中医药治疗不稳定型心绞痛的研究进展

闫赛，谷梦宇，陈会君

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001）

不稳定型心绞痛是由于冠状动脉发生病理改变，血管进一步出现堵塞并导致血供不足，心肌细胞出现急性缺血、缺氧，以心前区压榨样疼痛为主要典型表现的临床综合征［1］。西医的常规用药大多数为双抗（抗凝血和抗血小板聚集）加降脂减少斑块形成，长时间的服药会导致心功能的异常，且单纯西药治疗在改善冠脉微循环方面疗效不是十分理想［2］。中医学治病求于本，将人看作一个整体进行辨证论治，在临床上佐以中医药治疗不但能够提高临床疗效，还能改善服用西药时产生的不良反应［3］。根据2014年中国心血管病报告显示，我国心血管病的患病率及病死率都处于上升趋势，且农村高于城市，男性高于女性［4］。由于生活环境和社会环境的改变，不稳定型心绞痛的患者越来越多，而且年轻人的比重大大提高。近年来临床上采用中医药治疗不稳定型心绞痛方面也颇有建树，现对本病的研究进行系统综述。

1 病名的认识和发展

中医辨本病属“胸痹”“真心痛”范畴，“胸痹”一词最早出现于《灵枢·本经》。胸痹最典型的症状为“心痛”，《黄帝内经》中也有对心痛的相关论述，认为心痛是心病的最主要表现。《灵枢·厥病》记载：“心痛间，动作痛益甚”，说明心绞痛的发生与劳作有重要关系。《素问·藏气法时论》记载了胸痹心痛发生时的部位在胸中、胁肋、肩胛及左上肢内侧［5］。《灵枢·厥病》首先提出了“真心痛”的说法，相当于现代医学的心肌梗死，即“真心痛，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。

2 古代医学对胸痹心痛病因的认识

2.1 情志内伤，忧思过度

人的精神意识活动由心管控，一旦情志过犹不及，则心功能也会受损。《杂病源流犀烛》中提到：“七情之由作心痛”，除喜能使气消散之外，其他均能让气机运动失调，导致气结于心，则发为心痛。

2.2 饮食不节，痰浊内生

素食肥甘厚味之品则会影响脾胃的运化功能，从而酿湿生痰，阻滞心脉，导致胸痹心痛的发生。痰浊久聚成瘀也会闭阻血脉，导致胸痹的发生。《病因脉治》中记载：“胸痹之因，痰凝血滞”，也说明痰浊瘀血阻滞是导致胸痹心痛发生的原因。

2.3 年老体虚，劳逸过度

过劳包括体力上的过劳，精神活动上的过度以及房劳上的无度。这些都会使脾、胃、心、肾受到损伤。脾胃受损气血生化无源，肾阳虚衰不得温煦心脉，则心脉气血不冲，心脉失养，心脉拘急，会使胸痹心痛发生。再加上年老，已经到了肾气衰败的年龄，肾阳不足，精血无源，心脉失养受损而发胸痹心痛。

3 现代医学对胸痹心痛病机的认识

本虚标实多为本病的基础病机，本虚多以气虚、阴虚以及阳虚为主；标实则常见寒凝、气滞、血瘀和痰浊。心阴不足，阴虚火旺耗伤津液，心脉失养，脉络瘀阻则发为胸痹心痛病；心阳虚，则寒从中生，导致心脉拘急，痹阻心脉，不通则痛，发为本病；痰浊和瘀血瘀阻脉中，使血流和津液运行受阻，诱发本病。胸痹心痛的病机复杂多样，可相互兼容转化，病情缠绵难愈，寒凝、气滞、血瘀日久都会导致本病的进一步加重。

现代诸多医家对本病的病机也有所研究论述。李振中等［6］认为气虚会导致浊邪在脉道堆积，并且气虚无力使邪气、痰浊等物质排出，同时脾气虚弱，无力运化痰湿，从而酿湿生痰。吴以岭［7］认为痰浊和瘀血在脉道里日久凝结成形，致使“络道痹阻，而导致胸痹心痛，即冠心病心绞痛发作”，病机为痰浊瘀血结聚成形阻痹络道。还有学者认为气虚血瘀是不稳定型心绞痛的主要病机，并且气虚血瘀、痰瘀互阻、阳虚寒凝、心肾阴虚、心脾两虚为不稳定型心绞痛的基本证型［8］。邓铁涛［9］认为胸痹的病机实质就是本虚标实，虚实夹杂，“五脏相通，心脾相关”“痰瘀相关，以痰为主”。张文高［10］提出用清热解毒法治疗病机为毒伤心脉的不稳定型心绞痛，认为毒损心络也是本病发生的重要原因。

