基于移动医疗的直肠癌保肛术后病人肠道症状远程干预方案的构建

李 慧，胡少华，庞雪滢，尹丹乔，俞士卉，王 婷，何红叶，符 敏

1.安徽医科大学护理学院，安徽 230601；2.安徽医科大学第一附属医院

结直肠癌高居世界癌症发病率和死亡率第3 位和第2 位[1-2],直肠癌约占结直肠癌的70%，以中低位直肠癌（肿瘤远端距肛缘＜10 cm）最多见[3]。随着医疗技术进步及病人意愿、新辅助治疗的发展，保肛手术（sphincter preserving surgery，SPS)已成为中低位直肠癌切除的首选术式，保肛术的开展避免了人工肛门对病人造成的生理、心理、社会等方面不良影响[4-5],但70%～90%的病人术后会经历一系列肠道症状，包括排便频率异常、急迫、失禁和排便聚集等。有纵向研究发现，病人术后15 年仍存在肠道不良症状，对病人的生活质量造成严重影响[6]。目前，针对保肛术后长期存在的肠道症状，尚缺乏循证干预措施管理[7]，且居家期间，病人缺乏动态、全程专业指导，导致病人信息获取不及时充分，肠道症状管理依从性差[8]。近年来，移动医疗广泛应用于临床，为病人提供连续的信息支持和远程随访，督促病人坚持健康行为，有效提高病人依从性，改善临床结局[9]。信息-动机-行为技巧(information-motivation-behavioral,IMB)模型从信息、动机、行为技巧传递健康信息，挖掘并激发内在动机，提供客观行为技巧，从而引导病人采纳并维持健康行为[10]，动机干预多采用以病人为中心的动机性访谈，在交谈中挖掘并改变病人的矛盾心理，使病人的行为改变[11]。为了改善病人肠道症状，提高病人的依从性，本研究在循证基础上，以IMB 模型为理论指导，以前期构建的“e 护肠安”平台（软件著作权登记号：2021SR1770686）为载体，在文献研究的基础上构建直肠癌保肛术后病人肠道症状远程干预方案，采用德尔菲法完善干预方案内容，为直肠癌保肛病人肠道症状管理提供依据。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 研究小组成员共9 人。组长1人，由护理部主任担任；胃肠外科主任医师1 人、副主任护师2 人、主管护师2 人、研究生3 人。组长负责组织召开专家会议，联系函询专家，任务分配与协调；研究生负责文献检索分析、函询问卷编制、函询专家遴选、问卷发放与回收、函询结果分析与整理；胃肠外科专家负责指导干预方案制定与修订。

1.2 拟定干预方案初稿

1.2.1 文献研究 全面检索中外文数据库及指南发布相关网站，包括中国知网、万方、维普、中国生物医学文摘数据库、PubMed、EMbase、CINAHL 数据库、美国国立指南库（NGC）、国际指南协作网（GIN）、苏格兰校际指南网（SIGN）、新西兰指南协作组网站（NZGG）、澳大利亚循证卫生保健中心网站（JBI）、最佳临床实践（BMJ）网站以及Nursing Consult 网站等，检索时限为建库至2021 年10 月31 日。使用主题词结合自由词在数据库检索，使用自由词在指南网检索。回顾肠道症状相关指南、专家共识与其他文献，查找可靠性高的临床实践依据，并对文献中的干预措施进行汇总整理。最终纳入11 篇文献，包括4 篇随机对照试验[12-15]、2 篇专家共识[16-17]、5 篇类实验研究[18-22]。

1.2.2 研究小组会议 研究小组查阅文献初步拟定干预方案，方案以IMB 模型为理论指导，“e 护肠安”为搭载平台，结合临床经验及病人需求，围绕干预时机、干预主题、干预时长、干预内容，包括信息、动机、行为技巧干预3 个主题，入院前、术前、术后7 d、出院前、居家康复5 个时间段，共40 个条目。

