针灸治疗糖尿病胃轻瘫的研究进展

桑博文，王麓萍，张洋洋，王珑

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；3.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

糖尿病胃轻瘫（diabetic gastroparesis，DGP）是一种糖尿病并发症，其特征是无机械性梗阻的胃排空延迟，表现出餐后饱胀、恶心、呕吐、腹胀及上腹痛等上消化道症状［1］。随着糖尿病的患病率不断增加，出现大量的DGP 患者。流行病学研究显示［2］，约50%糖尿病患者有胃排空延迟的症状，胃轻瘫严重影响患者的生活质量，并出现明显的食物不耐受和营养不良，日久会出现焦虑和抑郁。糖尿病胃轻瘫发病机制复杂，主要与胃肠道特殊细胞Cajal 间质细胞、胃肠激素水平、胃肠平滑肌、肠道菌群、肠神经病变及高血糖症等多种因素有关，导致胃窦收缩减少、胃肠道慢波、微循环障碍等，最终导致胃排空延迟［3］。目前临床对糖尿病胃轻瘫的治疗手段包括优化血糖控制、饮食调整和营养性支持，口服具有促进胃动力、止吐作用的药物以及胃电刺激、内镜治疗及手术治疗等［4］，但手术风险高、药物副作用大，目前可用的治疗方法有很大的局限性。

糖尿病胃轻瘫属于“消渴”“痞满”“呕吐”等范畴，基本病机为气滞、血瘀、痰湿等病理产物阻于中焦，日久导致脾胃虚弱，运化失司，病位为胃，与肝、脾等密切相关。针灸是在中医理论基础指导下，通过选取一定的穴位进行干预达到临床治疗目的。针灸作为一种外治疗法广泛用于胃肠道疾病，是治疗糖尿病胃轻瘫的有效手段。《ACG 临床指南：胃轻瘫》中也提到使用针灸或针灸联合促动力药物有助于糖尿病胃轻瘫患者临床症状的控制［5］。研究表明针灸对胃肠道具有良性双向调节作用，不仅可以降低糖尿病患者的高血糖水平，而且对糖尿病胃轻瘫的肠道Cajal 间质细胞、胃肠激素、肠道菌群及肠神经系统等均具有一定的调节作用，从而纠正糖尿病胃轻瘫的紊态。

1 作用机制

1.1 调节Cajal间质细胞

胃肠道Cajal 间质细胞（interstitial cells of Cajal，ICC）是分布在消化道自主神经末梢与平滑肌细胞之间的一类特殊细胞，参与慢波电位的产生，是胃肠电活动的起搏细胞，也是传导胃肠道神经系统至平滑肌的信号。ICC 损伤是糖尿病胃轻瘫的特征性病变，ICC 细胞的缺失使胃肠运动减慢，胃排空延迟，导致糖尿病胃轻瘫的发展。DGP 患者胃肠道的Cajal 间质细胞不仅数量显著下降，而且其形态结构和功能受到损害［6］。研究表明，针灸可以通过上调胃肠平滑肌SCF、c－kit的表达，改善Cajal 间质细胞的数量和形态进而治疗DGP［7］。张程程［8］研究电针足三里、梁门、三阴交等穴位对糖尿病胃轻瘫大鼠Cajal间质细胞的作用机制，发现电针可通过调节Cajal间质细胞内Ca2+浓度及钙激活氯离子通道电流进而恢复DGP大鼠胃肠动力障碍。

ICC自噬在近年来逐渐引发关注。赵东凤等［9］研究电针对DGP胃窦电针ICC自噬作用，电针组选取梁门、足三里、三阴交进行电针，结果与空白组和模型组相比，电针治疗后ICC 损伤有所改善，胃肠推进率明显提高，这与电针通过调节LC3－Ⅱ/LC3－Ⅰ、IGF－1、EGF 含量，改善自噬通量密切相关。魏星［10］探讨电针对DGP大鼠ICC 自噬的作用研究，表明电针可通过调控PI3K/AKT/mTOR 信号通路上PI3K、PIP3、AKT、p－AKT、mTOR、p－mTOR 及AMPK 等蛋白，改善被受阻的自噬流，对ICC 细胞进行自噬抑制，进而提高DGP 胃动力。ICC 自噬与凋亡密切相关，二者可产生一定协同作用。赵莎彤等［11］研究表明，电针可调节ICC 自噬与凋亡的平衡，促进ICC 细胞自噬同时降低其凋亡率，进而改善DGP大鼠胃动力及血糖，揭示了电针的双向良性调节作用。此外，肖小娟等［12］研究证明，电针可通过调节凋亡相关因子Bcl－2、Beclin1、Caspase－3的表达，进而抑制DGP 胃窦中ICC 的凋亡，提高胃排空率。可见，针灸调节糖尿病胃轻瘫Cajal间质细胞具有多角度、多靶点的作用。

