基于“从心治脑”探讨宁心解郁针法治疗中风后抑郁

娄必丹，夏云，章薇，王佳怡，单生涛，左耀辰，刘孔，高玉妍

1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学，湖南 长沙410208

中风是以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、言语不利为主症的一类疾病。石学敏院士认为，中风的病机是“窍闭神匿”[1]。患者在神明受扰的病理状态下，不仅肢体功能障碍，还有精神意识受损、情志失调的郁证表现，如情绪低落、对日常活动丧失兴趣、精力减退、失眠健忘、胸闷心悸等。《类经》云：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”中风后抑郁病位在脑，与五脏功能失调有关，尤与心关系密切。兹就针刺心经和心包经穴在治疗中风后抑郁中的运用探讨如下。

1 脑为元神之府

《金匮玉函经·卷一》“头者，身之元首，人神所注”，指出脑与神明有关。“脑为元神之府”（《本草纲目·辛夷》）则从理论上提出了脑主元神的观点。脑主元神，神能驭气，散动觉之气于筋而达百节，令之运动，故脑能统领肢体运动。

《素问·脉要精微论篇》“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣”，《医述》“脑藏伤，则神志失守”，描述脑中髓海不充的外在表现包括精神、神志异常。《景岳全书·杂证谟》“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”，《证治汇补》“有病久而生郁者，亦有郁久而生病者”。中风后，在脑府受损、神明受扰的病理状态下，由于痰浊、瘀血、气滞等阻碍气血运行，阴阳失调，气血逆乱，进一步影响患者情志活动；又中风后常留有后遗症，如偏瘫、肢体活动障碍、言语謇涩等，给患者带来心理压力，致气滞血瘀，情志不遂。

2 心为五脏六腑之大主

“心者，君主之官也，神明出焉”（《素问·灵兰秘典论篇》），“生之本，神之变也”（《素问·六节藏象论篇》），又为“五脏六腑之大主”（《灵枢•邪客》），《类经》云：“心为脏腑之主，而总统魂魄，兼该意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也”，“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”可见，心对五脏思维意识具有统帅及调控功能，五脏在“心神”主导下协作完成一系列复杂的精神活动[2]。情志疾病首伤心神，致脏腑功能失常；反之，脏腑气机失常或心失所养，也影响心神，使其错乱而致郁证。

3 心脑共主神明，但主次有别

张锡纯首次提出“心脑共主神明”之说，认为人之神明，原在心与脑两处，神明之功用，心与脑相辅而成；但神明有“元神”与“识神”之别，《医学衷中参西录》载“脑中为元神，心中为识神。元神者，藏于脑，无思无虑，自然虚灵也；识神者，发于心，有思有虑，灵而不虚也”。元神为先天之神，自然调节人体生命，并借其灵知给识神以为用，主要表现为神之“清”，为识神的内在根基，故深藏于内；识神为后天之神，其精神意识思维活动主要表现为神之“明”，易动难静、难收、难制，七情六欲生于兹[3]，故显于外。后世将神对人体生命活动的主宰作用归属先天元神范畴，而对精神意识思维情感等活动的主持作用则归属后天识神范畴[4]。

神明又有体用之分，即“神明之体藏于脑，神明之用发于心”（《医学衷中参西录》）。“有为而为者识神也，无为而为者元神也”（《黄元吉养生静功心法注释》），“心脑息息相通，其神明自湛然长醒”（《医学衷中参西录·痫痉癫狂门》），心中识神主思虑、主神志，脑中元神则与心中识神息息相关，相须为用，共同保证神明的清灵。

虽心脑共主神明，然五脏六腑以心为主导，情志所伤，首伤心神，次及相应脏腑。故可将情志病归为以心为主导的脏腑机能失常，心在情志病中起核心作用。又“血者，神气也”（《灵枢·营卫生会》），作为机体需血量最多的奇恒之腑——脑，通过血脉与心相通。心主血脉，脉舍神上供于脑，脉中血液通过心气推动上传脑之脉络，方能维持其正常功能及精神活动。因此，只有在心主血脉功能正常情况下，脑才可进一步发挥以心主藏神为根本的调神功能。神明沟通脑与心的生理联系。心藏神，而脑为元神之府，心脑共主神明，若神明所伤，心必及脑、脑必及心；又心脑血脉相通，血足则脑髓充盈，脑髓充则神明全，神全则气行，气行则生机盎然、运动轻劲多力。故心明才可脑充，脑充才可神全。