1.3 编制函询问卷 函询问卷分为前言、专家基本情况调查表、专家函询表、“e 护肠安”平台介绍4 个部分。前言简要介绍研究的目的、方法、主要内容及填写注意事项等。专家基本情况调查表包括专家的基本信息（职务、工作年限、学历、职称等）及对所填内容的熟悉程度、判断依据的自评表。专家判断依据影响程度分为大、中、小3 个层次，分别赋值：理论分析赋值0.3 分、0.2 分、0.1 分，工作经验赋值0.5 分、0.4 分、0.3 分，参考国 内 外 文 献 赋 值0.1 分、0.1 分、0.1 分，直 观 感 觉 赋 值0.1 分、0.1 分、0.1 分。专家熟悉程度分为很熟悉、较熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉，分别赋值0.9 分、0.7分、0.5 分、0.3 分、0.0 分。专家函询表包括基于移动医疗的直肠癌保肛术后病人肠道症状远程干预方案初稿，专家根据其认可程度对每个条目的重要性做出评价，并可在意见修改栏填写修改或增删条目的建议。每个条目采用Likert 5 级评分，“很不重要”赋1 分，“很重要”赋5 分；动机性访谈提纲后附有修改栏供专家填写修改或增删建议。“e 护肠安”平台介绍：病人测评、患友故事、健康日记、健康知识、功能锻炼、在线咨询、患友交流、打卡积分、智能提醒、语音播报、远程监测、音频指导。医护端另具备推送信息管理、定时提醒管理、互动圈管理、用户权限管理、统计分析管理功能。

1.4 遴选函询专家 从6 所三级甲等医院或高等医学院校遴选26 名专家进行函询。专家入选标准：①从事胃肠外科医疗及临床护理、护理管理、护理教育专家等；②具有5 年及以上工作经验；③医疗领域硕士及以上学历，护理领域本科及以上学历；④中级及以上职称；⑤函询专家均自愿参与本研究。

1.5 实施专家函询 将专家函询问卷以邮件形式发给专家。第1 轮专家函询问卷收回后，研究小组成员对数据进行统计分析，并召开研究小组会议对第1 轮问卷进行讨论、修改、删除和补充后，形成第2 轮问卷。2 周后对完成第1 轮函询的专家进行第2 轮函询。对各项指标采纳原则：重要性均分＞3.5 分、变异系数＜0.25。2 轮函询后专家意见呈现较好的集中趋势，停止函询，再通过研究小组会议对方案进行修改和完善。

1.6 统计学方法 使用Excel 建立数据库，双人录入、校对数据，采用SPSS 23.0 统计软件分析数据。专家积极程度用问卷回收率表示；专家权威程度用权威系数（Cr）表示，Cr=（Ca＋Cs）/2，其中Ca 表示专家判断依据，Cs 表示专家熟悉程度；专家意见的协调程度由变异系数和Kendall 协调系数表示，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家一般资料 共纳入专家26 人，其中临床医疗领域7 人，临床护理领域13 人，护理管理领域5 人，护理教育领域1 人；工作时间≤10 年6 人，11～20 年9人，＞20 年11 人；博士4 人，硕士9 人，本科13 人；高级职称13 人，中级职称13 人。

2.2 专家积极程度 2 轮专家积极系数均为100%。第1 轮专家函询发放问卷26 份，回收有效问卷26 份，13 名专家提出建设性意见。第2 轮专家函询发放问卷26 份，回收有效问卷26 份，3 名专家提出建设性意见，参与程度良好。

2.3 专家的权威程度 2 轮专家判断程度系数为0.968，0.992，专家熟悉程度系数为0.788，0.812，权威系数为0.878，0.902，均＞0.70，表明函询专家权威性较高。

2.4 专家意见协调程度 2 轮函询专家意见的变异系数为0.00～0.18、0.00～0.13；2 轮函询专家意见的Kendall 协调系数为0.335，0.302（均P＜0.001），表明2轮函询专家的意见协调程度较高。

