汪龙德主任医师辨治食管癌临证思路

王丽娟,汪龙德,2*,牛媛媛,李正菊,陶永彪,靳三省

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000;2.甘肃中医药大学附属医院,甘肃 兰州 730020)

食管癌是一种来源于食管上皮的恶性肿瘤,以鳞状细胞癌和腺癌最为多见,是全球致死率较高的恶性病变。食管自上至下有3处狭窄即食管起始部、食管气管的交叉处、食管通过膈肌裂孔处,因其生理构造的特殊性,此3处狭窄为癌变的高发部位,随着瘤体不断增大,食管受压也不断增大,管腔不断狭窄,因此患者以进行性进食困难、伴有胸闷不适、胸骨后烧灼样疼痛,甚至水饮难进等为临床表现。该病病因复杂,发病机制尚不明确,目前认为该病主要与遗传因素、长期食用含有亚硝胺类化合物食物、长期吸烟、酗酒及长期食用过烫和霉变食物等不良饮食习惯有关。ZHANG Y等[1]对食管癌回顾性研究中已证实,长期吸烟、酗酒、喝热茶、食用红肉、口腔卫生差、新鲜水果和蔬菜摄入量低等因素为发生食管鳞状细胞癌的高风险因素。RUSTGI AK等[2]基于人群病例对照和队列研究表明,异型增生、胃食管反流病,尤其是Barrett食管病,吸烟和肥胖是食管癌的主要风险因素,大量摄入红肉、脂肪和加工食品会增加患食管鳞癌和食管腺癌的风险[3]。不合理饮食及肥胖导致脂肪细胞堆积,而脂肪细胞中脂类支持肿瘤细胞不受控制地生长,反之,大量摄入纤维、新鲜水果和蔬菜则会降低患病风险,也进一步证实肥胖及不合理饮食会增加患病风险。

根据现代医学研究进展,食管鳞癌和食管腺癌的新辅助同步放化疗配合识别新生物标志物可提高新辅助放化疗的疗效[4]。然而,在现有医学研究领域,能够预测与确定治疗结果的可靠标记物识别能力有限,新辅助放化疗不能达到理想预期结果,因此现代医学对食管癌的治疗仍以手术治疗为主,但肿瘤发病隐匿,疾病早期常无特异性表现,大多数情况下患者就诊时已错失最佳手术时期,即使有手术机会也因已发生扩散或转移而疗效不佳,且术后复发、转移等一系列问题遗留及长期放射疗法让患者背负沉重的心理及经济负担。经过对中医药领域不断深入研究和临床治疗证实,中医药治疗食管癌发挥重要的作用,经四诊合参、辨证论治后中医药可极大改善临床症状,减轻患者痛苦,提高生存质量。

1 中医病因病机

噎膈是由于食管干涩或食管狭窄导致进食哽噎或吞咽费力,伴或不伴有吞咽疼痛,严重者可出现饮水呛咳,甚至水饮难进为主要表现的一类病症。本病前期多为实证,后期多以虚证为主。初期以痰气交阻于食管为基本病机,随着病情进展继则出现瘀血内结,痰、气、瘀三种病理因素共同胶着于食道,蕴久化热化火而成热毒,耗伤阴液所致。早在《黄帝内经》已提出噎膈的病因病机理论,如《素问·阴阳别论》云:“三阳结,谓之隔”,此处“三阳”指少阳相火,属火;阳明燥金,属燥;太阳寒水,属寒。“三阳结”即为火、燥、寒三邪互结,阻碍气机升降,日久化痰、化瘀,发为噎膈[5];后续《三因极一病证方论》中提出:“喜怒不常,忧思过度,恐虑无时,郁而生涎,涎与气搏,升而不降,逆害饮食,与五膈同,但此在咽嗌,故名五噎”[6],阐述情志致病,即恼怒伤肝、忧思伤脾致气机不畅,聚湿成痰,痰气搏结发为噎膈;朱丹溪提出“夫气之初病,或饮食不谨,或内感七情,或食味过浓,偏助阳气,积成膈热”[7],指出饮食失节,胃肠积热蓄痰,致使痰热内结,久而损伤食管;《瞻山医案》指出:“夫噎膈证,惟老年人及精气亏虚者方有此病,而少壮者少有,则噎膈证,原于虚损”[8],表明老年人精血津液亏虚,津气失布,阴损及阳,气不化津,津液失濡,致机体胃脘部枯槁,发为噎膈。

