧状态下进行阻滞,可以让患者的外侧皮神经以及间隙内的闭孔神经均得到良好的阻滞效果,并且在超声的引导下,可以有效提升阻滞成功率。通过髂筋膜间隙阻滞可以将阻滞时间有效延长,达到有效的镇痛效果［11,12］。通过减轻患者的术后疼痛感,使应激反应减少,让患者得到更加有效的康复效果。术后,观察组SAS 与SDS 评分均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明在髂间隙阻滞的作用下,患者的疼痛感得到显著改善,从而有效减轻患者的焦虑以及抑郁情绪。通常患者由于对手术相关内容的不了解,加上术后的疼痛感,容易产生不同程度的负性情绪,对手术效果产生影响［13,14］。因此,通过减轻患者的疼痛程度,可以使患者的心理状态得到良好调整,增强患者的康复信心,让患者保持更加积极乐观的态度进行康复,进而提升康复效果。术后1、3 个月,观察组膝关节功能评分、整体功能评分均高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明髂筋膜神经阻滞对患者的康复效果有积极作用。通过减轻患者的疼痛程度,可以让患者更加积极地参与到膝关节功能恢复锻炼中,从而得到更加良好的康复效果,对患者尽早恢复身体健康有积极意义。罗哌卡因属于长效酰胺类局部麻醉药物,在实际应用中,在术后半小时仍然可以充分发挥药物作用,因此,让镇痛的效果也更加显著［15,16］。有研究认为,通过单次向患者的髂筋膜间隙中注入药物,更容易使药物在患者的髂肌附近扩散,并从髂筋膜内侧向外扩散,从而提升神经阻滞效果［17-19］。本次研究与其一致,通过研究可以发现,很多在实际应用中外侧皮神经阻滞效果不稳定的主要原因为,首次药物注射量不足以在患者的髂筋膜间隙中扩散,让患者无法发挥出有效的阻滞效果。通常髂筋膜间隙为髂筋膜与髂腰肌之间的间隙空间,由于其中包括股神经、闭孔神经以及股外侧皮神经等,因此,通过在此间隙中进行阻滞,可以将对骨神经的损伤风险降到最低,同时能够保证血管周围的股神经阻滞的安全性与有效性,因此其在患者的下肢手术麻醉以及术后镇痛中应用价值很高［13-15］。由于接受TKA 治疗的患者大部分为中老年人,因此,手术风险较高,同时术后出现不良反应以及并发症的风险也会加大,对术后镇痛药物的选择同样有很高的要求。目前常用的局部麻醉药物包括布比卡因以及罗哌卡因等,由于罗哌卡因对患者心脏产生的毒性较小,并且镇痛时效也较长,对术后使用抗凝剂也不会有影响,因此,在TKA 术后镇痛中更加合适。在本次研究中,两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。说明髂筋膜神经阻滞并不会增加患者不良反应,有很高的安全性,患者可以放心使用。术后1 周、1 个月及3 个月,观察组膝关节活动度大于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明通过减轻患者术后疼痛,可以有效增强患者的膝关节康复效果,促进患者尽早康复,早日回归到正常的生活与工作中。本次研究的不足在于研究样本量较少,并且研究时间尚短,因此研究内容不够全面。希望以后在相关课题的研究中,能够增加研究样本量,并延长研究时间,进一步深入研究,验证髂筋膜神经阻滞的应用效果。

综上所述,将髂筋膜神经阻滞应用于TKA 患者中,有助于减轻患者术后疼痛,让患者保持良好心态进行术后膝关节康复锻炼,提高膝关节活动度,提升患者康复效果,促进患者早日恢复健康,有很高临床应用价值,值得推广应用。