基于公共卫生和政治关系的历史探索传染病防控伦理*

丛亚丽

对科学与政治之间关系的研究由来已久。最早的科学技术（包括医学和公共卫生）与国家权力及与之相应的政治是无涉的。科学技术进入政治领域，与科学技术自身的发展水平密切相关，与科学技术逐步成为权力的构成要素相关，即科学技术、医学成为国家权力扩张与政治治理必须考虑的问题时，科学技术、医学才进入政治家的视野，科学技术、医学才与政治发生关联。公共卫生因其自身的特点，而成为科学与政治结合的典型领域的代表。从历史的视角对此进行研究，可以为传染病防控伦理的思考提供一些启发。

1 从公共卫生视角理解科学与政治的关系

1.1 从价值视角理解科学和政治

科学活动基于事实，科学的功能是获取知识，它的目的不是治理社会而是解释世界。政治作为治理的艺术，是规范人们社会行为和实践，是意志的一种功能。判断事物的真假是对事实存在或不存在的确定，这种判断具有客观性，因为它独立于判断主体的意愿，可以通过感官经验来验证，可重复检验，并受理性控制。但关于社会生活中的个人自由和经济发展的社会治理，是一种价值描述，它既不真实也不虚假，无法通过实验验证。无论人们说它好或不好，都不能说明这两个不同的价值判断哪个更对，但可以在不同的时期或地域，判断哪个价值理念更有优先性[1]。

科学与政治的不同可以从判断事物真假与判断事物好坏的区别来理解。政治利益与确定的社会秩序或特定社会制度的建立和维持有关，寻求真理是科学的基本功能，不应受到政治利益的影响。正如韦伯[2]在演讲中提到，只能要求自己做到知识上的诚实……而对于文化价值问题、对于在文化共同体和政治社团中应当如何行动这些文化价值的个别内容问题做出回答，则是另一回事。

1.2 公共卫生本身也是个政治议题

公共卫生一词本身便道出了公共和健康的关联，是科学和政治结合的一个典型领域。

公共卫生一般是通过集体而非个人行动来实现的，通常涉及政府采取行动，达到个人不太可能或无法自行产生的结果。这既是确保人们健康的条件，同时也是对国家权力的限制[3]。以传染病为例，由于传染病具有不确定性的特点，探寻和阻断其传染源，医学和防控系统自身经常无法完成，很大程度上依赖国家政治权力。法国哲学家福柯[4]在他的《临床医学的诞生》的第二章政治意识部分，就此作了分析：确定医学的政治地位，建构国家层次的医学意识。这种医学的经常性任务是提供信息、监督和控制，而这些都“既与医学本身有关，也同样与治安有关”。

公共卫生关系民生和幸福。健康的人口和劳动力对经济增长和社会秩序至关重要；当国家面临战争时，身体健壮的士兵是取得胜利的重要条件；较高的公民健康水平可以减少国家的医疗支出；某些传染病还可滋生生物恐怖主义从而构成对国家安全和人民生命安危的严重威胁。可见，个人和公众的健康不仅仅是私人问题，也与政治问题密切相关。

1.3 科学、政治、伦理的关系辨析

在科学界，多数科学家有意无意地与政治保持距离。科学的政治独立性意味着科学家在做科学时不得以任何价值为前提，不能受他自己的价值观的影响。现实中，科学家、医学家都生活在一定国家政治权力和意识形态的环境中，科学家本人也会受到个人利益或其他的诱惑和压力，完全避开政治是难以办到的。科学家、医学家有自己的政治信仰，有自己的社会责任，有意愿将自身的专业知识服务于社会和报效国家，这些都是合理的。但如果将政治信仰、意识形态带进专业判断中，误将政治立场、政治倾向引入科学真理的判断，则是需要避免的。科学被政治化并不少见，却很危险。例如，20 世纪50 年代将巴甫洛夫条件反射学说视为社会主义、共产主义的理论，将魏斯曼、摩尔根学说视为资产阶级的做法，既混淆了两类不同事物，也给科学和医学事业造成伤害。但如果刻意回避二者的关系，会导致我们对科学和政治多重面向的关系缺乏理解和认识。

