调神法针刺治疗甲基苯丙胺戒断后睡眠障碍的临床研究

孙远征，周 琛，李 鹏，杨秀阁，孙 妍

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；3.黑龙江省强制隔离戒毒所，黑龙江 哈尔滨 150010)

药物滥用是当今社会存在的重要公共卫生安全问题，也是国际上的医学研究热点之一。近年来，新型毒品的出现获得了较高的关注度，产生的社会影响及危害也日趋严重，其中之一的甲基苯丙胺(Methamphe-tamine，MA，俗称冰毒)具有依赖性形成快、兴奋中枢作用强和毒性大等特征，依赖者在MA成瘾期和戒断期的精神症状明显，往往会引起睡眠障碍、焦虑与抑郁等稽延性戒断症状形成[1]。MA戒断所致的睡眠障碍常给患者带来难以忍受的身心煎熬，在戒断后亦不易缓解，日久可产生或加重本有的焦虑、抑郁症状，促使负面情绪高涨，进而减弱自制力、打击自信心，增加了戒断失败的可能性，更有甚者会引发暴力倾向，对公共安全造成一定的威胁，形成恶性循环，因此探索有效缓解戒断后睡眠障碍的治疗方案的临床意义十分重大。耳穴贴压具有操作性强、疼痛轻与依从性高等特点，临床中广泛用于睡眠障碍的治疗，其中也不乏用以治疗MA戒断后睡眠障碍的报道[2]。针刺治疗具有多靶点、依赖性小与安全性高等优势，逐渐为研究者所青睐，也多次被用于MA戒断后睡眠障碍的治疗中。中医认为神主宰人的整个生命活动和对外界事物的感知，神调控机体的一切运动变化和精神活动，而本病形成和进展的重要因素即为神不得安、情志失调，因此本研究考虑采用调神法针刺联合耳穴贴压治疗MA戒断后睡眠障碍并与单纯耳穴贴压疗法进行对照，目前已取得一定的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究的MA戒断后睡眠障碍患者均为黑龙江省强制隔离戒毒所于2020年6月—2021年12月收治病例，随机分为观察组与对照组，将匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)得分作为主要测量指标，进行样本量计算[3]：n1=n2=2[(uα+uβ)/(δ/σ)]2+1/4uα2，公式中n1和n2分别为两组所需的样本含量，δ为两组样本均数之差值，σ为总体标准差，查阅相关文献[4]预计δ/σ=0.75，规定α=0.05，β=0.20，计算得出n1=n2=29，由于临床试验过程中会存在依从性与失访问题，因此扩充20%的样本量，每组样本增至35例，共计纳入70例，采用随机数字表法进行分组。脱落5例，观察组最后纳入32例，对照组33例。经比较，两组患者性别、年龄、首次吸毒年龄和吸毒时长差异无统计学意义(P>0.05)。本试验经黑龙江中医药大学附属第二医院伦理委员会审核批准。见表1。

1.2 诊断标准

1.2.1 苯丙胺类毒品戒断的诊断标准 (1)长期服用苯丙胺类物质史，现停用(或减量)。(2)在诊断标准(1)后短期内(数小时至数天)心境恶劣，有复吸冲动，且伴发以下生理变化中2项及以上：①失眠或嗜睡；②生动、不愉快的梦；③乏力；④食欲增加；⑤精神运动性迟滞或激越。(3)诊断标准(2)的体征或症状导致学习、职业和社交等重要功能方面损害或产生具有临床意义的痛苦。(4)上述体征或症状与一般躯体性疾病或其他精神性障碍无关，与其他物质中毒或戒断无关[5]。

1.2.2 MA戒断后睡眠障碍的诊断标准 (1)符合MA戒断的诊断标准。(2)符合睡眠障碍的诊断标准[6]：①主诉失眠，包括入睡困难、容易惊醒、梦多不愉快、醒后不易再睡以及次日疲劳感等问题，可伴有其他躯体症状；②每星期失眠次数多于3次，病程不少于1个月；③对自身失眠过度关注和恐惧；④失眠造成明显苦恼，严重者可逐渐发展为一系列精神障碍症状，致使社会功能下降。

