二尖瓣置换术治疗风湿性心脏病的安全性及与心功能的相关性研究

白和平，张 珍

（榆林市第二医院胸心外科，陕西 榆林 719000）

风湿性心脏病（rheumatic heart disease，RHD）是由风湿热活动所致的心脏瓣膜病变，调查［1］显示，全球约有3 420万人罹患RHD，其中二尖瓣为主要累及部位，RHD可导致二尖瓣关闭不全、狭窄或关闭不全合并狭窄的发生。RHD进展缓慢，确诊时内科治疗往往无效，患者常需要通过外科手术进行治疗。其中二尖瓣置换术为常用术式，能够明显改善RHD患者的血流动力学和心脏功能，提高患者生活质量、延长患者寿命，但是仍有部分患者术后发生低心排量综合征等并发症，影响患者预后［2］。RHD患者二尖瓣置换术后并发症的发生机制尚未清晰，多认为与糖尿病、体外循环时间、术前心功能等多种因素相关［3］。研究［4］发现，心功能分级可明显影响RHD患者术后30 d的病死风险，但关于不同心功能指标对RHD患者并发症发生风险的预测价值仍需深入探讨。因此，本研究回顾性分析了RHD患者的临床资料，以期为患者预后改善提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2022年4月榆林市第二医院和西安交通大学第一附属医院收治的170例RHD患者的临床资料。纳入标准：根据2017年美国心脏病学会/美国心脏协会心脏瓣膜病患者管理指南更新［5］确诊为RHD；符合二尖瓣置换术适应证，并行二尖瓣置换术治疗；临床和心功能指标资料完整；患者均签署知情同意书。排除标准：恶性肿瘤；不能耐受手术治疗；冠心病；妊娠或哺乳期；合并肝肾等严重脏器功能障碍；胸部手术史；肺部疾病。最终共纳入RHD患者149例，男62例，女87例，年龄25～79岁，平均（54.03±15.22）岁。

1.2 方法

记录患者术后并发症发生情况，包括脑血管事件、院内死亡、低心排量综合征、左心室破裂、心律失常。根据术后是否发生并发症，将患者分为并发症组和对照组。收集两组患者相关资料，包括年龄、性别、体表面积、病程、心房纤颤、三尖瓣关闭不全、糖尿病、高血压、饮酒史、吸烟史、体外循环时间、主动脉阻断时间、手术时间、瓣膜置换类型、心功能指标等。其中瓣膜置换类型包括机械瓣膜、生物瓣膜。心功能指标包括左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒张末内径（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、左心房直径（left atrial dimension，LAD）、左心室收缩末内径（（left ventricular end-systolic dimension，LVEDS）、左心室质量指数（left ventricular mass index，LVMI）。

1.3 统计学方法

采用SPSS23.0软件处理数据，计量资料使用t检验，以（±s）表示，计数资料使 用χ2检验，以［n（%）］表示，使用二元Logistic回归进行危险因素分析，使用ROC曲线分析心功能指标对RHD患者术后并发症的预测价值，AUC＞0.7提示具有较好的预测价值，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RHD患者术后并发症发生情况

149例RHD患者中，15例发生并发症，其中脑血管事件3例（2.01%），院内死亡3例（2.01），低心排出量综合征3例（2.01%），左心室破裂2例（1.34%），心律失常4例（2.68%），并发症发生率10.07%。

2.2 两组患者临床资料比较

两组患者的年龄、性别、体表面积、三尖瓣关闭不全、糖尿病、高血压、饮酒史、吸烟史、体外循环时间、主动脉阻断时间、手术时间、瓣膜置换类型、LVEF、LAD、LVEDS比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。并发症组的病程、心房纤颤发生率、LVEDD、LVMI均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者的临床资料比较［±s，n（%）］

表1 两组患者的临床资料比较［±s，n（%）］

临床资料年龄（岁）性别χ2/t 0.187 0.018 P 0.852 0.894体表面积（m2）病程（年）心房纤颤0.471 2.582 11.330 0.638 0.011 0.001三尖瓣关闭不全0.267 0.605糖尿病1.218 0.270高血压0.348 0.555饮酒史0.057 0.812吸烟史男女 是否是否是否是否是否是否1.286 0.257体外循环时间（min）主动脉阻断时间（min）手术时间（min）瓣膜置换类型机械瓣膜生物瓣膜0.742 0.261 0.186 0.001 0.459 0.795 0.852 0.977 LVEF（%）LVEDD（mm）LAD（mm）LVEDS（mm）LVMI（g/m2）并发症组（n=15）54.73±17.64 6（40.00）9（60.00）23.76±3.98 18.68±6.20 11（73.33）4（26.67）9（60.00）6（40.00）3（20.00）12（80.00）4（26.67）11（73.33）2（13.33）13（86.67）7（46.67）8（53.33）106.80±31.20 93.65±17.56 246.78±60.08 7（46.67）8（53.33）53.15±8.56 57.79±8.65 51.93±8.83 36.79±4.29 146.21±22.52对照组（n=134）53.96±15.00 56（41.79）78（58.21）23.28±3.78 14.89±5.31 40（29.85）94（70.15）71（52.99）63（47.01）14（10.45）120（89.55）27（20.15）107（79.85）21（15.67）113（84.33）43（32.09）91（67.91）102.18±21.75 92.70±12.78 244.55±41.95 62（46.27）72（53.73）54.53±6.43 50.43±7.80 50.15±8.80 34.89±5.34 126.31±19.03 0.761 3.428 0.740 1.323 3.768 0.448 0.001 0.461 0.188 0.000