2.5 专家函询结果

2.5.1 第1 轮函询结果 第1 轮专家函询指标的重要性得分为4.52～5.00 分，变异系数为0.00～0.18，13 名专家提出41 条修改建议，干预时机中对术前时长提出修改建议，对13 个条目提出修改建议，对3 个条目提出删除建议。具体专家建议及研究小组删改情况如下。①6 名专家表示“术前干预内容较多建议增加干预时间及次数”，结合临床实际情况将时间增加至90 min且分次干预；②5 名专家认为“IMB 涉及行为改变，建议纳入行为学、心理学相关方面的专家”，采纳专家建议增加心理医生1 名；③3 名专家提出“由谁培训动机性访谈并评价学习效果”的疑问，将该条目修改为“心理医生统一培训动机性访谈的方法，对小组成员进行情景模拟考核，并巩固薄弱环节”；④1 名专家表示“准备病人自我管理效能、社会支持、生活质量及肠道症状测评相关问卷”表述不明，改为对问卷“内容、使用、指导语”进行统一培训；⑤6 名专家表示“老年、文盲及没有手机病人怎么注册，家属是否可以代替？”考虑到对特殊病人的可行性问题，将条目改为“指导病人或家属注册‘e 护肠安’平台，并介绍平台的功能、模块、内容及使用方法”；⑥5 名专家提出“病人作为不良情绪产生的主体，除教会家属应对外，对病人也应干预”，采纳建议增加“教会病人如何应对不良情绪”；⑦4 名专家提出“不返院化疗病人如何访谈”，考虑到此类病人，对于不返院化疗的病人以视频或语音通话方式访谈；⑧6名专家提出删除3 条关于评估工具评估过程的条目，经研究小组讨论，指标的评估不属于干预内容，采纳专家建议。动机性访谈提纲中，根据专家建议对2 条提纲提出修改建议，对1 条提纲提出删除建议。具体专家建议及删改情况如下：①5 名专家提出“您在生病前没有肠道症状时是什么样的生活状态，比如与别人相处、生活方式等？”易引起病人痛苦的回忆且对病人作用不大，采纳专家意见删除此提纲；②3 名专家提出“您认为自我管理知识中如饮食、功能锻炼、排便管理等哪一项对您控制肠道症状最重要？”问题较封闭，改为“您目前有什么肠道症状吗？您认为讲到的自我管理知识中哪些方面对您的症状有改善作用？您认为自我管理知识中哪一项对您控制肠道症状最重要？”③3名专家提出“根据您自己的情况，分析不能如期完成计划行为的原因是什么？”易产生歧义，改为“您认为有哪些因素会妨碍您不能如期完成自我管理计划？”根据专家意见和第1 轮函询结果，对方案进行修改并于2 周后进行第2 轮专家函询。

2.5.2 第2 轮函询结果 第2 轮专家函询后，所有条目重要性得分为4.72～5.00 分，变异系数为0.00～0.13，干预时机、主题无改动。3 名专家对1 个条目提出修改建议，具体专家建议及研究小组删改情况如下：3 名专家提出“与病人沟通了解病人对术后常见肠道症状还有哪些顾虑，居家如遇到复杂情况需及时就医”措辞需再考虑，经讨论后改为“与病人沟通了解病人对术后常见肠道症状还有哪些疑问，居家如遇到复杂情况需及时就医”。动机性访谈提纲未提出修改建议。

2.5.3 干预方案的确立 2 轮函询后专家意见基本达成一致，经研究小组讨论后终止函询，最终形成包括37 个条目的基于移动医疗的直肠癌保肛术后病人肠道症状远程干预方案，见表1，动机性访谈提纲见表2。

表1 基于移动医疗的直肠癌保肛术后病人肠道症状远程干预方案专家函询结果

表2 动机性访谈提纲

（续表）

3 讨论

3.1 构建基于移动医疗的直肠癌保肛术后病人肠道症状远程干预方案的必要性 保肛病人术后易出现大便次数显著增多、大便排出困难、如厕时间长但排出量少、便秘等情况，会增加病人的疲乏感；大便无意识的排出、排便失禁、急迫感如病人护理不当会导致肛周皮肤长期多次受到刺激而瘙痒甚至破溃，且大便污染使病人要经常更换衣裤或长时间使用护理垫、担心有大便气味和不能及时如厕，增加了病人的心理负担，甚至有半数的病人出现“厕所依赖”的现象，长期被肠道症状困扰、对肠道功能不满意迫使病人改变策略或者妥协，损害精神和情感健康，影响社会关系和亲密关系、角色义务责任等[23-24]。有调查发现，病人对肠道症状认识不足，疾病负担较重，病人肠道症状管理行为有待加强[25]。然而，目前病人居家肠道管理常用的形式有宣传手册、讲座、电话、短信、护理门诊等，虽然发挥一定积极作用，但以上方法费时费力、病人接受度低、受众有限，不具有持续性[26]，无法实时或远程帮助病人解决现存的问题。