心与脑正是以“神明”为纽带紧密联系。神志活动是由脑而达于心，由心而发于外，脑生神，心调神。田昕等[5]认为，脑居人体至高之位、至真至灵之处，为“元神之府”，是在心的主宰下完成生理活动，即心神主宰脑神，脑神受心血、心气支配，脑的功能从属于心主神明，即“心主神志”是精神层面的大功能，包含“脑主神志”作用。

中风后抑郁病机是脑府受损、脏腑功能失调。诸邪搏结脑窍，致气血逆乱，血不濡脑，心主藏神无法正常发挥，表现为元神混沌、情志失常等。脑神统领全身，身之所主为心，心之所藏为神，神之所养为血，血之所溯归心。中风后抑郁以元神之府受扰为标，君主之官失常为本，属因病致郁，病位虽在脑，但核心在心，故临证应从心入手。

4 现代医学对心脑关系的认识

人体存在精神-神经-内分泌-免疫-靶器官轴。大脑皮层对来自外界或机体的信息进行综合分析后，沿边缘系统-下丘脑-垂体-靶器官-内脏进行信息传递以发挥整体调控作用。如神经、内分泌异常能引起精神状态的变化；反之，精神、神经刺激亦可通过神经-内分泌-免疫环节影响全身信息、能量、物质的调节。娄金丽等[6]认为，中医“心”的功能远不仅解剖学所指心脏的功能，还包括推动血液循环的功能、调节心血管活动的神经和体液因素，以及大脑高级神经系统等一系列功能活动。

根据邓铁涛教授[2]推测，心脏不仅有血泵的机械作用，还有能作用于大脑的分泌物。现代医学研究发现，心房分泌的心钠素（ANP）和内皮素（ET）这对相互对立的神经肽与体内其他血管调节物质相互制约，形成一个复杂的调节网络，参与脑血管机能调节[8]。一项针对老年普通人群进行的为期5年的随访研究显示，B型利钠肽（BNP）水平升高是认知障碍和新发痴呆的独立前兆[9]。可见心激素不仅可将心的指令传到全身，使人具有整体的协调功能，还可将指令传到大脑以帮助思维，一旦缺乏，则会出现精神不振、反应迟钝[10]。这些研究为心主神明的科学内涵提供了有力的现代研究佐证。

5 宁心解郁针法治疗中风后抑郁

作为脑血管疾病常见并发症之一，抑郁是发生在中风后的一种包括多种精神症状和躯体症状复杂的情感障碍性疾病，表现为情绪低落、抑郁、焦虑、悲观消极、缺乏主动性、失眠多梦、神疲健忘、易惊易恐、胸闷心悸、食欲下降及睡眠障碍等，乃心之气血不足、心神失调所致。病位虽在脑，但关键在心，故当从心治脑，以宁心解郁，立“宁心解郁针法”，取穴心经之神门、少海，心包经之内关、大陵为组方。