1.3 纳入标准

①符合MA戒断后睡眠障碍的诊断标准；②MA尿检呈阴性；③MA成瘾史3个月～5年，吸毒量<10 g/d；④年龄18～50岁；⑤非重度睡眠障碍[匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表总评分8～15]；⑥意识清楚，自愿配合各方案治疗，能完成量表评估并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①3个月内参加其他临床试验者；②合并获得性免疫缺陷综合征、肝病和结核病等传染性疾病者；③合并严重的原发性疾病；④严重的外伤未痊愈者；⑤染毒前既往精神类疾病病史者；⑥对本研究中所用的耳穴贴压胶布过敏者。

1.5 脱落标准

①发生严重不良事件或病情加重应立即停止试验改用其他疗法者；②试验中出现其他疾病需优先治疗者；③受试者认为疗效不理想，不愿意继续进行试验者；④涉及刑事案件无法继续进行试验者。

1.6 剔除标准

①纳入后不能完成整个疗程的治疗和量表评估者；②接受本研究方案治疗期间采取与本病相关的其他治疗手段，影响试验观察者。

1.7 治疗方法

1.7.1 对照组 给予耳穴贴压治疗，以心、交感、神门、内分泌和皮质下为治疗主穴，肾、肝和脾为治疗配穴。操作：嘱患者取坐位，一侧耳廓皮肤常规消毒后，操作者用镊子将王不留行籽耳穴贴取下按压于上述耳穴上，确认粘贴牢固后用手指重复按压，以患者有微微发红、胀、麻、酸和发热感为宜。嘱患者于下午和睡前进行按压，3～5次/d，3～5 min/次。耳穴贴每日更换1次，次日贴于另一侧耳廓皮肤，双耳交替施治，每周治疗6次后休息1 d，1周为1个疗程，连续治疗4周。

1.7.2 观察组 于对照组治疗基础上予以调神法针刺治疗，穴取百会、神庭、双侧本神、双侧内关与双侧神门。操作：嘱患者取仰卧位，采用0.35 mm×40 mm无菌针灸针(贵州安迪药械有限公司)，针刺穴位常规消毒后，百会沿督脉循行向后平刺至帽状腱膜下25～30 mm；神庭、双侧本神分别沿顺经和逆经方向各刺1针，平刺至帽状腱膜下25～30 mm，施以小幅度频速重复捻转的行针手法，针体转速达200 r/min以上，每穴每次行针2 min，于进针后和起针前各操作1次，留针30 min。双侧内关、双侧神门直刺进针，深度为内关20～30 mm、神门10～15 mm，均施平补平泻手法，留针30 min。1次/d，疗程同对照组。

1.8 观察指标

1.8.1 匹茨堡睡眠质量指数(PSQI) 于治疗前1 d及治疗结束后1 d对量表中6个成分(不包括催眠药物项)及总分进行计分，用以评定患者睡眠障碍程度，观察治疗效果。总分为0～21分，≥8分代表存在睡眠障碍，分数越高代表睡眠障碍程度越严重[7]。

1.8.2 甲基苯丙胺戒断症状评分量表 于治疗前1 d及治疗结束后1 d对量表中14个成分及总分进行计分，每题0～3分，症状由无到强烈，总分为0～42分，分数高低与戒断症状严重程度呈正相关[8]。

1.8.3 汉密尔顿焦虑量表(HAMA) 于治疗前1 d及治疗结束后1 d对量表总分进行计分，总分为0～56分，>7分为可能有焦虑，≥14分为肯定有焦虑，分数越高代表焦虑情况越严重[9]。

1.8.4 血清中GABA含量 于治疗前1 d及治疗结束后1 d上午8:30进行静脉血采集，4 mL/人，以3 000 r/min的速度离心5 min，完成后取上清液置于-80 ℃冰箱保存。采用ELISA法检测血清中GABA含量，检测试剂盒由上海远慕生物科技有限公司提供，按照试剂盒说明书进行操作检测。

1.9 统计学处理

采用SPSS23.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的资料，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料比较采用非参数检验；计数资料和等级资料比较采用χ2检验或秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本试验共纳入戒毒人员70例，每组35例，观察组患者1例晕针后畏惧针刺退出试验，2例不愿意继续配合治疗退出试验；对照组患者1例突发其他疾病退出试验，1例不愿意继续配合治疗退出试验。最终观察组实际纳入32例，对照组实际纳入33例，共计纳入65例。

2.1 两组MA戒断后睡眠障碍患者治疗前后PSQI评分比较

两组患者PSQI总评分及各项评分在治疗前组间比较无统计学意义(P>0.05)。每组患者治疗后评分均较治疗前有所降低(P<0.01)，且与对照组比较，观察组评分治疗后明显较低(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 两组MA戒断后睡眠障碍患者治疗前后PSQI评分比较

