基于“两态三三构型规律”理论浅析疏调气机汤加减降低CA724体会*

张成绩，梁智蓉，李治良，申雪梅，杨生丽，刘建丽，郭利华△

（1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.重庆市大足区中医院，重庆 402360；3.玉溪市中医医院，云南 玉溪 653199；4.云南省中医医院，云南 昆明 650021）

1 两态三三构型规律的定义

“两态三三构型规律”由国医大师张震提出，“两态三三构型规律”中“型”是代表证候的证型，两态是指动态和静态。动态细分为原发证、继发证和夹杂证；静态有核心证候、基础证候和具体证候。用“两态三三构型规律”分析疾病，如果通过1 个公式来表达，就是具体证候=核心证候+基础证候+病位证候[1]。国医大师张震系统归纳总结了长期以来的中医药诊疗工作的经验，以动静两态的视角观察疾病的发生发展，演绎出了证型不断趋于完善的思维实践过程。

2 两态三三构型规律的思维过程

如欲治疗某种疾病，需先分析疾病的核心，类似于八纲辨证与气血津液辨证的初步合并，通过中医学理论，分析这个疾病是气、血、津、液、阴、阳、表、里、寒、热、虚、实哪个层面的问题，明确是单个或是多个层面因素作用的结果。

如遇疑难病症，通过症状、舌脉象由表及里分析可知，此病目前状态是某个或者某几个层面异常运动所导致的结果。如此首先得到了疾病的核心，如某几个核心层面疾病症状皆有所表现，甚至可能直接到达基础证的阶段，最后通过中医学基础理论分析病位，最终得到了具体证。

由此可见具体证越详细，疾病的治疗目的越清晰，方药的组合也将越明确，然而病情不停变化，病机也随之改变，甚至疾病进展，又有新的核心层面物质出现异常运动，或者某个状态下出现新的两种属性对立的核心物质异常运动，这就有除原发证以外出现夹杂证、继发证的情况，如此便增加了疾病的复杂性。通过多核心层面组合构成基础证加之病位得到具体证的这种方式，能一步一步逻辑清晰地分析病机且不容易混淆。加之认识到疾病是个发展的过程，不是固定不变的，在同一疾病的不同时刻，证型会随着治疗、情绪等因素的影响而改变，改变后通过此种方式再次分析目前的具体证，从而疾病不同阶段的方药治法将自然而然形成。

3 疏调气机汤的作用机制

疏调气机汤是国医大师张震疏调理论学说的基础方，全方由柴胡、香附、郁金、淫羊藿、白术、山药、丹参、川芎、枳实、白芍、茯苓、甘草组成[2]，体现了肝为主体、脾肾为两翼的学术思想[3]。此方亦能成为调节体内环境、改善亚健康状态的调理方。全方以疏肝理气为中心，顺应肝条达舒畅的生理功能，从而达到治疗疾病、调节情绪的目的。

疏调气机汤整体重视气机的运动，反映了张老“欲求临床疗效的提高，勿忘病体气机之疏调”的思想。“气者，人之根本也”，人体内由脏腑之气、自然界的清气、水谷之气等共同作用，气机升降出入失调，则病自内而生；气弱则虚，机体能量不足，故本方顾护脾肾，补充先后天之气，进而保证气量的充足，在疏肝解郁，调畅气机的同时，不至于导致气机损耗太过。国医大师张震曾说过疏调气机汤中以柴胡为君药用以升发清阳，疏解肝郁，调畅气血。香附疏解肝郁，苦降肝逆理气，通行三焦；郁金辛开苦降，芳香宣透，行气解郁。香附与郁金二者均可增强柴胡之疏肝解郁作用。淫羊藿用以温补肾阳、益精填髓。白术补益脾气而不滞，白术与淫羊藿相伍可在相当程度上调护先后天之本，香附、郁金、白术、淫羊藿四者共为方中之“臣药”。丹参与川芎相配活血祛瘀、行气解郁。枳壳用以理气宽中，消除胀满；与柴胡配伍则一升一降，可调畅气机，升清降浊。白芍苦酸微寒，有敛阴、柔肝、补血、平抑肝阳之作用；与甘草配伍，则“酸甘化阴”更能发挥其柔肝、养血、缓急之作用。茯苓甘淡而性平，甘能补脾，淡可渗湿，其性和平、补而不峻、利而不猛，既可扶正又能祛邪，可发挥标本兼顾、一药两效之妙。故苓、芍二味同为方中匡扶正气之品。因此，丹参、川芎、枳实、白芍、茯苓五者均为方中“佐药”。薄荷辛凉，味芬芳，性疏散，能行气开郁，其梗尚有通络作用，有加强疏调气机之功；甘草性味甘平，能补脾益气、通行十二经，可使方中诸药补而不骤，泻而不速。故与薄荷同为方中之“使药”。以上诸药共同配伍，散中有敛，速中兼缓。权制得宜，配合精当，既可行血中之滞气，又能解气中之瘀积，在消除郁结之邪的同时，又可在一定程度上扶助正气，具有舒肝解郁，疏调气机，调畅血行的综合作用[4]。

