基于“分肉”理论探讨超声下刃针筋膜松解治疗颈性头痛的临床疗效及机制

庹 菲，罗 容，潘 江，石文英，余兆安，钟 峰，叶 勇，周文娟，王 琼，陈 成，李 里

(湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007)

颈源性头痛(Cervicogenic headaches，CEH)是与颈部相关的头痛，通常是由高位颈椎病变引发，其发病率占严重头痛患者的17.5%[1]。目前临床上治疗方法较多，其中针刺上颈部腧穴是治疗颈源性头痛常用的方法，用现代针具对上颈部软组织进行松解是治疗颈源性头痛简单有效的方法[2]。笔者以中医“分肉”理论作为指导，在高频超声可视化下，运用刃针松解上颈部筋膜治疗颈源性头痛，取得了较好的疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集湖南省衡阳县中医院2020年9月—2021年10月门诊及住院患者57例，按照随机、对照的原则将其分为刃针组与对照组。刃针组28例，男性10例，女性18例;年龄18～49岁，平均年龄(28.12±4.33)岁；病程5～24月，平均病程(13.54±3.26)月。对照组29例，男性12例，女性17例;年龄18～48岁，平均年龄(27.99±4.54)岁；病程4～26月，平均病程(14.44±4.21)月。所有入选者在年龄、病程与性别等方面均有可比性，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

参照国际CEH研究会[3]及2019年中华医学会疼痛学分会CEH专家共识[4]确定诊断标准：有颈部受累的症状及体征，由诊断性麻醉阻滞得到的确定性证据；至少符合以下1项：①颈部活动时抵抗或受限；②颈部肌肉的轮廓、硬度、紧张程度及在主动和被动活动时的反应性有改变；③颈部肌肉存在异常的压痛；④颈椎影像学检查提示有以下其中1项：颈椎曲度异常、项韧带钙化、骨质增生及寰枢椎关节半脱位。

1.3 纳入标准

①符合上述制定的诊断标准；②年龄18～54岁，男女不限；③同意并签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①伴有在治疗期间需要特殊处理的其他疾病；②局部皮肤感染、溃疡、有疤痕，不宜针刺或刃针治疗者；③治疗前15 d内服用过治疗头痛的西药或参与其他临床试验的患者。

2 治疗方法

2.1 刃针组

体位：患者衣着宽松，取俯卧位，在胸前垫一低枕，头部轻放于床头，完全暴露整个头后及颈项部。头上斜肌与头半棘肌间筋膜层超声定位：采用飞利浦Affiniti 50线阵探头L12-5，首先确定枕后隆凸，然后向下依次显示寰椎和枢椎，枢椎的棘突呈二分叉形，寰椎后弓平滑的形态不同。一端放置在C2棘突，另一端放在从C1的横突，以显示头下斜肌的长轴切面。于头下斜肌的浅层可见低回声的筋膜层，头上斜肌上层肌肉为头半棘肌。

颈半棘肌与头半棘肌间筋膜层超声定位：探头纵切放置于颈椎后正中线，上端置于从C2水平，逐渐向外侧移动，可显示关节突关节，关节间隙呈低回声，从头侧计数依次有第2～3、第3～4和第4～5关节突关节，关节突关节上方呈现颈半棘肌，颈半棘肌上方有头半棘肌，两者之间是低回声的筋膜层。