汪龙德主任医师认为食管应由脾胃所主,二者在生理病理上相互影响,食管部位聚毒成腐,脾胃也必将受其牵连,致脾胃受损,运化失职,气血津液运行不畅,从而加快疾病的发展,而治疗也可从恢复脾胃功能着手,以减轻食管的症状。毒与热本属同类,在程度上有所不同,毒为热之甚,热为毒之渐,热毒蕴结,久留不散,导致血肉腐败而发为肿瘤,这与多数晚期噎膈病患者常伴有局部肿物溃疡、伴随灼热疼痛、出现口干尿少色赤、大便秘结不通、苔黄腻或舌红少苔等实热证或虚热证表现相一致。

2 辨证论治

历代医家对本病病因病机认识各不相同,但辨证分型大体一致。汪龙德主任医师在对该病进行辨证论治时特别重视胃镜的判读,认为胃镜应当作为中医视诊的延伸,将胃镜下肿瘤病理分型与中医辨证分型相结合以便更好把握其病证。

2.1 痰气交阻证

在胃镜下早期食管癌可分为隆起型和表浅型,表浅型又可分为表浅隆起型、表浅平坦型和表浅凹陷型,根据汪龙德主任医师多年临床经验发现多数早期隆起型和表浅隆起型患者临床辨证为痰气交阻型居多,以解郁化痰、润燥降气为主,给予半夏厚朴汤合启膈散加减治疗;痰湿明显者加用二陈汤;气滞明显者可加用柴胡疏肝散,临床常可获疗效。

2.2 肝胃不和,痰瘀内阻证

进展期食管癌中的髓质型和缩窄型根据食管壁增厚的特点以及患者的临床表现,中医辨证多为肝胃不和,痰瘀内阻证,治以破结行瘀、滋阴养血,给予逍遥散合通幽汤加减治疗;瘀阻明显者可加三棱、莪术以加强破血行气之功;呕吐痰涎较甚者酌加海蛤粉、法半夏、陈皮。

2.3 脾胃虚弱证

食管癌初期表浅平坦型、表浅凹陷型及进展期肿瘤表面伴有浅溃疡的蕈伞型和中央部位有明显溃疡伴边缘隆起的溃疡型患者常以脾胃虚弱证多见,前两者脾胃气虚更著,后两者脾胃阳虚更明显。此类患者多表现为清阳不升,浊阴不降,即痰气交阻于上,脾虚气陷于下,治以解郁化痰、升清降浊之力较强的升陷汤加减治疗;气虚明显者可用归脾汤加减治疗;阳虚明显者加用附子、肉桂、肉苁蓉;阳损及阴者加用石斛、麦冬、沙参进行加减治疗。

2.4 津亏热结证

腔内型病变以蘑菇样或大息肉样,有细蒂为主要表现,此型多见于晚期癌病患者,因肿瘤组织日久生长,机体气血津液消耗殆尽,病情较重,临床以阴液亏虚、燥热内结为主要表现,治疗以滋阴清热、润燥生津为主,给予增液汤合沙参麦冬汤加减,以缓解其症状。