CA724 属于糖类抗原肿瘤标志物之一，单纯此项指标升高，对于临床疾病诊断并无特殊的意义，但某种程度有肿瘤疾病倾向性的提醒，所以CA724 升高者可视为亚健康状态。此状态多数有着心理因素的影响，加之肿瘤疾病的发生，多属气滞为主。因此，从预防、治疗两个角度来说，疏调气机汤都是处理该状态的有效方剂。

4 案例

下面将通过一则病例来了解通过“两态三三构型规律”来确定证、方药以及治则治法的过程。

患者顾某，女，38 岁，宣威人。2021年3月22日因住院期间进行肿瘤标志物检查，发现CA724 大幅升高、神经元特异性烯醇化酶小幅度升高，患者无特殊不适，经当时主管医师建议门诊观察，恰逢当时导师郭利华主任医师受邀于当地医院义诊，与主管医师交谈后，于2021年3月25日予以患者中药治疗，当时患者症见：自诉无特殊不适，偶见愁容，少许太息，偶感肋间胀满，胃胀，时有咳痰，偶有头部两侧胀，无胸闷气喘，无恶心、呕吐、反酸，无口干口苦，面色少华，纳一般，眠可，二便调，舌质稍红，苔薄白，脉弦细。

根据“两态三三构型规律”，此时静态下，胀感为主，核心证候为气证，基础证候为气滞证，病位在肝，故具体证候为肝郁气滞证。导师郭利华通过四诊合参、辨证论治，亦辨为此证，遂予以疏调气机汤加减，具体处方如下：滇柴胡10 g，醋香附15 g，郁金15 g，丹参15 g，川芎30 g，枳实20 g，白芍40 g，麸炒白术20 g，淫羊藿30 g，茯苓20 g，薄荷15 g（后下），九香虫15 g，高良姜15 g，重楼15 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲15 g，败酱草30 g，蒲公英30 g，蜜桑白皮30 g，杏仁20 g，南沙参30 g，北细辛15 g，升麻30 g，蔓荆子30 g，神曲20 g，鸡内金20 g，甘松20 g，甘草10 g。共3 剂，1 剂/d，水煎，150 mL/次，三餐前温服。

导师郭利华教授认为：自古以来，大家治病无不治病求本，审病求因，辨证论治，今以国医大师张震的“疏调气机汤”为基础进行加减化裁，以调理脏腑阴阳，补虚泻实。

根据患者症状，患者属于肝郁气滞证，治以疏肝理气，温肾健脾，化痰解毒。因偶见患者愁容，少许太息，不难看出患者以肝郁证为主，然而面色少华、脉细证明体内有着本虚的证候，而且中医经典“治未病”的理念“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，且CA724 的升高往往提示胃肠消化道肿瘤，故治疗时在疏调气机汤的基础上增用九香虫15 g，高良姜15 g（和疏调汤中的制香附组成良附丸），败酱草30 g，蒲公英30 g温胃清肠道湿热，药效直达病所，防止疾病传变，预防胃肠道肿瘤的发生。而且患者舌质红，故用广谱抗肿瘤中药重楼15 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲15 g 抑制细胞癌变，欲降相关肿瘤指标，亦符合中药清热解毒的医学理论。患者时而咳痰，加用蜜桑白皮30 g，杏仁20 g，南沙参30 g 以化痰开肺滋敛肺阴。增用北细辛15 g，升麻30 g，蔓荆子30 g 欲使药效上达头部，疏风行气清利头目，缓解头部胀痛。继而增用神曲20 g，鸡内金20 g，甘松20 g 开郁醒脾消食，增加药物吸收，扶助正气以祛除体内邪气。以上亦体现了“两态三三构型规律”的疾病动态的变化，此病在原发的基础上未出现继发证及其夹杂证，降低了辨证的复杂性。

