老年人临床营养管理中应注意的若干问题

玉燕萍,郑松柏

1.上海市第十人民医院老年医学科,上海 200072;2.复旦大学附属华东医院老年医学科

营养不良是指因营养物质摄入和吸收不足及能量过度消耗导致身体组份(去脂体重减少)和体细胞质量改变,引起身体生理和心理功能减退,并影响疾病预后的一种状态[1]。营养不良是常见的老年综合征之一。一项基于240项研究的荟萃分析显示,社区老年人营养不良的患病率为3.1%,而养老机构老年人和医院老年患者营养不良的患病率分别为17.5%和22.0%[2]。我国社区老年人营养不良的患病率约为12.6%[3],三甲医院老年患者出院时中重度营养不良的患病率高达35.6%[4]。老年人营养不良与恶病质、肌少症、衰弱等紧密相关[5],也与诸多不良临床预后相关,如住院时间延长、术后并发症增加、跌倒及骨折风险增加、感染及病死率增高[6]。营养不良不仅严重影响老年人的身体健康和生活质量,也给家庭、社会和老年护理系统造成沉重的负担[7]。因此,在临床上应重视老年人的临床营养管理,在老年患者的临床营养管理中需要注意以下问题。

1 营养不良风险筛查常态化

老年人营养不良发生率高,多项营养指南建议在所有医疗保健机构中对老年人应常规进行营养不良筛查,无论个人体重如何[8-10]。年龄≥65岁、预计生存期>3个月的老年住院患者都应接受例行营养筛查[6]。欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)指南也推荐老年人入住老年医疗护理康复机构时,应常规进行营养不良风险筛查,之后定期进行筛查。筛查内容通常包含人体测量值[例如体重指数(BMI)、小腿围或中臂围]结合有关体重减轻、食欲变化和食物摄入量的简短问题[7]。推荐使用营养风险筛查2002(NRS2002)和微型营养评估简表(MNA-SF)进行营养筛查[8]。对于通过筛查确定为营养不良或有营养不良风险的个体,应遵循全面的营养评估,以确认诊断、衡量营养不良的严重程度[8]。Zhu等[4]采用NRS 2002方法对国内34家大型医院的住院患者进行营养筛查,发现高达51.41%的老年住院患者存在营养不良风险。

2 重视微量营养素缺乏的评估和补充

维生素、矿物质等微量营养素为人体必须营养素,一项对37个西方国家的老年人进行各种营养评估的荟萃分析[11]结果显示,超过50%的老年人未能从饮食中摄入足够的硫胺素、核黄素、维生素 D、钙、镁和硒;铁和维生素A、C、D和E等微量营养素缺乏症,老年人比年轻人更常见[12]。维生素等微量营养素缺乏会导致大脑功能异常,例如氧化应激、线粒体功能障碍和神经变性,导致各种神经系统疾病,如阿尔茨海默病、帕金森病和抑郁症等[13]。维生素D缺乏是肌少症和骨质疏松症的重要危险因素,还与髋部骨折患者术后第一年死亡率增加和独立行走能力降低相关[14]。硒在免疫功能和癌症预防中起着重要作用,老年人体内硒含量降低会通过氧化应激导致红细胞耗竭,从而导致贫血[15]。通过膳食补充剂(DS)摄取维生素和矿物质可帮助改善微量营养素缺乏症并达到这些微量营养素的推荐水平[12]。因此,维生素、矿物质等微量营养素缺乏的评估,应成为老年人营养不良风险筛查、评估和诊断的一部分。

3 营养不良诊断规范化

营养不良的诊断标准近年来一直在修正、补充和调整,ESPEN共识(2015)[1]将营养不良的诊断标准定义为BMI<18.5 kg/m2或非意向性体重下降(>10%或3个月内>5%)联合较低BMI(年龄特异性)或去脂体重指数。但该诊断标准对于失能、卧床等无法获得准确身高、体重或无法进行生物电阻抗检测的患者有一定的限制性[10]。2018年全球领导人营养不良倡议(GLIM)标准共识出台,在一定程度上统一了营养不良的诊断标准。GLIM共识(2018)[10]指出,在营养筛查阳性的基础上,诊断营养不良需至少符合1种表现型指标(即非意向性体重减轻,低体重指数和肌肉质量降低)和一种病因型指标(饮食摄入或吸收减少,疾病负担或炎症状态),再根据表现型指标对营养不良进行严重程度分级。该标准兼顾了营养和疾病两方面的因素,契合临床实际,研究显示应用GLIM标准诊断为营养不良的老年患者均能从营养治疗中获益,并促进其康复,在老年人群中是一种高效度的营养不良诊断工具[16]。