2.2 两组MA戒断后睡眠障碍患者治疗前后甲基苯丙胺戒断症状评分比较

两组患者甲基苯丙胺戒断症状量表评分在治疗前组间比较无统计学意义(P>0.05)。每组患者治疗前后评分比较均有所降低(P<0.01)，且观察组优于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 两组MA戒断后睡眠障碍患者治疗前后甲基苯丙胺戒断症状评分比较

2.3 两组MA戒断后睡眠障碍患者治疗前后HAMA评分比较

两组患者HAMA总评分在治疗前组间比较无统计学意义(P>0.05)。每组患者治疗后评分均较治疗前有所降低(P<0.01)，且与对照组比较，观察组评分治疗后明显较低(P<0.05)。见表4。

表4 两组MA戒断后睡眠障碍患者治疗前后HAMA评分比较

2.4 两组MA戒断后睡眠障碍患者治疗前后血清中GABA含量比较

两组患者血清中GABA含量在治疗前组间比较无统计学意义(P>0.05)。每组治疗前后血清中GABA含量比较均有所升高(P<0.01)，且观察组治疗后较对照组升高明显(P<0.05)。见表5。

表5 两组MA戒断后睡眠障碍患者治疗前后血清中GABA含量比较

3 讨论

甲基苯丙胺(MA)具有较强的中枢神经兴奋性，成瘾后可使交感神经时常处于兴奋状态，继之诱发神经系统损伤，致使依赖者出现失眠、焦虑与抑郁等症状，与药物成瘾互为影响，形成恶性循环，且MA具有躯体依赖相对轻而极易产生精神依赖的特点[10-11]，因此这些症状在戒断后亦难以消除，成为刺激患者复吸欲望的重要原因[12]。戒断后睡眠障碍是稽延性戒断症状中常见的一种，易持续存在，对患者造成的困扰大，目前研究中多给予抗精神类药物进行治疗，但存在诸如停药后易复发、长期使用具有肝肾毒性和远期效果不稳定等局限性，因此寻找一种安全有效的治疗方案，帮助戒毒人员改善睡眠质量，缓解不良情绪，平稳度过脱毒期的临床意义颇为重要。中医治疗具有综合性好、依赖性小与安全性高等优势，其中针灸疗法是治疗各类睡眠障碍的重要手段，研究表明针刺能够增加MA依赖者戒断后睡眠的时间，减少难以入睡、易醒与多梦等情况的出现，调整其睡眠结构比例，提高其睡眠质量[13]，进而促进一系列功能的恢复，已广为临床工作者认可和应用，前景可瞻。

MA戒断后睡眠障碍属中医“不寐”范畴，多因毒邪内滞，日久扰于心、脾、肾和肝，致脏腑功能失调、阴阳气血失衡，继而寤寐不律，神志不安，发而为病，故治疗本病可从调神入手。神是人体生命活动的重要因素，具有协调脏腑功能、调控精气血津液贮输和统帅思想情志活动的作用，神不得安则诸病自生，可见神在疾患疗愈中占据重要地位，又《灵枢·宝命全形论》有言：“凡刺之真，必先治神”。综上,针刺治病当从神而论的理念得以体现，所以笔者据此并结合多年临床经验，采用调神法针刺治疗本病。调神法分为调“脑神”和调“心神”两方面，《医学衷中参西录·人身神明诠》载:“盖神明之体藏于脑，神明之用发于心”，意为脑主元神、心主识神，元神乃先天所藏，为人体机能运行如常之物质基础，识神乃后天心之所生，维系人之精神情志等活动，脑与心彼此沟通，共主神明，可见脑、心与神之间的关系密不可分，因此本研究中将调“脑神”与调“心神”并行，具体体现在选穴和操作方法上。选穴方面，取百会、神庭和双侧本神以调“脑神”，取双侧内关、双侧神门以调“心神”。百会为诸经经气交会之处，百病皆主，针刺其具有条达周身气血、调节阴阳平衡和醒神安神畅志之效；神庭位于脑海之前庭，乃脑神居之处，善疗各种神志之病；本神为诸神之本，可宁神醒脑，用治诸多情志之患。三穴深入处均通于脑府，合用共调脑神，增加脑神对整体的调控之能，改善患者的睡眠情况。从解剖层面而言，百会深部为大脑皮层运动区和中央小叶附加运动区，针刺其可在一定程度上对中枢神经系统进行调控[14]，而神庭和本神处于作为情感中枢的额叶部在大脑皮层的投射区，因此针刺两穴可缓解由疾病引起的各种不良情绪及睡眠障碍，帮助身体转愈。内关为手厥阴心包经之络穴，与阴维脉相联系，主治心绪不宁、神识恍惚之证；神门为手少阴心经之原穴，具宁心安神定悸之效，二穴合用共调心神，缓解患者的失眠之征。以上诸穴合用，共奏调神畅志、宁心利眠之功，患者得以精神内守，气血顺和，邪自可去而寐安。操作方面，百会如常平刺，神庭与双侧本神分沿顺经方向与逆经方向各刺1针，使刺激量和刺激面积有所增大，经气可自帽状腱膜下传感至百会，从而加强百会条达周身气血、调节阴阳平衡之功，以达治疗疾病之目的。手法要求对百会、神庭和双侧本神的6针施加小幅度频速捻转，以此形成高强度刺激磁场并透过高阻抗颅骨传导至额叶区域[15]，激活大脑神经网络，从而增强治疗效果。