科学知识影响政治，但也受政治的影响。科学一般想且努力独立于政治，但政治一般不想也不必与科学分离，且多主动学习和使用科学的成果。科学有自主的传统，但科学的自主是相对的，科学的知识维度与社会背景无法完全脱离干系。治国理政，需要借助科技力量。随着科学技术运行（包括资助）模式的变化，科学科技水平的提高，其作为社会治理的权力的优势也逐渐增强，使得科学的自主性减弱。例如，临床领域一直在努力开发简单的工具，既能解释又有助于将证据转化为实践，即“知识转化”，以改善健康，提供更有效的卫生服务和产品，并加强医疗保健系统，这就已经进入政治了[5]。有观点认为，在构建科学知识、维护学科发展和获取政府（或党派）资助赞助的过程中，科学便已是彻头彻尾的政治。准确地说，二者互相交织在了一起[6]。

正如做一个好人与做一个好公民不同。政治与政治学也不是一回事，政治可以理解为实现政治学目的的治理艺术。亚里士多德[7]认为，政治学是门最权威的科学，制定着人们该做什么和不该做什么的法律，它的目的就包含着其他学科的目的。而且这种目的是属人的善。尽管这种善于个人和于城邦是同样的，城邦的善却是所要获得和保持的更重要、更完满的善。对公民个人的健康追求和对于公共健康的追求是两种不同的善，与之相应，伦理学和政治哲学是理解科学和政治关系所不可缺少的向度。

2 以史为镜-梳理公共卫生与政治的关系

公共卫生史提示我们，医学科学的发展有助于了解疾病的性质和原因，为预防和控制传染病提供基础；重要的是，这些知识的有效运用依靠的是各种非科学因素，尤其是政治、经济和社会因素，它们是公共卫生的另一个重要组成部分[8]169。

2.1 英国公共卫生制度的建立正是社会治理改革的产物

2.1.1 工业革命与工人的健康

恩格斯在《英国工人阶级状况》中对英国工人阶级在饮食、住房、健康和文教方面的系统调查显示，19 世纪40 年代工人面临收入不足以购买质量好的食物；居住在冒水的地下室，室内环境和空气极差，各种传染病频频暴发；英国工人大多数患有不同程度的疾病，或者经历过传染病的侵袭，几乎整个工人阶级都存在不同程度的营养不良；工人所受的教育只有合乎资产阶级本身利益的那一点点[9]。这些状况是英国亟须建立公共卫生制度的社会背景。

2.1.2 工业主义与政治哲学的融合

现代公共卫生制度起源于英国，与它是第一个现代工业国家有关。越来越多的工人到工厂工作，工厂和拥挤的住宅为疾病的滋生和传播提供了条件，流行病接踵而来，健康状况不断恶化。因此，济贫问题是19 世纪初困扰英国的最重要的社会问题[8]236。亚当 · 斯密等政治经济学家认为，不受约束的私营企业是社会进步的主要动力，认为《济贫法》是束缚和反社会的存在；而以边沁等为代表的“哲学激进派”认为关键是设计出使个人利益和公共利益相一致的方法[8]239，他的弟子埃德温 · 查德威克承接边沁主义的理念，通过与古典政治经济学融合，提出新的社会哲学。1834 年济贫委员会成立，查德威克被任命为委员会秘书，《大不列颠劳动人口卫生状况调查报告》便出自查德威克，随后英国出台不同的法律来保障公共卫生，包括《利物浦卫生法》和《公共卫生法》等。新济贫法作为社会变革的焦点，直接目标是降低贫困率，但更大的意图是解放劳动力市场。英国率先发展起现代公共卫生，接受了改良的经济和社会政策，建立了制度，有助于更准确和有效地运用医学知识[8]260。

关于健康和卫生的立法是社会与经济秩序中各种力量较量的结果，但真正的过程并不顺利，“进两步，退一步”并不是特例[8]262。恩格斯在《英国工人阶级状况》德文版序言中说，霍乱、天花以及其他流行病的一再发生，使英国资产者懂得了，如果他想使自己以及自己的家人不致成为这些疾病的牺牲者，就必须立即着手改善自己城市的卫生状况。恩格斯提出，虽然这些已经得以改善，但只是资产阶级掩饰工人阶级灾难的手法又进了一步，工人阶级处境悲惨的原因应当到资本主义制度本身中去寻找。即最后还需依靠工人阶级的彻底解放[10]。

