速碧林联合低分子右旋糖酐对胎儿宫内生长发育的影响

陈华

胎儿在母体中发育主要通过胎盘吸收母体的营养和水分。母体中含营养及氧的新鲜血液由脐静脉进入胎儿各器官,胎儿的代谢产物通过脐动脉输送到母体的静脉再排出体外,藉以生长发育。胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)是指孕37 周后,胎儿体重＜2500 g,或低于同孕龄平均体重的2 个标准差,或低于同孕龄正常体重的10%,是严重危害胎儿生存质量的一种产科疾病,也是造成围生儿死亡的重要原因［1,2］。目前考虑胎儿生长受限主要有3 个原因：一是胎盘脐带的原因,二是胎儿的原因,三是孕妇的原因［3］。国内外研究发现,胎儿生长受限与胎盘血流灌注减少有密切关系,S/D 值升高与胎儿生长受限的发生有明显的相关性,而改善脐血流、增加胎盘的血流灌注是治疗胎儿生长受限的关键［4,5］。本文旨在通过研究脐血流S/D值、胎儿BPD、胎儿体重、胎盘重量的变化,探讨速碧林联合低分子右旋糖酐对胎儿宫内生长发育的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1～6 月收入本院治疗的50 例胎儿生长受限孕妇,入院孕周28～34 周,年龄21～32 岁。纳入标准：单胎妊娠；孕妇均符合胎儿生长受限的诊断标准；孕妇均正规产检,无高血压、糖尿病等基础代谢性疾病,无产科合并症及并发症,体质量指数为18.5～24.9 kg/m2；孕妇产科B 超检查及唐氏筛查均无胎儿畸形及胎儿染色体畸形等导致内因性、均称性的因素。本研究已征得本院医学伦理委员会批准,所有孕妇及家属均签署知情同意书。随机将孕妇分为对照组及治疗组,每组25 例。

1.2 胎儿生长受限的诊断标准 ①孕早期根据末次月经、早孕反应出现时间、孕早期B 超核实孕周；②妊娠28 周后,连续2～3 次产检子宫高度小于正常的第10 百分位数；③B 超测定胎儿BPD、FL、HC/AC 值均低于同孕龄的2 个标准差；④S/D 值显著升高,S/D值≥3 即提示可能为胎儿生长受限。

1.3 方法 对照组采用常规治疗方法：常规吸氧、休息,左侧卧位,补充钙、锌等微量元素,每天静脉滴注能量合剂(10%葡萄糖500 ml+辅酶A 100 U+三磷酸腺苷40 mg+维生素C2g),复方氨基酸500 ml,连用10 d 为1 个疗程。治疗组在对照组基础上加用速碧林及低分子右旋酐糖治疗：速碧林4100 U/d,低分子右旋酐糖500 ml,1 次/d,连用10 d 为1 个疗程。

1.4 观察指标 ①比较两组治疗前后PI、RI、S/D值和BPD,均采用彩色多勒超声测量；②跟踪至新生儿出生,比较两组新生儿出生体重、胎盘重量、HC、AC、FL。

1.5 统计学方法 采用SPSS11.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后PI、RI、S/D值和BPD比较 治疗前,两组PI、RI、S/D 值和BPD 比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组PI、RI、S/D 值均较治疗前降低,BPD 均较治疗前增加,且治疗组PI、RI、S/D 值低于对照组,BPD 大于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后PI、RI、S/D 值和BPD 比较()

表1 两组治疗前后PI、RI、S/D 值和BPD 比较()

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

2.2 两组新生儿出生体重、胎盘重量、HC、AC、FL比较 治疗组新生儿出生体重、胎盘重量、HC、AC、FL 均大于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组新生儿出生体重、胎盘重量、HC、AC、FL 比较()

表2 两组新生儿出生体重、胎盘重量、HC、AC、FL 比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

胎儿生长受限是胎儿在宫内发育迟缓,包括身长、体重、头径比例都低于正常值［6-8］。胎儿生长受限也是妊娠期常见的并发症之一,其发病率为3%～10%,我国发病率为6.39%。胎儿生长受限围生儿死亡率是正常胎儿的4～6 倍,并能增加胎儿宫内窘迫、胎粪吸入综合征、红细胞增多症、高胆红素血症的发生率,新生儿易发生低体温、低血糖、低钙血症,不仅影响胎儿的生长发育,还能影响儿童的远期体能和智力发育［9,10］。另外,出生后的新生儿死亡率和发病率也会较正常新生儿高。不同类型的胎儿生长受限对胎儿的影响不同,如内因性均称型胎儿生长受限,会造成胎儿整体偏小,严重的还有可能会导致智力缺陷；外因性非均称型胎儿生长受限,如果未能及时治疗,会导致胎儿出现肝脏和神经系统等发育不健全；外因性均称型胎儿生长受限,其是以上两种类型的混合型,所以对胎儿造成的影响也会合并前面两种类型的影响［11,12］。