“e 护肠安”平台从病人角度出发，考虑病人的使用黏性，实现可及、全面、医患共同参与的干预形式。健康教育知识以图文、音频多种形式展现能满足不同病人的学习需求和提高病人接受度；健康日记和定时锻炼打卡使医护人员能远程实时监控病人饮食、运动、功能锻炼、排便的情况，提供个性化的健康指导，与病人共同制订锻炼计划，提高病人的参与度；患友故事中患友间能发布肠道症状管理经验增加同伴支持；积分换礼品等激励制度，提高病人健康日记填写率和定时打卡次数，提高病人使用“e 护肠安”的积极性，进而更好地管理肠道症状。

3.2 基于移动医疗的直肠癌保肛术后病人肠道症状远程干预方案具有较高的科学性 本研究由3 名研究生独立完成文献评价，并对评价结果进行一致性检验，严格把控纳入文献的质量；组织研究小组会议，在理论的指导下，以规范严谨的原则并结合小组专家成员的临床经验构建方案初稿；由于直肠癌保肛术后病人肠道症状尚无循证治疗方法，且病人症状的差异性较大，对病人肠道症状系统性的干预研究较少，广泛征求和采纳相关领域内权威专家的意见十分重要，研究小组经讨论最终纳入直肠癌医疗或护理领域的临床专家及对直肠癌保肛病人护理有深入研究和创新的学术专家，两类专家的选择不仅能得到临床实践方面的建议，还能通过专家自身研究经验的积累，使函询结果更为客观、科学；且选择多所单位的专家避免了思维定式，让函询结果更系统、可靠。本研究结果显示，2 轮函询共16 名专家提出建设性意见，专家积极性较高。第1轮专家函询建议主要集中在结局指标评价是否纳入干预内容、干预时长、特殊病人使用“e 护肠安”可行性、动机性访谈培训的专业性；第2 轮专家函询主要是对个别条目表述的调整，专家的建议较集中；专家权威程度为0.878，0.902，变异系数均＜0.20，可信度良好。整体而言，本研究方案构建过程条理清晰、过程严谨，保证了方案的科学性。

3.3 以IMB 模型构建直肠癌保肛术后病人肠道症状远程干预方案的理论优势 有研究显示，行为是建立在理论基础之上，且心理动机对行为的改变作用显著，但目前的多数行为干预研究常忽视了改变个人行为的情感动机因素，IMB 模型以信息、动机、行为技巧为教育路径，强调信息支持的基础作用，注重激发病人行为改变的动机，培养病人行为技巧应对的能力[27]。该模型提出后在护理领域如康复护理、延续护理、健康教育得到广泛应用，指导解决了病人住院期间或出院居家出现的健康问题[28-29]。本研究以IMB 模型为理论指导结合直肠癌保肛病人的实际情况构建方案。对入院病人进行全面评估，根据其实际情况采用通俗易懂的语言并结合“e 护肠安”的图文、视频等形式选择性地进行盆底肌结构、肠道症状、饮食、心理和社交管理等知识宣教，给予个性化、有目的的信息支持；分阶段对病人进行动机性访谈，在病人肠道症状管理意愿的基础上，通过与病人交谈挖掘个人和社会动机资源并强化动机，使病人自觉地将自身的动机资源、心理期望和康复行为的依从结合起来，有效驱动病人开始和保持实施行为的活力与积极性，并提供针对性的饮食、运动、情绪、锻炼控制行为技巧；行为技巧的重点为病人功能锻炼及健康日记的记录，病人出院时根据病人意愿在“e 护肠安”上设置每日功能锻炼的打卡时间、时长，并记录健康日记。病人居家康复期间，医护人员通过远程监督与病人及家属共同促进病人肠道症状管理相关事项的改善和坚持。

4 小结

本研究通过分析国内外文献的临床证据，结合研究小组的临床经验，以“e 护肠安”为搭载平台，通过德尔菲法构建了基于移动医疗的直肠癌保肛术后病人肠道症状远程干预方案，为直肠癌保肛术后病人肠道症状远程干预提供了较为科学的参考依据。由于文献、指南有限且在文献质量评价中可能存在疏漏之处，对内容的讨论和分析可能存在偏差。未来研究小组将进一步开展临床对照试验，以验证该方案的临床效果，并结合临床具体情况对方案内容进行修改，以使方案更具操作性和实用性。