经皮交叉克氏针内固定治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的疗效

磨焕鹏，胡东辉，邓妙芳，张亚忠，何 晖

(广西壮族自治区梧州市中医医院上肢骨关节科，广西 南宁 543002)

肱骨髁上骨折是儿童常见的骨折类型，占儿童全部肘关节损伤的50%～60%。Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折是指由较大的外来暴力引起的完全移位骨折，是儿童肘关节功能障碍形成的主要因素之一，其骨折断端完全分离且无接触，复位固定困难、不稳定，通常伴有血管、神经损伤，并且极易发生肘内翻畸形、肘关节僵硬、Volkmann肌缺血挛缩等并发症[1-2]。目前，临床主要治疗方式包括闭合手法复位+石膏或小夹板外固定和闭合手法复位+经皮克氏针交叉内固定。石膏或小夹板外固定因经济简便、技术难度较低，在一些基层医院仍是首选的治疗方式[3]，但治疗过程中需肘关节过度屈曲以稳定骨折断端，从而增加了发生肢体肿胀、前臂筋膜间隔区综合征的风险。经皮交叉克氏针内固定属于微创治疗，由于其手术创伤小、复位效果稳定，逐渐成为临床研究的重点。目前，临床关于经皮交叉克氏针内固定与外固定在Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿的应用比较尚少报道，为此，本文回顾性分析149例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿的临床资料，通过对照研究，探讨经皮交叉克氏针内固定治疗的临床疗效，以期为临床运用提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年9月—2020年4月收治的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿149例临床资料，男性96例，女性53例；年龄2～13岁，平均(7.0±1.5)岁；尺偏型88例，桡偏型61例。依据治疗方法分为内固定组76例：采用闭合手法复位+经皮交叉克氏针内固定治疗；外固定组73组：采用闭合手法复位+石膏或小夹板外固定治疗。纳入标准：①经临床检查及CT或X线片确诊，符合肱骨髁上骨折的诊断标准[4]；②均为新鲜闭合性骨折；③年龄≤14岁；④符合Gartland Ⅲ型[5]。排除标准：①病理性、陈旧性或开放性骨折患者；②合并神经、血管损伤者；③合并挛缩等肘关节先天性病变者；④存在其他严重器官或系统疾病者；⑤临床资料缺失、不完整者。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups

所有患者及家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1外固定组 采用闭合手法复位+石膏或小夹板外固定。闭合手法复位：经基础麻醉与臂丛阻滞麻醉后，患儿取仰卧位，患肢外展。把持患儿的肱骨上1/3及尺桡骨下1/3处，在轻度屈肘下，向肘关节推局部皮肤并实施持续缓慢的纵向牵引，至肘关节成160 °角后，术者先分别握于骨折两端，给予骨折侧方对向挤压、前后移位整复以矫正移位，再以两手拇指前推施压于尺骨鹰嘴背侧，缓慢行屈肘处理。桡偏型骨折使前臂保持旋后，尺偏型骨折使前臂保持旋前。复位2～3次，透视观察达到解剖复位。复位满意后，在患肢采取长臂石膏托外固定，并保持肘关节屈曲100 °～110 °前臂中立位，肘部“8”字绷带缠绕，并再次检查复位及固定状况，4～6周拆除石膏，三角巾悬吊保护同时开始功能锻炼。复位成功标准[6]为正位透视已全部纠正侧方移位，侧位透视已全部纠正前后移位。

1.2.2内固定组 采用闭合手法复位+经皮交叉克氏针内固定。闭合手法复位同外固定组，克氏针内固定操作：C型臂X线机透视下观察复位满意后，行消毒处理。采用外侧交叉穿针法将2枚直径1.5～2.0 mm的克氏针在肱骨外髁经皮平行置入，使其穿过骨折线到达对侧的骨皮质处。即先将1枚克氏针由髁上外侧斜向闭合穿入，再在髁上内侧作1.5～2.0 cm小切口，由内髁经皮穿入第2枚克氏针并与第1枚成35 °～ 49 °角交叉固定，注意进针时应避开尺神经。弯曲处理克氏针末端，C型臂X线机透视下检查克氏针位置满意后，剪断多余部分，留克氏针针尾于体外，冲洗伤口，逐层缝合，并行无菌包扎。屈肘关节60 °～90 °位以保持前臂轻度旋前位后，给予长臂石膏后托外固定，2～4周后去除石膏，三角巾悬吊保护同时开始功能锻炼，待骨折端出现骨痂再拔除克氏针，并加强功能锻炼。