2.2 美国通过完善公共卫生立法促进公共卫生

2.2.1 政府立法个人自由限制与公共卫生促进

1910 年～1920 年是美国制定有关卫生方面的社会政策和立法的第一个伟大时期，折射出美国社会转型时期公共卫生领域个人权利与公共利益的艰难平衡。

19 世纪后半期至20 世纪初，工业、城市社会的到来对美国政府的公共卫生管理提出新的要求。各级政府在公共卫生领域展开的管控与民众的个人权利发生冲突，其中以疫苗强制接种政策引发的反接种运动最为典型，“雅各布森诉马萨诸塞州案”折射出美国社会转型时期公共卫生领域个人权利与公共利益的艰难平衡。联邦最高法院的判决明确了州政府利用治安权维护公众健康的权威性，并为防范政府以公共卫生之名侵犯个人权利搭建了约束性框架。纽约州卫生委员赫尔曼 · 比格斯说：“我宁愿没有法律的帮助换取公众对卫生事业的支持，也不愿行使强制性权力遭到大众的憎恶。”[11]

2.2.2 战争的介入: 民心稳定VS 信息公开

1917 年9 月18 日，即传染病在费城出现一周后，当时公共卫生和慈善部门的负责人克鲁森才召见相关专家，之前他公然否认流感会对城市造成威胁。为战争募款，9 月28 日拟进行大型自由公债游行，这是一场计划销售几百万美元战争公债的重大社会活动，几千人参加，旁观人数几十万。当时200 万美军已开赴法国，对同盟方或敌方而言，保持士气是当时的主要目标，因此官方严格控制传染病相关信息。虽然一些医生、公共卫生专家和传染病专家力劝克鲁森取消这场游行，但报纸不配合刊发此类言论，政府拥有20 万美国保护联盟成员，监视邻居和同事，向国家安全局汇报，因此谁都不敢妄议国政。最终，克鲁森宣布公债游行和相关集会如期举行，随后流感暴发[12]208-215。

传染病防控在面对战争需要控制信息的压力面前，很难取得胜利。正如《大流感》的作者巴里总结到：我们无法估算有多少死亡是由谎言造成的，也无从知晓有多少年轻人是因为军方拒绝听从他们的军医署长的建议而白白送命的[12]416。

2.3 中国的公共卫生与政治的紧密交织

2.3.1 伍连德和东北鼠疫：中西防疫法的结合

伍连德1910 年12 月被委任赴东三省主持鼠疫防疫。因其扎实的国外学习和实践经历，很快发现了疫病的真凶：鼠疫耶尔森菌，推定传播方式为人传人。但其观点并未得到当时所有医务人员的接受，包括日本和俄国的专家，他随后采取多种方式争取近邻国家的支持。西医的三级预防措施在傅家甸并未完全成功控制疫情，还存在坟场和教堂两处漏洞，当时火化尸体并不是老百姓接受的方式，于是伍连德敢于向政府请示，并承诺若措施无效，将由他一人承担……也感召并得到民众的理解和支持。堆积的尸体被焚烧后的当天，鼠疫死亡数字便开始下降，时值农历新年，伍连德建议向各家各户派发鞭炮，驱走瘟神。30 天后鼠疫死亡人数为零[13]。对鼠疫的完美控制，使伍连德的名字永远镌刻在了中国历史上。

东三省其他地区也相继发生鼠疫疫情，但伍连德防疫的完美模式并未得到复制。奉天作为政治中心，基本依靠官府力量，因强硬的防疫措施和独断专行的官僚作为，引发商会等社会组织的反抗和冲突；长春面临日俄的干涉，官府的力量有限，采取协议的方式，对商会代表的民间声音能够容忍，较为温和；远离政治中心的双城，没有足够的资源执行西法防疫，表面上采用西法防疫，但仍用中医和中药，避免与民间习俗违背，效果不佳，官员因敷衍而被撤职。有学者的研究深刻揭示出，这三种模式典型地说明了权力结构与防疫模式之间的关联[14]。

2.3.2 爱国卫生运动

新中国成立以来的爱国卫生运动和预防为主的卫生工作方针，更体现了健康与政治的密切融合。建国初始，预防为主便定为国家的卫生工作方针。1952 年春，毛泽东同志号召的“动员起来，讲究卫生，减少疾病，提高健康水平，粉碎敌人的细菌战争”便把卫生和爱国、战争等结合在一起[15-16]。血吸虫病防治，多是省委书记挂帅，其工作场面非常壮观。我国的预防为主、把工作重点放在农村等理念对于国民基本健康水平的提升是契合的，也取得了巨大的成就，一个有震撼力的数字便是中国人的平均预期寿命由新中国成立前的35 岁提高到2005 年的71 岁，婴儿死亡率由200‰下降为21.5‰[17]35。