2.3 影响RHD患者术后并发症发生的危险因素分析

以并发症发生为因变量，将病程、心房纤颤、LVEDD、LVMI作为自变量纳入二元Logistic回归分析，其中病程、LVEDD、LVMI以实际值，心房纤颤（是=1，否=0）纳入分析。结果发现，病程、心房纤颤、LVEDD、LVMI均为RHD患者二尖瓣置换术后并发症发生的独立危险因素（P＜0.05，表2）。

表2 影响RHD患者术后并发症发生的危险因素分析

2.4 心功能指标对RHD患者术后并发症的预测价值

LVEDD和LVMI对RHD患者术后并发症发生均具有较好的预测价值，具体见表3和图1。

图1 心功能指标对RHD患者术后并发症的预测价值

表3 心功能指标对RHD患者术后并发症的预测价值

3 讨论

RHD患者发病早期往往无特异性症状，发病后期常表现为乏力、气短、粉红色泡沫痰等症状，其中对于具有明显症状且符合手术适应证的RHD患者，应使用二尖瓣置换术等外科手术方法进行治疗［6］。虽然体外循环等医疗技术的进步使近年来RHD患者手术死亡率明显下降，但术后并发症的发生仍是影响患者临床转归的重要因素［7］。通过寻找预测RHD患者术后并发症的简易指标，对于改善患者预后具有积极意义。目前认为，术前心功能指标与术后心功能恢复具有一定的相关性，术前心功能的异常为影响患者预后的重要因素，但是目前关于不同心功能指标与RHD患者术后并发症的相关关系尚未清晰，仍需深入分析［8-9］。通过明确二尖瓣置换术治疗RHD的安全性及与患者心功能的相关性，有助于为患者治疗策略的优化提供参考。

本研究发现，10.07%的RHD患者二尖瓣置换术后发生脑血管事件、院内死亡、低心排量综合征、左心室破裂、心律失常等并发症，与既往研究［10］结果相似。其中病程与RHD患者术后并发症的发生明显相关，这可能是由于随着病程的增加，患者的心功能异常更为严重，使肝、肾、肺等脏器功能不全加重，进而降低患者对手术的耐受能力，增加术后并发症发生风险，这也提示对于RHD患者早期治疗的意义［11-12］。心房纤颤为RHD手术患者的常见合并症，本研究发现，心房纤颤可增加RHD患者术后并发症的发生风险，这可能是由于心房纤颤可促使机体心脏电生理等异常，使心脏收缩功能下降，左心房负荷增加，不利于术后心功能的恢复，进而可使患者术后由于心房内血液循环障碍增加血栓发生风险，导致脑栓塞等并发症的发生［13-14］。研究［15］发现，对RHD合并心房纤颤患者同时开展二尖瓣置换术和射频消融，虽然手术难度提高，但是可使患者心功能得到更为明显的改善。

本研究发现，LVEDD、LVMI增加与RHD患者术后并发症发生明显相关。这可能是由于LVEDD较高的患者，其心肌细胞损伤加重，纤维细胞数量逐渐增多，使心脏收缩功能下降［16］，即使通过手术治疗能够减轻心脏负荷，但是心肌已发生难以逆转的病理学损害，心脏收缩功能恢复程度较为有限［17］，进而增加了术后心律失常、低心排血量综合征、死亡等的发生风险。LVMI与心室重构的发生明显相关，RHD患者LVMI的增加提示心肌细胞肥大较为严重，室壁加厚，可影响心肌代谢，促使心室质量的增加［18］。目前认为，高LVMI的RHD患者在手术治疗后早期并不能有效逆转，且可使机体对麻醉、手术操作等的应激反应较大，影响术后瓣膜血流等的恢复，增加并发症的发生风险［19］。此外，本研究发现，LVEDD和LVMI均对RHD患者术后并发症具有一定的预测价值，提示在术前应密切监测患者LVEDD和LVMI水平，对于LVEDD和LVMI较高的患者应积极采取措施对患者心功能进行改善，以进一步降低患者术后并发症的发生风险，提高手术安全性［20］。

综上所述，RHD患者二尖瓣置换术后的并发症发生风险较高，其中病程长、合并发生过心房纤颤、LVEDD和LVMI较高的患者为术后并发症发生的高风险人群。但是本研究仍然具有一定局限性，包括由于样本限制，未对每1种并发症的发生与心功能指标的相关性进行分析。未来仍需要多中心、大样本的随机对照研究，以明确RHD患者术后安全性与患者心功能的关系。