操作方法：患者俯卧位，予以常规消毒后，选用0.30 mm×40 mm汉章牌刃针，术者带一次性灭菌手套，用辅助手固定治疗点周围皮肤，施术手持刃针。

平面内进针，从C1横突方向C2棘突方向进针，显示针身后，进针到头上斜肌与头半棘肌间筋膜层，针刃在筋膜层来回松解，以患者耐受为度。见图1～3。

图1 探头位置

图2 进针方式

注:SpCaM:头夹肌;SeCaM:头半棘肌;OCIM:头下斜肌;M:内侧;L:外侧;黄箭头:枕大神经;红箭头:针尖;白箭头:针杆。图3 超声显影

平面内进针，C4～5关节突关节下方向C2～3上方进针，显示针身后，进针到颈半棘肌与头半棘肌间筋膜层，针刃在筋膜层来回松解，以患者耐受为度。见图4～6。

图4 探头位置

图5 进针方式

注:SpCaM:头夹肌;SeCaM:头半棘肌;SeCeM:颈半棘肌;C2-3:颈2颈3关节突关节;S:上;L:下;红箭头:针尖;白箭头:针杆。图6 超声显影

出针：松解操作结束，快速出针，并以干净棉签紧按针孔1～3 min，以针孔不出血为宜。

疗程：刃针组隔1 d治疗1次，连续治疗3次为1个疗程，总共治疗2个疗程，每个疗程之间休息2 d，共12 d。

2.2 对照组

本组针刺治疗参照全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《针灸治疗学》[5]中《头痛》篇治疗方法。取穴：少阳头痛：丝竹空透率谷、太阳、风池、阿是穴、外关与侠溪；太阳头痛：天柱、风池、后顶、阿是穴、后溪与申脉；阳明头痛：头维、印堂 、阳白、阿是穴、合谷与内庭；厥阴头痛：百会、四神聪、阿是穴、太冲与中冲。体位：患者衣着宽松，取俯卧位，胸前垫一低枕，头部轻放于床头，完全暴露整个头后及颈项部。手法：单手进针法；行提插法、捻转手法。疗程：对照组每日治疗1次，连续治疗5次为1个疗程，总共治疗2个疗程，每个疗程之间休息2 d，共12 d。

3 疗效评价

3.1 观察指标

在治疗前、治疗1个疗程后、治疗2个疗程后进行头痛强度积分、头痛频率积分与头痛持续时间积分评价。

3.1.1 头痛强度积分 采用VAS评分法[6]记录患者头痛强度积分。

3.1.2 头痛频率积分 依据患者自我记录2 d内头痛次数记录评分：2 d内头痛未发作计为0分，2 d内头痛1次计为1分，2 d内头痛2次计为2分，2 d内头痛3次计为3分，依此类推，2 d内头痛>9次计为10分。

3.1.3 头痛持续时间积分 依据患者自我记录单次头痛最长持续时间记录评分：无头痛计为0分；头痛持续时间<1 h计为1分；头痛持续时间1～2 h计为2分；头痛持续时间2～3 h计为3分；依此类推，头痛持续时间>9 h计为10分。

3.2 临床疗效评定标准

参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[7]评定各组疗效。痊愈：头痛症状、体征消失，VAS下降至0，每个月头痛无发作；显效：头痛症状、体征明显减轻，VAS下降2个单位以上，每个月头痛无发作或明显减少；有效：头痛症状、体征有减轻，VAS下降1～2个单位，每个月头痛发作次数减少；无效：头痛症状、体征无好转，VAS无下降，每个月头痛发作次数无变化。临床有效率评定：有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总数×100%

3.3 统计学处理

4 结果

4.1 两组患者治疗前后疼痛强度积分比较

两组患者治疗前疼痛强度积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗1个疗程、2个疗程后，刃针组、对照组疼痛强度积分较治疗前明显降低，差异具有统计学意义(P<0.01)；两组间比较，治疗1个疗程、2个疗程后，刃针组疼痛强度积分优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后疼痛强度积分比较

4.2 两组患者治疗前后疼痛频率积分比较

两组患者治疗前疼痛频率积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗1个疗程、2个疗程后，刃针组、对照组疼痛频率积分较治疗前明显降低，差异具有统计学意义(P<0.01)；两组间比较，治疗2个疗程后，刃针组疼痛频率积分优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后疼痛频率积分比较

4.3 两组患者治疗前后疼痛持续时间积分比较

两组患者治疗前疼痛持续时间积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗1个疗程、2个疗程后，刃针组、对照组疼痛持续时间积分较治疗前明显降低，差异具有统计学意义(P<0.01)；两组间比较，治疗2疗程后，刃针组疼痛持续时间积分优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后疼痛持续时间积分比较