2003 年非典的暴发流行，单靠卫生系统难以应对，政治家们便由幕后走到了前台直接指挥非典战役，成为控制非典的主角，这是历史的必然[17]13。可以说，我国公共卫生和预防医学成功的经验多是政治的指挥得力。但从另一个角度看，我们的教训亦然。

3 以史为鉴-思考新冠疫情防控伦理

《大流感》一书封底的评论提出了一个尖锐的问题：它还会卷土重来吗？而答案是：当然会。如果我们了解了科学和政治彼此的相互影响是如何工作的，我们则会更有能力也更专业地处理公共卫生和医学中的很多相关问题，减少盲目性。组织社会力量协调公共卫生价值观和社会的其他价值理念，确定优先事项[18]。

3.1 科学与政治关系的新问题

Oliver[3]文章中的一句话被引用较多：科学能帮助发现解决公共卫生问题的办法，但只有政治才能使这些大多数的解决方法变成现实。

意大利学者针对意大利八家主要国家报纸在2020 年1 月1 日～2020 年6 月15 日发表的所有 SARS-CoV-2 文章，通过建模技术进行了定量分析，也使用了其他分析方法确定相关主题并分析不同参与者和机构在理解大流行中所扮演的角色。结果表明，此突发公共卫生事件主要是在政治监管和关注方面得到解决的，政治发挥着道德和监管的权威，而科学被政治所压倒，科学被边缘化，而政治在通过立法等方式与病毒作战，各机构也是附属的位置[19]。

这种情形不只发生在意大利，很多国家都有类似现象。疫情防控中，科技、医学与政治之间的关系十分复杂，但远不是仅从伦理角度就能够提供正确答案的。需要掌握好政治干预的边界，区分政治与科学在传染病防控中适宜的不同领域，不是以一方取代另一方，而是两者相得益彰。

3.2 正确处理疫情防控中个人自由与公共健康的关系

传染病防控，经常需要限制人员的自由流动，一些国家防疫的成功与失败，很大程度取决于对自由限制这一个问题的处理。许多传染病是通过人与人的接触传播的，切断这条传播渠道是控制传染病泛滥极为重要的举措，特别是在传染病发病机制不明的情况下更是如此。保障人民的生命一般都被认同是高于对自由的某些限制；但过度限制，也必然会给人们生活带来诸多不便，引发人们的不满，也不利于疫情的长远防控。对自由的某些限制带来的损失应力争低于坚持生命第一原则对经济、对人们之间不可缺少的交往等带来的影响，历史上的教训也提示保护公民健康和限制个人自由的张力应有适当的“度”，同时要看到多元社会中存在关于健康与自由关系的不同的价值取向，出于特定文化背景下的“不自由、吾宁死”的价值观同样是客观存在且需要纳入考量的。限制个人自由的理由是公共利益，但现实中存在以公共利益之名进行的限制，过多压榨了个人自由的空间。相称性原则提示我们为防控疫情付出的代价与受益应当是相称的。但相称性原则如何应用，风险和受益如何平衡，受益如何考虑到长期受益，经济发展如何纳入，以及一个社会的心理和接受度，等等，仍是难点。

3.3 防疫政策制定援引“前任”，但影响则会“隔代”遗传

因各国的医疗资源和服务能力、国家的经济基础等不同，同样的政策可能帮助有的国家渡过难关，有的国家则可能会崩溃。公共政策是知识和政治的共同产物[20]。公共卫生专业人员应该熟悉决策过程和其影响。

有观点认为，有了科学证据，按照科学的思维和逻辑，就会自动地形成一个解决方案，自动制定出一个政策。这点在现实中并没有被证实，即卫生政策不是从科学证据和论点中自发产生的。类似于科学在探寻循证医学，疫情防控决策与历史循证有相似的成分，表现为现任官员多采取依据前任的做法，这种模式既因为决策不是一个纯科学的决定可以计算出来的，它需要经验的支持，也因为这种模式相对安全，对其执政风险影响较小，这背后与对卫生官员的评估机制和问责机制有关。