4 辨证论治

4.1 气虚血瘀证

研究发现，我国不稳定型心绞痛患者中医辨证分型多以气虚血瘀证为主，中医治法主要是益气活血祛瘀［11−13］。孙思邈在《备急千金要方》中提出“人年五十以上……损与日增，心力渐退”［14］。故可用活血祛瘀法治其标，养心益气法治其本。贾淑红等［15］对116例气虚血瘀型不稳定型心绞痛患者进行随机对照研究，对照组患者舌下含服硝酸甘油0.25～0.5 mg/次，阿司匹林肠溶片100 mg/次，每日1次口服；他汀类降脂药口服等常规治疗。治疗组则加用益心方加减治疗，两组疗程均为3 个月。结果表明，益心方在心肌缺血参数比较、改善临床症状、治疗不稳定型心绞痛（气虚血瘀型）总疗效（对照组71.4%，治疗组89.5%）方面均比西药基础治疗效果明显，且安全性更高。胡蕊［16］研究显示，加味桃红四物汤可明显降低不稳定型心绞痛患者血黏度。曹元龙［17］以益气活血类中药辅助西医治疗气虚血瘀证不稳定型心绞痛，结果显示，益气活血类中药（如黄芪、人参、三七、丹参等）能有效改善心绞痛症状、中医证候，提高心电图疗效。研究表明，黄芪有效成分黄芪甲苷通过调节细胞内钙稳态、抗氧化反应、改善心肌能量代谢、抑制细胞凋亡、抗细胞毒等多种机制参与心脏保护作用，且黄芪多糖具有免疫增强作用［18］。丹参在抗血小板聚集、减轻血管内皮损伤、改善局部微循环等功能上具有显著效果。中医药中益气活血类的药物在改善气虚血瘀型的不稳定型心绞痛方面都有非常明显的疗效。

4.2 气滞血瘀证

气机失调是气滞血瘀型不稳定心绞痛发生的重要病机。其其格等［19］搜集了我国有关冠心病心绞痛中医药疗法的9 790个病例，统计分析后发现血瘀证在所有冠心病心绞痛证型中都拥有一席之地。《杂病源流犀浊·心病源流》曰：“总之七情由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛。”吴月红等［20］对80 例气滞血瘀型不稳定型心绞痛患者进行随机对照试验，对照组口服单硝酸异山梨酯缓释片，每日1 次，每次1 片，治疗组在此基础上加用开郁活血通痹汤，每日1 剂，水煎服，早晚分服，疗程为8 周。结果显示，两组心功能都有改善，且治疗组临床效果更好，改善更明显；中医证候评分以及中医临床疗效方面，治疗组明显优于对照组（对照组32%，治疗组38%）。

4.3 痰阻血瘀证

痰浊的产生一般有内、外两个方面的因素，外因主要与饮食有关，暴饮暴食、过食肥甘厚味以及过量饮酒，日久则会在体内积聚痰湿；内因主要是脾阳虚弱，调节水液的功能降低，导致水湿不化，痰浊内生。瘀血的形成主要与寒邪、热邪以及气血不调有很大关系。马民凯等［21］对100 例痰阻血瘀型不稳定型心绞痛患者进行试验观察，对照组给予阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯片、阿托伐他汀分散片口服，再加上生活干预，健康生活饮食。治疗组在对照组基础上加用化痰活血方，该方由瓜蒌薤白半夏汤合桂枝茯苓丸组成。组方：瓜蒌30 g，薤白12 g，半夏15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，赤芍15 g，牡丹皮12 g 和桃仁10 g。每日1 剂，早晚分服。两组疗程均为1 个月。结果显示，在心绞痛症状方面比较，治疗组症状改善有效率（92%）明显优于对照组（72%）；治疗组心电图疗效总有效率（78%）明显高于对照组（58%）。在治疗后心绞痛发作频率、心绞痛发作时间、硝酸甘油用量方面，两组患者均有改善，且治疗组改善更为明显。周永嘉等［22］对80例痰阻血瘀型胸痹心痛病患者进行随机对照试验，对照组采用西医常规治疗，予单硝酸异山梨酯片20 mg口服，每日2次；予阿司匹林肠溶片0.1 g 口服抗血小板，每日1 次，每日睡前服。治疗组在此基础上予瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤，两组疗程均为4 周。治疗组临床疗效（90%）明显优于对照组（65%）。治疗组在血流动力学包括血浆黏度、红细胞聚集指数、纤维蛋白原、红细胞压积等指标的改善效果更好；改善血小板聚集功能方面，也优于对照组。吴敏［23］观察瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤对痰阻血瘀型不稳定型心绞痛患者症状改善及血液流变学的影响，发现无论是在临床总有效率、心绞痛发病频率和持续时间以及血液动力学指标方面的比较，服用中医药的患者改善效果均更明显。

4.4 心肾阳虚证

心主血脉，心阳可以通畅血脉，使血液正常运行，肾阳可以温化阴精。心肾阳虚也是胸痹心痛的重要病机。《素问·调经论》记载：“血气者，喜温而恶寒。寒则泣不能流，温则消而去之［24］。有学者认为本病以脏腑虚损为本，邪实为标，而脏腑虚损以心肾阳虚为主［25］。盛涵恩等［26］对98例心肾阳虚型不稳定型心绞痛患者进行随机对照试验，对照组患者采取西药常规治疗，口服阿司匹林肠溶片、盐酸地尔硫卓缓释胶囊、酒石酸美托洛尔，舌下含服硝酸甘油片；治疗组则在对照组的用药基础上口服桂附理中丸，每日2次；两组的疗程均为6周。结果显示：两组患者用药前后的中医症状积分均降低，且治疗组的症状改善更明显；治疗组的临床疗效（95.92%）明显高于对照组（79.59%）；在每周统计的发病次数和硝酸甘油服用数量方面，两组均为下降趋势，且治疗组发病次数和服药量更低；治疗前后两组的血清Ps 和FFA均有所下降，且治疗组下降更明显，改善更佳。