3 副药毕后，患者自诉头部胀痛缓解，后患者因工作繁忙未服用药物治疗，然患者于2021年8月19日于云南省宣威市中医医院复查糖类抗原724 与神经元特异性烯醇化酶，发现糖类抗原724 由166.50 U/mL 降为18.80 U/mL，指标大幅下降，神经元特异性烯醇化酶由24.33 ng/mL 到达正常范围，充分说明了本方降低糖类抗原724、神经元特异性烯醇化酶有较好疗效。

患者二诊：2021年8月23日症见：与前述症状类似，无特殊不适，仅痰液增多，食欲较前增加，然偶见食后腹胀，面色稍显红润，舌质淡红，苔薄白，脉弦缓。予方如下：柴胡15 g，醋香附15 g，郁金15 g，丹参15 g，川芎20 g，炒枳实20 g，白芍50 g，白术30 g，茯苓30 g，薄荷15 g（后下），木香15 g，乌药20 g，炒厚朴20 g，紫苏梗20 g，法半夏30 g，重楼15 g，白花蛇舌草20 g，半枝莲15 g，败酱草30 g，蒲公英30 g，蜜桑白皮30 g，燀苦杏仁20 g，南沙参30 g，细辛15 g，升麻30 g，蔓荆子30 g，高良姜15 g，炒九香虫15 g，炒鸡内金30 g，炙甘草10 g。共7 剂，2 d/剂，3次/d。

导师郭利华教授认为：二诊病人，因食欲较前好转，面色较前红润，故减去淫羊藿、神曲、甘松，因食后偶见腹胀，增用木香15 g，乌药20 g，炒厚朴20 g 行气温中，因痰液增多故增用法半夏30 g，紫苏梗20 g化痰，余下症状大致同前，因前方有效整体加量增效，改为2 d/剂，并微调些许中药但整体方向并无大的变动，且更加注重中药的炮制，将前方根据患者的情况更好的优化，以期患者的指标回到正常的水准。

按语：本例患者处方与降低CA724 的目的紧密相连，患者病机多属肝气郁滞，肝郁则体内新陈代谢减弱，体内有害物质蓄积，在体检中则可能体现指标的异常升高，故用疏调气机汤疏肝解郁，加速新陈代谢，排出体内有害物质，这可能是肿标CA724 下降的原因之一。CA724 属于常见的肿瘤标志物之一，它的升高往往提示消化道肿瘤的发生进展，尤见于胃肠道肿瘤，研究表明CA724 随TNM 分期的升高而升高[5]；在某种程度上可以说CA724 与癌细胞呈正相关性。重楼归肝经，配合白花蛇舌草、半枝莲，属于常用的广谱抗肿瘤药物，对于CA724 在体内的升高有一定程度的抑制，既满足中医清除郁热的理论，又满足重楼中的皂苷类物质抗肿瘤的药理反应，癌细胞被抑制则相关指标自然下降，这可能也是CA724 降低的原因之一。中药里面可能还有许多药物能够使CA724 的下降，这也需要我们不断地发现与挖掘。“两态三三构型规律”也需要多多用于复杂性疾病，抽丝剥茧，追溯本源，找到正确的治疗方法确定证型，明确方药，从而提高临床疗效。

5 讨论

“两态三三构型规律”的应用于郭利华教授门诊中十分常见，遇到疑难病例，通过如此构型方法得到许多具体证型，增加辨证的准确性。如门诊遇到消化道肿瘤时常常得到脾虚湿毒、湿热中阻、阳明腑实，这三类病人临床上较难区分，通常都会出现发热、腹痛等常见症状，通过“两态三三构型规律”，可以暂且抛开共同点，从相异处加以区分，从而得到详尽的具体证候。正是由于导师郭利华教授在门诊讲解处方思路，学生才更能了解药物的性味归经和功效作用，以便配伍和处方更加精准有效。在临床中，病情复杂万千，变化多端，我们需要抛开假象，追本溯源，做到病、证、症三者结合，做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

“两态三三构型规律”是辨证论治的具体化与方法化，用较通俗较易懂的方法将复杂的病情简单化、普适化，并且理解掌握疾病的发生发展的本质规律。且这临床有效的病案也说明了“两态三三构型规律”的可行性。严格把握动静两态，丰富证候的同时，注重核心层面的分析组合，认清疾病的发展规律，掌握“两态三三构型规律”的应用方法，结合中药性味归经功效等理论，方药将自然与之相合。

综上，“两态三三构型规律”提高了辨证分型的准确性与速率，为临床诊疗贡献出了一种较好的特色辨证方法。尽管此方法有着相应的优势，但是此病案较为单一，不能充分地说明此方法的普适性，需要加大研究样本量，增多此方法应用病种，并且经过相应对照试验研究，增加此方法有效的说服力。