疫情对于社会的影响，是一个复杂的议题。因没有直接的证据显示1918 年西班牙流感的社会影响，Aassve 等[21]参考Algan 等对历史事件亲历者后代的影响的研究思路，采用美国的通用社会调查（general social survey，GSS）的方式，对1918 年大流感亲历者的移民美国的后代进行研究。其结论是，经历大流行使得个人对社会的信任可能产生永久性后果，即较低的社会信任会传递给西班牙流感幸存者的后代，即社会学领域所说的“隔代遗传”。此研究提示我们，应对未来疫情不仅需考虑到当代的福祉，也要考虑到后代的利益。

3.4 对防疫政策的评价易有争论，难有结论

各国防疫政策的制定过程本身涉及了很多非科学因素，无法像验证科学假说和通过诉诸可重复性来得到答案，这使得对政策的评价与对一个科学研究的评价不同。一项政策，理论上都会有其有效和无效的方面，甚至会产生新的问题，因此，现实中对各种政策会有很多争论。疫情早期的不确定性，加之实施了防控措施后不可复盘的特点，都使得无法对其进行对照分析，这也是对防疫政策的评价难有定论的原因之一。

疫情的发展是动态的，这意味着疫情防控政策也需要动态调整。如果一味受限于历史上的做法，虽然这在追责时相对容易辩护，也不等于此政策合乎伦理。历史给我们的启示是，对防疫政策的评价容易有争论，但却难以有标准答案，而多倾向于分析是否适合当地文化制度以及民众心理等因素。然而，没有标准答案，不等于防疫政策的好坏没有高下之分，历史告诉我们，各国的防疫政策都有可改善的空间。

3.5 疫情防控中区域利益应置于全球整体利益视域中衡量

公共卫生的内涵要求人们要集体行动才能保障共同的卫生条件。疫情的全球性传播，自然需要全球合作和团结。疫情防控是各国的共同目标，但此目标在各国的行动方案中的排序，并不一致。在现实中，各国的价值系统不同，如何处理疫情防控中的民族国家利益与全人类的利益？一个地区内条块管理和割据的做法便是此矛盾的缩影，出于本地区、本国别、或本民族的利益，而可能把其他群体的利益阻碍在外面，甚至对那些被认为与自己不是一个利益共同体的公民的权利造成侵犯。疫情防控全球协作的需求与各国利益之间形成了难以跨越的鸿沟。我国《警世通言》等传统文献中多有提及“各人自扫门前雪，莫管他家瓦上霜”的观点，这对于管好自己的事情，不要干涉他人的事项有合理的一面，但此种做法不适合需要共同合作的事项。

零号病例的找寻，既是防控需要，也是科学的需要，但也可能被用来作为“指责”的靶子。印度医学伦理学杂志最近发表了一篇《中国制造：是否要对因新冠死亡的几百万生命负责？》的文章[22]，文章指向中国，揣测可能是因为实验室研究导致的病毒泄露，造成了全球灾难。这类文章的发表容易造成全球价值的裂痕，是不负责任的表现。

4 结语

传染病防控中出现的问题其实是一个社会固有问题，传染病只是一个放大某些社会问题的载体或诱因。例如，东北鼠疫防控过程中就引发了中西医之争，部分国家的新冠防控中仍然激化矛盾。如果把传染病作为一面镜子，会让我们更加清醒地看到我们自己的问题，反思我们的政策，调整我们的措施，努力寻求个人自由和公共利益的平衡，坚持生命神圣与尊严的基本底线，这是传染病防控伦理所主张的，也是治理的应然方向。传染病防控中的政治介入，不仅与国家政治执行力度的强弱相关，而且与国家的传统习俗、一般价值观念、宗教信仰、政权体制息息相关，其中政权体制的作用更为重要。不良的政权体制，不仅不利于控制传染的扩散，有时甚或助推了传染病的肆虐。Richard Carmona（2002 年任命的美国卫生总署署长）提出的公共卫生官员的角色是“成为国家的医生”，而不是“某个政党的医生”，以确保政治是保护公共的健康卫生，而不是某个人的“政治生命”[23]被高度认同。

另外，宗教在此次疫情防控中扮演的角色也值得总结，马克思主义关于自然科学发展的一些见解和某些规律的总结，如恩格斯的自然辩证法，仍是有意义的，需要进一步研究。

（致谢：本文的形成过程离不开杜治政教授的指导，真挚感谢。）