1.3观察指标及判定标准 比较2组术后6周的肘关节活动度(旋前、旋后、屈曲、背伸角度)、提携角。比较2组术后6个月肘关节功能的优良率、肘内翻畸形发生率及不良预后总发生率。比较2组不同时刻的Baumann角，并记录2组的骨折愈合时间。①肘关节功能的优良率采用Flynn肘关节功能评分[7]评定，肘关节可正常屈伸，10 °≤提携角≤15 °为优；肘关节屈曲受限≤5 °，0 °≤提携角丢失或肘内翻≤5 °为良；0 °≤肘关节屈伸受限≤10 °，6 °≤肘内翻≤10 °为一般；肘关节屈伸受限≥11 °，11 °≤肘内翻≤15 °为差。优良率=优良例数/总例数×100%。②记录2组的不良预后发生情况，包括肘内翻畸形、针道感染、尺神经损伤、未达到解剖复位。③分别测量2组患儿术前、拆除石膏后和末次随访三个时刻的Baumann角。④记录2组的骨折愈合时间。骨折愈合标准为X线片示有连续骨痂通过骨折线，且骨折线模糊；骨折局部无压痛或无反常活动；连续观察2周骨折处无变形。

1.4随访 所有患者均以电话、QQ或门诊的方式进行随访至少6个月，前2个月每2周随访1次，后4个月每月随访1次。

1.5统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验； 2组不同时间点的Baumann角比较采用重复测量方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组术后6个月的Flynn肘关节功能评分优良率比较 术后6个月，内固定组的肘关节功能优良率为97.37%，显著高于外固定组的86.30%，差异有统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组术后6个月的Flynn肘关节功能优良率比较Table 2 Comparison of excellent and good rates of Flynn elbow function at 6 months after operation between two groups (例数)

2.22组不同时间点的Baumann角 内固定组在拆除石膏后、末次随访测量的Baumann角均显著低于外固定组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组在组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组不同时刻的Baumann角比较Table 3 Comparison of Baumann angle at different time points between two groups

2.32组的肘关节活动度、提携角及骨折愈合时间 内固定组术后6周的肘关节活动度、提携角均显著优于外固定组，且内固定组的骨折愈合时间明显短于外固定组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组的肘关节活动度、提携角及骨折愈合时间比较Table 4 Comparison of elbow joint range of motion, lifting Angle and fracture healing time between two groups

2.42组的不良预后发生情况比较 内固定组的肘内翻畸形发生率、不良预后总发生率分别为0.0%、6.58%，分别显著低于外固定组的5.48%、19.18%，差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 2组的不良预后发生情况比较Table 5 Comparison of occurrence of poor prognosis between two groups (例数，%)

2.52组典型病例 外固定组的非手术治疗典型治疗的病例和内固定组闭合手法复位与交叉克氏针治疗的典型病例见图1,2。

图1 非手术治疗前后图片A，B.非手术治疗前正侧位X线片示左肱骨髁上骨折Gartland Ⅲ型；C，D.非手术治疗后正侧位X线片示接近骨折解剖复位；E，F.术后6个月肘关节功能Figure 1 Before and after non-surgical treatment图2 闭合手法复位与交叉克氏针内固定治疗前后图片A，B.术前正侧位X线片示左肱骨髁上骨折Gartland Ⅲ型；C，D.经皮交叉克氏针内固定治疗后正侧位X线片示骨折折端对位对线良好，内固定位置合适；E，F.术后6个月肘关节功能Figure 2 Before and after closed manipulation reduction and cross Kirschner wire internal fixation