胎儿生长受限的发病原因较为复杂,主要为：胎盘功能差,母体的营养供应不足,脐带过长过细,发生了扭转脐带打结的情况,也有可能是胎儿的遗传因素［13,14］,其中胎盘血流灌注不足是最常见的原因。临床上对于胎儿生长受限的常规治疗如下：①体位选择：一般建议左侧卧位来改善胎盘的血液供应；②均衡膳食：加强饮食营养,保证鱼、肉、鸡蛋、碳水化合物、维生素及纤维素均衡的摄入；③药物治疗：给予维生素、脂肪乳、氨基酸等药物。有研究称,低分子肝素治疗胎儿生长受限具有良好的效果,对促进胎儿生长发育,降低新生儿不良结局的发生率,保证母婴的安全与健康有积极作用［15］。低分子肝素能改善子宫胎盘微循环,降低S/D 值,增加胎盘血流灌注量,促进营养物质的吸收,促进胎儿的生长发育。低分子肝素降低血流阻力,促进胎儿生长发育的机制是：①与抗凝血酶A 结合形成复合物,阻断凝血连锁反应；②抑制血小板聚集,并促使血管内释放内源性氨基酸糖醛和组织型纤溶酶原；③恢复受损内皮细胞表面的负电荷,起到保护血管内皮的作用；④灭活血管紧张素和血管活性物质,并抑制由此介导的血管收缩；⑤有胰岛素样生长因子的作用,促进胎儿的生长发育［16,17］。王俊虎等［15］研究报道,在使用低分子肝素治疗的同时联合低分子右旋糖酐治疗,可很好地调节胎儿脐动脉血流,促进胎儿生长发育,有利于改善新生儿结局。低分子右旋糖酐能扩容、改善血液粘稠度,疏通胎盘微循环,改善胎盘功能,两者联合应用,能有效增加脐带、胎盘血流,改善宫内环境,促进胎儿的生长发育。本研究中,治疗组选择速碧林联合低分子右旋糖酐治疗,结果显示,治疗后,两组PI、RI、S/D 值均较治疗前降低,BPD 均较治疗前增加,且治疗组PI、RI、S/D 值低于对照组,BPD 大于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组新生儿出生体重、胎盘重量、HC、AC、FL 均大于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。表明联合用药治疗效果更佳,对促进胎儿宫内生长,改善胎儿脐动脉血流,减少不良结局有积极作用。深入分析是因为低分子右旋糖酐主要功能是扩充血容量,能进一步提高血浆胶体渗透压,增加血容量；减低血小板粘附性,抑制人体红细胞聚集,降低血液粘稠度,从而降低周围循环阻力,改善微循环,用于胎儿生长受限有积极效果［18,19］。联合低分子肝素能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物和纤溶酶原活化物,使血管阻力下降,改善血液循环及胎盘微循环,为胎儿生长发育奠定基础。其中PI 和RI是B 超检测动脉血管的指标,可以反映动脉壁弹性的综合因素。PI 值反映了血管的活性和血管的硬度,PI值越大,提示血液相对比较少,血管外周阻力越大；RI值指被测血管的远端阻力指数,通常指血管,尤其是大动脉。RI 值高,提示血流阻力大,影响子宫血流的供给,影响胚胎正常发育；BPD 是指两顶骨之间垂直于丘脑水平做的一条连线,多用于评估胎儿发育情况。如果BPD 值偏小,应考虑胎儿发育不良；S/D 值是指通过测量脐动脉的血流来计算出来的一个比值,反映了脐动脉的血流情况。S/D 偏高,一定要首先查询正常的范围,其次,注意检测胎儿在宫内的心率以及胎动。本研究中还跟踪了新生儿发育情况。胎儿在子宫中发育,依靠胎盘从母体汲取营养,而双方保持相当的独立性,胎盘还产生多种维持妊娠的激素,是一个重要的内分泌器官。同时胎盘介于胎儿和母体之间,是一个维持胎儿生长发育的重要器官,还具有物质交换、防御以及免疫功能。胎盘多为圆形或椭圆形,其重量大约为450～650 g。而HC、AC、FL 都是判断婴儿生长发育的指标。另外,除了积极采用治疗措施外,还应加强孕妇及家属对这一问题的认识,促使其积极配合完善相关检查,达到早检早治的目的。一旦确诊为胎儿生长受限,应积极寻找病因,均衡膳食,补充营养,纠正不良生活习惯,治疗各种并发症,同时做好胎儿状况的评估与记录工作,以便选择更适宜的分娩方式,保障其健康与安全。整个治疗过程中要严密监测其生命体征,并记录。听胎心,观察是否有宫缩。观察产妇体重增长及胎儿BPD,注意胎心音的强弱及规则性。指导进食鱼、肉、牛奶等高蛋白饮食,进食蔬菜、水果等富含维生素食物,嘱其多进食富含铁质食物,如动物内脏、牛肉等,改善贫血。临床发现,很多孕妇对病情情况不了解,这不仅不利于治疗进展,还不利于母婴结局。对此还要增强孕妇对胎儿生长受限知识的认识水平,指导其进食的重要性及合理饮食,同时积极治疗妊娠合并症。除此之外,很多孕妇会产生担心胎儿安全的心理,对此还应为其解除不理解治疗方法而产生的紧张、焦虑心情。向孕妇及家属讲解本研究使用药物治疗的问题,使其积极配合,尤其是胎儿生长较缓慢时,更需要向孕妇做好疏导工作。期间指导孕妇保持良好心态,防治妊娠合并症及并发症。

综上所述,速碧林联合低分子右旋糖酐治疗胎儿宫内生长受限,能改善胎盘血流灌注,明显改善脐血流S/D 值,恢复正常胎盘功能,增加对母体营养物质的吸收以及对能量的摄入,更好地增加胎儿体重,促进胎儿发育。