4 增加营养素摄入是老年人营养不良干预的关键

随着年龄的增长,老年人由于味觉和嗅觉功能减退、咀嚼和吞咽困难、食欲下降甚至厌食、共病、多重用药等多种因素导致摄食减少,从而导致营养素摄入不足。从1990—2019年全球疾病负担研究的分析报告中可以看出,中国老年人蛋白质能量营养不良的发病率呈惊人的上升趋势,老年人每日摄入的蛋白质明显减少,从食物中摄取的微量矿物质(硒、锌、铜和碘)严重不足[17]。社区老年人从食物中摄取维生素(硫胺素、核黄素和维生素D)不足的风险人群超过30%[11]。营养素摄入不足是老年人发生营养不良的主要原因,解决营养素摄入不足是老年人营养不良干预的关键。第一,要解决独居老人食物采购、供应和制作问题;第二,针对老年人吞咽功能退化,为老年人制作细软可口、营养丰富的食物;第三,要及时解决老年人特有或高发疾病导致的消化不良和吞咽障碍等问题;第四,加强老年人营养不良筛查和评估,及时进行干预,必要时在经口膳食的基础上,给予口服营养补充剂,甚至进行管饲。

5 营养支持坚持“先肠内,后肠外”的原则

对于存在营养不良或者营养风险,且胃肠道功能正常或基本正常的老年患者应首选肠内营养,只有肠道不能耐受或无法进行肠内营养时,才考虑选用肠外营养[18];即使在疾病急性期或恢复期,胃肠道功能尚不能完全承受足够营养时,也应尽早开始滋养性肠内营养,即少量分次给予或啜饮[6]。但在老年人临床营养支持途径的选择上存在一些误区,即过度选用肠外营养[5];在临床上,老年人误吸很常见,甚至并发吸入性肺炎,针对这种情况不能简单地采取“禁食+输液”。长期全肠外营养治疗易导致肠黏膜屏障受损,诱发细菌和内毒素移位,从而引发菌血症、脓毒症,甚至导致多器官功能衰竭[19]。而肠内营养更符合患者的生理需求,有利于维护肠黏膜屏障功能的完整性,减少肠细菌移位和肠源性感染的发生。因此,对于肠道功能正常或基本正常者,应坚持“先肠内,后肠外”的营养支持原则。

6 营养素支持坚持循序渐进原则

老年人的饮食需求与年轻人不同,国内指南[18]推荐老年患者目标能量为20～30 kcal·kg-1·d-1,每日推荐摄入蛋白质1.0～1.5 g/kg。由于老年人利用蛋白质的能力下降,他们可能需要比年轻人更多的蛋白质摄入量来维持瘦体重和生理功能[7]。但对于严重营养不良患者,尤其是长期饥饿或禁食患者,虽然其营养素严重缺乏,仍应严格控制起始喂养目标量[6],建议从目标能量1/3开始,在2周内逐渐达到目标量。营养干预过程中可适当增加膳食或口服营养补充的能量和蛋白质密度,优先选择富含可溶性膳食纤维的口服营养补充剂。对长期营养不良的老年患者,营养素补充要遵循循序渐进的原则,先少后多、先慢后快、先盐后糖,逐步过渡[6],并监测水、电解质、代谢指标变化,谨防发生再喂养综合征。

7 营养干预与运动干预相结合

ESPEN(2018)[8]指南强调,除营养干预外,应鼓励营养不良或有营养不良风险的老年患者积极锻炼,以维持或改善肌肉质量和功能。一项关于膳食补充联合运动干预对老年肌少症患者影响的荟萃分析结果显示,膳食补充联合运动干预对维持肌肉力量、改善患者协调性和步态稳定性有显著影响,膳食补充/运动组的步速和行进距离改善程度明显高于膳食补充剂组或安慰剂组[20]。此外,运动还可增加营养素的代谢和转换,缓解紧张焦虑情绪,增加老年患者的食欲,从而增加营养素摄入,改善营养不良状况[21]。运动干预前,需进行评估,为患者制定一份个性化安全的运动计划,特别是慎防发生跌倒、心脑血管意外等不良事件。

8 有效管控老年慢性病是防范老年人营养不良的基础

总体上,除社会经济因素外,衰老和疾病是老年人营养不良高发的主要原因,有效管控老年慢性疾病是防范老年人营养不良的基础。老年人营养不良与口腔牙齿疾病、消化系统疾病、神经退行性疾病(阿尔茨海默病、帕金森病)、肿瘤、感染、共病、抑郁、疼痛等多种疾病密切相关[22-27]。应对各种各类老年慢性疾病进行规范化管理,避免慢性病加重或急变,消除发生营养不良相关风险因素。

良好的营养状况是老年人维持健康或老年患者走向康复的基础,老年患者的临床营养管理是临床工作的重要组成部分,也是诊疗工作不可或缺的内容。