在经络与脏腑的对应关系上，唯与心密切关联的经脉有两条——手少阴心经、手厥阴心包经。心经由目系入脑，其经别也与手太阳小肠经会于目内眦而入脑，心经腧穴可主治心、胸、循环系统病症、神经精神系统病症，以及经脉循行所过部位的病症。心包经主要通过自身经别和相表里的阳经间接入脑。任督二脉皆起自胞中，同出会阴，心包经募穴在任脉上，而督脉入络于脑，故心包经借助任督二脉与脑相关，“盖心为五脏六腑之大主，不可受病，而心包络与心经相通，代君主以行事者也。凡刺穴者，刺心包络而已”（《黄帝内经灵枢注证发微》）。历代医家取心经、心包经穴治疗心神疾病有丰富的经验，“痴呆之症不堪亲，不识尊卑枉骂人，神门独治痴呆病，转手骨开得穴真”（《玉龙歌》），“心痹悲恐：神门、大陵、鱼际”（《针灸大成》），“心澹澹而善惊恐，心悲，内关主之”“狂言，大陵主之”“风眩头痛，少海主之”（《针灸甲乙经》），“大陵主心痛善悲，厥逆，悬心如饥之状，心澹澹而惊，大陵及间使主之……善笑不休……狂言，不乐”（《针灸甲乙经》），“少海主治寒热齿痛，目眩，发狂，癫痫羊鸣，呕吐涎沫”（《类经图翼·类经附翼评注》），“心中惊悸，言语错乱，取少海二穴、少府二穴、心俞二穴”（《针灸大全》）。因此，但凡与心神相关的疾病如中风、风癫、风痫等，皆可取心经、心包经穴。可见，心经、心包经穴位均可治疗心、胸、精神方面的疾病。

笔者所在团队多年来以“脑病及心→从心治脑→针刺效应→物质变化→脏腑效应”为研究主线做了大量研究，结果显示，电针心经、心包经穴可增加脑梗死恢复期患者大脑中动脉的血流速度，提高梗死灶区、梗死灶旁区、镜像区血流量，改善脑部供血，缓解丘脑卒中后感觉异常，有效抑制脑、心细胞凋亡[11-16]，为宁心解郁针法奠定了理论及研究基础。

6 典型病例

患者，男，37岁，2020年11月10日就诊。右侧肢体活动不利40 d，头部CT示“左侧放射冠-基底节区及颞叶出血”。刻下：神志清楚，右侧肢体活动不利，右侧口角流涎，言语謇涩，可表述单字，不愿与他人沟通，情绪或暴躁或低落，纳少，夜寐欠佳，体质量下降明显，舌红，苔白腻，脉弦。查体：精神差，右上肢肌力1级，右下肢2级，深、浅感觉减退，肌张力低下；左侧肢体肌力、肌张力、感觉均正常。经评定，汉密顿抑郁量表（HAMD）评分20分，抑郁自评量表（SDS）评分62.5分，功能独立性评定量表（FIM）评分80分，改良爱丁堡-斯堪的纳维亚卒中量表（MESSS）28分。血清促肾上腺皮质激素（ACTH）47.11 pg/mL、皮质醇激素（Cort）336.60 nmol/L。诊断：脑出血恢复期，中风后抑郁。辨证：痰浊蒙心，脑窍闭匿。治法：宁心解郁、化痰通络、开窍启闭。①宁心解郁针法取穴：双侧内关、大陵、神门、少海；②治疗半身不遂取穴：患侧肩髃、曲池、手三里、合谷、血海、足三里、阴陵泉、丰隆、三阴交。常规针刺得气后，于每侧神门-少海、内关-大陵，分别连接电针治疗仪的4 组导线，疏密波，频率20 Hz，电流强度以有一定的刺激强度而患者不出现痛感、可耐受为度，每次30 min，每日1次，每周5次。治疗4周后患者右上肢可抬离床面，能独自缓慢跛行，言语謇涩明显好转，可表述短句，愿意主动与他人沟通，情绪明显好转，夜寐尚可。经评定，HAMD评分12分，SDS评分34分，FIM评分87分，MESSS评分16分，复查血清ACTH 22.87 pg/mL、Cort 132.10 nmol/L。

7 小结

中风后抑郁与中风的不良预后密切相关，不仅导致住院时间延长，神经功能恢复障碍，独立生活能力丧失，甚至导致病死率升高，因此早期诊治十分重要。目前相关中医文献报道大多从脑神失养、肝气郁滞辨治[17]。笔者认为，中风后抑郁是“因病致郁”，情志所伤无不由心而发，情志病可归为以心为主导的脏腑机能失常，其病机核心在于心神失调，治应“从心治脑”，采用宁心解郁针法，选取心经及心包经穴位，临床可获得满意疗效。