耳穴为耳部皮肤与人体脏腑及四肢百骸通过经络相互沟通的部位，自古便有耳穴用疗疾患的记载，《黄帝内经》有云：“视耳好恶，以知其性”，亦有耳为宗脉所聚之说，体现出耳穴能够反映机体生理功能及病理变化，因此可通过外部刺激耳穴起到各种治疗作用[16]。本研究所选取贴压的耳穴，主穴“心”可宁心定志、解郁安神；“交感”可维护正气，理顺气机；“神门”可改善植物神经功能，调畅情志、安神镇静；“皮质下”可调节大脑皮质兴奋性，益气安眠、醒脑健神；“内分泌”可协调神经、脏腑内分泌与代谢机能，平衡阴阳、调养脏腑。配穴取“肾”以交通心肾、宁神定志；取“脾”以益气健脾、养心安神；取“肝”以疏畅情志、安神利眠。三配穴分从先天之本、后天之本和主疏泄之官入手，使脏腑得以濡养、气机得以疏通，与主穴合用，共行调和脏腑阴阳、安神宁心助眠之能。本研究将调神法针刺与耳穴贴压疗法联合作用，通过调节脑、心之神来平衡整体，使患者体内环境日渐稳定，周身气血畅和调达，助病向愈。

从现代医学角度而言，已有研究表明睡眠障碍与中枢氨基酸类神经递质γ-氨基丁酸(GABA)的平衡失调密切相关[17]，GABA是强神经抑制性递质，是人体重要的睡眠调节中枢，通过介导下游的受体GABAA、GABAC及代谢型受体GABAB来增加神经细胞膜内外离子的流动[18]，从而调节机体的生理功能，参与睡眠起始、维持和慢波睡眠振荡的产生[19]。研究显示，长期慢性应激会降低GABA突触的输入和突触后GABA受体的表达水平[20]，减弱GABA能抑制作用，与睡眠障碍的发生具有关联。由此可见，MA戒断后睡眠障碍的发生可能与毒品长期刺激中枢神经形成慢性应激，诱导GABA及其受体表达水平下降，GABA能抑制作用受到影响有关。有医者发现[21]，针刺治疗后慢性失眠症患者血清中GABA含量上升，证实了针刺能有效改善患者的睡眠质量和过度觉醒状态，亦有动物实验中毒品成瘾大鼠经针刺治疗后效果与注射GABA受体拮抗剂疗效相一致的报道作为佐证[22-23]，说明本研究治疗MA戒断后睡眠障碍的机制可能是通过调神法针刺联合耳穴贴压改善了患者血清中GABA的水平，从而使规律睡眠得到恢复。

本研究治疗后两组患者PSQI评分、甲基苯丙胺戒断症状评分和HAMA评分均较治疗前有所下降，血清中GABA水平治疗后均较治疗前有所上升，且观察组各指标下降和上升程度均大于对照组，表明调神法针刺联合耳穴贴压疗法针对MA戒断后睡眠障碍的疗效优于单纯耳穴贴压疗法，效果显著，可改善患者的睡眠状况及体内GABA水平，一定程度上缓解戒断症状及焦虑情绪，值得临床推广。但也存在有待改进之处，接下来课题组会增大样本量，补充随访，更加客观、远期地观察其疗效。