3 临证思路

肿瘤为有形之邪,局部病变为实,因肿瘤毒物对机体消耗,机体本质为虚,因此治疗当以扶正祛邪为主。汪龙德主任医师认为食管与脾胃相连,食管气血运行也应遵循脾胃气机运行规律,癌毒伤正,首先耗气,久则伤血,气虚则血行无力,流通不畅阻于脉络,血虚则机体失养,脏腑缺乏正常运行动力,继则出现脾失健运,致使脾阳气不升,胃浊阴不降,进而影响他脏,肺失宣降,肝失疏泄,出现机体气机逆乱,而脏腑功能失调又进一步影响气血津液运行,进入恶性循环使病情逐渐加重。在临床应用中,应把握主次轻重,标本缓急,不片面追求扶正或祛邪,以免助邪之气焰。正如《医宗必读》云:“初者,病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻;中者,受病渐之,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补;末者,病魔经久,邪气侵凌,正气渐残,则任受补。”[9]故疾病初期正气尚存应以祛邪为主,辅助正气以祛除或削减病理产物堆积;中期正邪交争,正气耗伤,应以祛邪兼以扶正为要;晚期因久病,患者饮食难入,加之癌病长期消耗,体质衰弱,又因多数患者接受放、化疗,使机体免疫力低下,正气大衰,因此宜扶正为主,祛邪为辅。总之,治疗食管癌应根据机体正邪消长关系,结合现代医学胃镜检查,辨证施治,法随证出,灵活运用。

汪龙德主任医师注重现代中药药理研究对肿瘤治疗新进展,合理运用中药以扶正解毒抗癌增强临床疗效。现代药理研究发现,黄芪可通过调节体液免疫、改善T细胞功能抑制肿瘤生长,且可干预肿瘤细胞蛋白质、核酸合成,抑制肿瘤血管生成,直接影响肿瘤细胞代谢,促进细胞分化,从而抑制肿瘤生长,达扶正祛邪之功[10];生薏苡仁既能清热排脓,健脾利湿,又能抑制癌细胞生长;生南星不仅可化痰散结,又有抗癌作用;苦参清热燥湿,祛风杀虫,且有抗瘤作用,为中医在临床取得疗效提供强有力的证据,值得在临床探索使用。食管癌病因病机虽然复杂,对其尚未研究清晰,但总与饮食习惯,吸烟饮酒,情志刺激及肥胖有关,面对此类凶险疾患,应从根源切断高危因素,注意饮食均衡,戒烟限酒,积极进行情绪疏导管理并加强锻炼,控制体质量,多食新鲜蔬菜水果等以防止疾病发生。

4 验案举隅

患者刘某,男,71岁,2021年8月7日初诊。主诉:上腹部疼痛3月余,患者于3年前自觉进食后轻微哽噎感,因症状轻微且间断性出现,未予重视,后症状渐进性加重,但未予规范治疗。后出现胸骨后烧灼感,于永靖县人民医院行电子胃镜检查且取活检示:食管恶性肿瘤。后于甘肃省人民医院行经胸腹食管癌根治术,术后病检结果:食管癌,溃疡性,中分化鳞状细胞癌。术后恢复良好,完成前5周期化疗。患者出现上腹部疼痛,自行服用止痛药后疼痛缓解,第6周期化疗胃镜示:吻合口复发,中分化鳞状细胞癌,患者拒绝化疗。现患者自觉进食胸骨后灼热不适,上腹部疼痛,两胁胀痛,反酸,气短乏力,纳食减少,眠差,精神欠佳,少腹部坠胀,便意频数,便质溏薄,小便量少,舌淡苔薄白,脉弦。西医诊断:食管恶性肿瘤术后。中医诊断:噎膈病,辨证:脾虚气陷,痰气交阻证;治以升清降浊,解郁化痰,方用升陷汤加味,具体方药为:黄芪30g,太子参30g,柴胡12g,升麻15g,淫羊藿15g,补骨脂15g,干姜6g,桔梗6g,丹参15g,沙参12g,石斛12g,白及3g,白花蛇舌草30g,延胡索15g,共7剂,水煎服,每日1剂,分3次温服。

二诊(2021年8月15日):服药后上腹部疼痛、少腹部坠胀感稍有减轻,纳食不佳,食后反酸症状明显,余症同前。初见成效,守方继进,加入海螵蛸15g,瓦楞子15g,浙贝母10g,煎服方法同前。