3 讨 论

肱骨髁上骨折在儿童骨折的发生频率仅次于前臂骨折，尤其是Gartland Ⅲ型骨折，其并发症及不良预后的发生率较高，严重威胁儿童的健康发育。肱骨髁上部位骨骼在儿童成长期正经历发育塑形，使横径和前后径减少，外来暴力冲击容易导致骨折发生；且肱骨髁上作为一扁平形过渡区域，其冠突窝与鹰嘴窝间的骨质较薄，故骨折后会使接触面积减小，从而使骨折断端因不稳定而导致发生旋转，继而引发肘内翻等并发症[8-9]。早前临床上多采用手法复位石膏或小夹板外固定治疗不稳定性肱骨髁上骨折患儿，但其固定时间较长，固定效果不够理想，对于无移位的Gartland Ⅰ型骨折或有移位但后侧骨皮质连续的Gartland Ⅱ型骨折疗效良好，但对于Gartland Ⅲ型骨折复位效果不稳定，难以有效改善Gartland Ⅲ型骨折患儿的肘关节功能[10]。交叉克氏针内固定效果稳定可靠，术后予以肘关节伸直位石膏托外固定，可有效保护骨折部位，促进早期实施功能锻炼，从而达到减少不良预后、提高肘关节功能恢复的效果[11]。故闭合手法复位经皮交叉克氏针内固定治疗现已成为骨科医师首选的治疗方法。

本研究中内固定组患儿的肘关节功能恢复优良率、肘关节活动度改善均明显优于外固定组，且内固定组的骨折愈合时间明显短于外固定组，提示闭合手法复位经皮交叉克氏针内固定治疗Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折较闭合手法复位石膏或小夹板外固定治疗具有良好的临床疗效，有助于促进患儿肘关节骨折的早期康复，与Dong等[12]的研究结果基本相似。外固定组需使肘关节屈曲角度大于120 °以使骨折断端石膏外固定效果稳定，但肘关节过度屈曲并不利于机体前臂的血液循环，预后不良严重者可导致Volkmann肌缺血挛缩的发生；若减小肘关节屈曲角度，又会丢失骨折复位使骨折发生反复移位，使外固定不稳定，而后续对患儿的反复复位也会增大肘关节损伤，引起不同程度的局部软组织肿胀，减慢肘关节功能恢复速度，从而使治疗效果降低[13-14]。内固定组需应用C型臂X线机透视实时监测调整骨折对位对线以保证复位效果，使克氏针内固定的稳定性可靠牢固，同时术后石膏外固定屈曲角度较小、时间较短，可有效减少并发症的发生。此外，内固定组患儿可早期开展肘关节功能锻炼，而由于成长期儿童骨骼塑形能力较强，通过术后功能锻炼可有效改善肘关节的活动度，从而促进功能恢复和骨骼发育，因此具有更显著的临床治疗效果。

本研究中内固定组肘关节内翻发生率及不良预后总发生率均显著低于外固定组，提示闭合手法复位经皮交叉克氏针内固定治疗应用于Gartland Ⅲ型不稳定性肱骨髁上骨折的安全性更高，有助于改善预后情况。有学者认为，肘内翻畸形是由于骨折远端的尺偏移位在复位矫正时不够完全，或整复后骨折复位位置丢失，使机体尺偏发生再移位或重复移位，最终导致骨折畸形愈合而形成[15-16]。由于外固定组的石膏外固定不稳定，更容易使患儿在恢复过程中因未达解剖复位或再移位，使远骨折段发生成角和旋转，导致肘内翻更明显。经皮克氏针交叉内固定的创口微小，可保证复位到达解剖复位，故骨折断端固定效果稳定，可有效避免机体骨折复位后发生再移位或重复移位，可促进骨折正常康复，同时无需对肘关节进行过度屈曲固定操作，能够促进患肢静脉血顺利回流，继而促使肘关节骨折顺利愈合，从而有效减少骨折愈合过程中不良预后的发生。本研究发现，内固定组在拆除石膏后、末次随访时测量的Baumann角改善均小于外固定组，但提携角明显大于外固定组。临床认为Baumann角的正常范围在65 °～75 °，Baumann角越大，提携角越小，且Baumann角>75 °时代表肘内翻畸形的发生风险增高[17]。建议复位后即刻C型臂X线机下确定复位效果，通过观察Baumann角大小来纠正尺偏和骨折远端内倾，以减少患儿肘内翻的发生。

闭合手法复位与交叉克氏针内固定应用于儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的临床疗效确切，可有效改善患儿预后，降低肘内翻畸形的发生，同时有利于促进肘关节功能早期活动，可有效提高肘关节功能。