从上述辨证论治的研究结果可以发现，常规的西药治疗和辅以中医手段治疗方案相比，中西医结合的方法显然临床效果更佳，各项指标的改善也更为明显，且不良反应相对更少。

5 中成药治疗

中成药作为中药制剂，在临床上的使用率越来越高，且服药方便、不良反应少，临床上常配合西药使用。

潘发平等［27］观察对96 例不稳定型心绞痛患者，对照组予西药常规治疗（硝酸甘油、β 受体阻滞剂和阿司匹林），治疗组在此基础上予脉平片治疗，疗程均为4 周。结果显示：治疗组在心绞痛症状、心电图症状改善情况方面均优于对照组，且治疗组在治疗过程中产生的不良反应更少。蔡哲龙等［28］对120 例不稳定型心绞痛患者进行随机对照试验，两组患者基础用药相同（阿司匹林、倍他乐克、阿托伐他汀），治疗组在此基础上加用通心络胶囊，疗程均为4 周。结果在临床总有效率、心绞痛发病次数、持续时间和硝酸甘油用量方面，治疗组患者的改善均优于对照组。刘羿妍等［29］对77例不稳定型心绞痛患者进行临床观察，两组的西医基础治疗都为β受体阻滞药、硝酸酯类、钙拮抗药、抗凝药、血管紧张素转换酶抑制药及调脂药等药物，治疗组则加用参芍胶囊治疗，疗程为4 周。治疗后心率，平均动脉压和心肌耗氧量均有改善，且治疗组效果更好；硝酸甘油停减率和心电图改善方面，治疗组明显优于对照组。

6 中医外治法

除了上述中医药治疗不稳定型心绞痛的治疗手段以外，还有很多特色外治法，包括针灸、艾灸、穴位贴敷以及耳穴压豆等。随着西药不良反应的增多，中医外治法作为治疗本病的辅助方法越来越受到关注。这些外治法有一个共同点，都作用在穴位或者循经的经络上面。经络是精气、血、津液运行的通路，穴位则在经络上或者经络周围，所以这些外治法施术在此，可以活血化瘀、化痰降浊，从而畅通脉络达到治疗本病的目的。通过研究发现在使用西药基础治疗的同时配合中医特色外治疗法，可以提高临床治疗效果。针灸通过刺激腧穴，可以影响气血运行、调节脏腑功能从而达到治疗本病的目的［30−31］；艾灸是通过艾草的燃烧产生的热能，可以温煦局部腧穴和经络，调节气血和激发阳气继而实现治疗目的［32］；穴位贴敷是在中医理论体系指导下，选取药物和腧穴，将药物磨成粉末作用于相应腧穴，是药物吸收刺激穴位，达到预防和治疗本病的效果［32−33］；耳穴压豆是通过将药丸用胶布固定到耳部腧穴上，再进行按揉等方式，达到疏通经络、调节脏腑的作用［34］。

中医外治法的发展丰富了治疗不稳定型心绞痛的手段，且为一些难以服药的患者提供了新的途径。具有简便、实用、安全等优势，可以通经活络，直达病所，迅速起效，在临床上作为辅助治疗手段，可以大大提高治病效率。

7 小结

不稳定型心绞痛是心血管疾病中比较棘手的疾病，有极高的发病率和复发率，并且伴有严重的并发症。疾病发展期间，会对患者的心、脑、肾造成损伤，治疗不当会导致疾病恶化，对患者的生存构成极大的威胁［35］。不稳定型心绞痛的治疗难度大，短期的治疗很难取得效果，并且治疗不当很容易加重病情。长期单纯的西药治疗，会产生不良反应，患者难以接受，再加上依从性差，很难控制得当。近年来，临床上采取中西医结合治疗，不仅治疗效果更好，而且还大大降低了在治疗期间产生的不良反应，在治疗疾病的同时，还保护患者其他脏腑不受侵害，还可配合中医特色外治法加强治疗本病的效果。虽然从结果上看，中医药治疗不稳定型心绞痛无论是在临床效果上还是在预后方面，都有着得天独厚的优势，但是还是存在很多的局限性。不稳定性心绞痛是一个复杂的疾病，单纯予以中医药汤剂或者中医外治法与之相配合治疗，很难达到预期的效果；再者中药汤剂中有的药物比较难入口，会导致有些患者不能接受，依从性较差，从而不能达到预期结果；中药服用的疗程一般较长，不适用于急切的病症；同时中医对心绞痛的分级和心电图等临床观察指标尚不稳定［36］；中医外治法的作用机制尚不明朗，对体虚患者补益能力有限等。对此需要在未来的探索中，更深层次加强对中医药治疗不稳定型心绞痛机制的研究。