三诊(2021年8月23日):患者自述不适症状明显减轻,刻下症见:纳食不佳,小便量少,因恐惧病情加重,心烦易怒,心神不宁,睡眠不佳,上方基础上加半枝莲15g,茯神12g,麸炒枳实15g,醋香附12g,陈皮12g,共7剂,煎服方法同前,并给予情绪疏导以消除心理障碍,助其恢复。

四诊(2021年8月31日):效不更方,继服前方7剂,煎服方法同前。

五诊(2021年9月8日):患者精神好转,诸症明显缓解,自诉不想再服汤药,汪龙德主任医师嘱患者口服院内制剂平胃胶囊以调理脾胃并定期进行胃镜复查。

按:此患者就诊为手术化疗后,汪龙德主任医师认为化疗药物为火热之毒邪,易伤脾胃,致使脾胃虚弱,患者经过5周期化疗后常出现上腹部疼痛,少腹部坠胀,反酸,乏力,纳差。患者病程日久损伤中焦,气机逆乱,使清阳不升反下陷于腹,浊气不降反胶着于上,应用升陷汤加减治疗。升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》,由黄芪、升麻、柴胡、知母和桔梗组成。癌病侵袭,首先耗气,“气为血之帅,血为气之母”,气虚日久必伤血络,“气为阳,血为阴”,阴液亏耗,阳气无以依附而耗散更甚,导致患者阴阳气血俱损。方中黄芪既善补气又可升气;柴胡主入少阳经,引下陷之气自左上升;升麻主入阳明经,引下陷之气自右升提;桔梗载药上行,辅助柴胡、升麻一左一右升举阳气;给予淫羊藿、补骨脂、干姜,既可温脾助阳又能阳中求阴;太子参益气养阴;佐以丹参、白花蛇舌草及白及活血止痛,消痈生肌;沙参、石斛滋阴润燥,可减轻患者术后出现吞咽干涩感和胸骨后灼热不适症状。全方诸药合用共奏升清降浊、解郁化痰、调和阴阳之效,使脾胃得健,阴液得生,阳气得复。二诊时患者反酸症状较为明显,遂加入海螵蛸、瓦楞子以制酸止痛;又佐以苦降之浙贝母、半枝莲,以清热解毒,散瘀消痈。三诊时患者不适已基本解除,正气得复,遂加麸炒枳实、醋香附、陈皮、茯神以调和肝脾,既降痰浊又助患者改善睡眠。四诊患者虽症状明显改善,但患者病程已久,脾胃亏耗较重,恢复需时日,遂守方继服7剂。五诊时症状基本消失,考虑患者不想继服汤药,遂改为中成药代替汤药继续服用以巩固疗效。该患者化疗后病机属本虚,又因中焦气机逆乱,出现痰浊等病理产物积于食管,遂用升陷汤,以加强脾胃运化功能,使清气得升,浊气得降,气血生化有源,既可增强体质,又可减轻化疗后不良反应。

5 结语

食管下连中焦脾胃,脾胃居于中焦为人体气机升降之枢纽,汪龙德主任医师认为脾胃气机升降异常可直接影响食管气机顺畅与否。食管癌随着瘤体不断增大,使机体气血津液亏耗愈严重,加之瘤体侵占影响患者饮食水谷摄入,机体气血津液亏耗,又经西医刀圭化疗,正气戕伐,毒邪缱绻,使得中焦脾胃无力发挥升清降浊之功,致清气下陷,浊气上升,变生诸症。针对此病因病机应以调理中焦脾胃、顺畅中焦气机、平定气血逆乱为主,使脾阳得升、胃浊阴得降,以辅助食管气机升降恢复。汪龙德主任医师治疗此类病症从整体观念出发,把握疾病所处不同阶段施以不同治则治法,使正气得复,阴阳得调,痰气、瘀血、热毒得解,以适应临床疾患的复杂性,故每获良效。