4.4 两组患者治疗2个疗程后临床疗效比较

治疗2个疗程后，刃针组治愈率、显效率和总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

5 讨论

“分肉之间”出自于《黄帝内经》，对“分肉”有很多种解释，《灵枢·本输》曰：“春取络脉诸荣大经分肉之间……已人分肉之间，则谷气出”。张志聪认为“分肉”是与肌肉有关的间隙。严健民认为“分肉之间”即是各肌肉之间的筋膜间隙[8]。合谷刺属于《灵枢·官针》五刺法之一，合谷刺“针于分肉之间，以取肌痹，此脾之应也”。张介宾在《类经识》中所言：“大肉深处，各有分理，是谓分肉间也”。近代也有学者提出：分肉之间相当于西医解剖学中的组织间隙，是肌肉之间隙，分肉之间和筋膜有很大的相通之处[9-11]。笔者认为，古代“分肉之间”与现代肌肉间的筋膜有很大的关联，“分肉”针刺治疗对治疗与肌肉相关联的“痹证”“痿证”“痛证”等疾病，有很大的理论指导价值。

CEH属于中医学“头痛”“项痹”范畴，与颈部的运动损伤有关，颈部的“经筋”受累，筋束骨、司运动，颈部经筋不通，“横络盛加于大经之上，令之不通”，出现“筋结”，不通则痛，发为头痛。在《灵枢·刺节真邪》中已提出:“令之不通，视而泻之，此所谓解结也”。可以通过针刺“筋结”精准治疗[12]。现代研究也证实了从经筋理论出发，阐述颈枕部经筋与颈源性头痛的关系，辨“点”论治，从“筋”治疗颈源性头痛有较好的临床价值[13]。

CEH的发病与上颈段颈部肌肉之间的筋膜损伤有很大关联，枕大神经从头下斜肌与头半棘肌之间的筋膜处走行，寰枢关节的过度运动，常导致枕大神经于出枕后三角处受到压迫，导致相应神经支配区域的头痛[14]。C2脊神经卡压也是CEH常见原因，C2神经行走于头半棘肌与颈半棘肌之间，可能比其他结构更容易受到损伤[15]。此处神经受压是颈源性头痛发病的主要原因。故松解该神经纤维走行处的筋膜，可缓解该处的神经受压，从而可有效缓解颈源性头痛症状。

随着现代医学对筋膜的研究，对筋膜的结构、层次和生物力学特性的认识越来越深入，筋膜链、张拉结构的提出，为力学损伤相关疾病的诊治提供了新的思路，从筋膜学研究针灸治病机理也有新的进展。颈源性头痛的发生与颈部肌肉之间的筋膜损伤有很大关系，高频超声不仅能对肌肉之间的筋膜有较好的显影，且能动态观察到筋膜运动整体性和协同性，针对颈源性头痛患者，通过超声定位，我们可以对枕大神经、C2脊神经进行精准定位，并能在超声显影下进行可视化操作，不仅能避免损伤动脉、静脉与神经等结构，也能对针刺穿透的结构进行观察，故在高频超声引导下操作能够精准到达治疗靶点，从而提高刃针治疗颈源性头痛的临床疗效及安全性[16]。笔者通过刃针可以准确地松解其走行的筋膜，能通过刃针快速松解肌筋膜，解除神经卡压，达到缓解筋膜病变而引起的传导痛[17]，另外，刃针也可促进恢复颈椎生物力学的平衡，从而改善症状。

笔者以古代“分肉”理论为指导，认为“分肉之间”与现代医学肌肉之间的筋膜有关，从经筋理论认识颈源性头痛，在超声显影下，用刃针松解与颈源性头痛相关神经走行的肌肉间筋膜，临床疗效肯定，符合中西医理论，为颈性头痛的治疗开辟了新的思路。