1.2 调节胃肠激素水平

胃肠激素主要包括胃泌素（GAS）、胃动素（MOT）、胃促生成素（Ghrelin）及胆囊收缩素（CCK）等，参与调节胃肠运动。其中胃动素和胃泌素水平与胃排空密切相关，胃动素的主要作用是促进胃肠运动并影响胃肠道对水电解质的运输；胃泌素主要作用是调节胃肠道的分泌功能，增加胃肠道的运动，同时促进幽门括约肌收缩，二者综合作用是使胃排空减慢。研究表明，针刺中脘和足三里穴位可调节胃动素、胃泌素水平等，对糖尿病胃轻瘫大鼠的胃动力可产生调节作用［13］。李思等［14］研究表明，经过连续6周针刺中脘、足三里、阴陵泉、血海、三阴交、地机、曲池、合谷、丰隆、太冲、内关和公孙等穴位治疗后，糖尿病胃轻瘫患者血浆GAS 和MOT 水平明显降低，表明针刺可改善DGP 患者胃肠激素GAS 和MOT，对胃排空具有促进作用。胆囊收缩素（CCK）作为肠激素，可调节胆囊收缩，抑制胃排空，从而间接控制血糖。有研究发现，糖尿病胃轻瘫患者血清CCK 水平升高，选取脾俞、肾俞、足三里、三阴交等穴位进行电针干预后，DGP患者胃黏膜结构改善，间质细胞数量增多，血清CCK 表达下降，表明电针通过影响胃肠激素CCK表达有效改善糖尿病胃轻瘫［15−16］。

1.3 调节肠道菌群

肠道微生物群在胃肠道黏膜通透性中起着至关重要的作用，与糖尿病密切相关。糖尿病胃轻瘫患者肠道乳杆菌、双歧杆菌、肠球菌和肠杆菌等菌群失调，导致DGP 患者胃肠道功能紊乱［17］。一项对糖尿病胃轻瘫患者肠道菌群分布和炎症因子变化的研究表明，DGP患者的拟杆菌、双歧杆菌和乳酸杆菌等肠道益生菌减少，致病菌肠杆菌相对增多，破坏肠道微生态环境［18］。

针灸对肠道菌群失调具有调节作用。黎晓宇等［19］探讨电针足三里对DGP 大鼠肠道菌群及特定菌种的研究显示，DGP大鼠的肠道菌群结构产生变化，放线菌门和变形菌门相对丰度增加，拟杆菌门相对丰度减少，电针组采用足三里、梁门、三阴交穴位电针治疗后，增加了拟杆菌门，减少了放线菌门，同时大鼠的血糖水平下降，胃肠推进率改善，表明电针足三里、梁门和三阴交可通过调控肠道菌群结构改善DGP。

1.4 调节肠神经

肠神经系统（enteric nervous system，ENS）被称为肠脑，与中枢神经系统形成脑肠轴，具有调控胃肠道消化吸收的功能，与糖尿病胃轻瘫机制密切相关。ENS功能失调引起机体胃肠功能紊乱，产生胃痛、恶心、呕吐，甚至导致情绪异常，严重影响患者正常生活。ENS主要由肠神经元和EGGs 组成，前者包括兴奋性运动神经元和抑制性神经元，后者分泌神经营养因子（如NGF 和NT－3）。ENS 通过调节兴奋性神经通路和抑制性神经通路进而协调胃运动［20］。发生DGP 后，肠神经元和EGGs 受损，关键的神经递质丧失，如nNOS、ChAT神经元的减少，导致神经传递发生改变［21］。而研究表明，针灸不仅可以调节兴奋性和抑制性递质失衡，还可以促进神经营养因子分泌来调节ENS 系统。韩旭［22］以糖尿病胃轻瘫大鼠为研究对象，发现糖尿病胃轻瘫大鼠肠神经元和EGGs 数量减少，选取足三里、天枢穴位运用电针治疗，探讨电针对DGP 大鼠肠神经的机制。研究发现，DFP 大鼠胃窦内肠神经元和EGGs数量减少，nNOS 与ChAT 的表达水平均下降，电针足三里、天枢能多靶点治疗DGP，不仅可有效改善DGP大鼠体质量、血糖和血脂，还显著改善大鼠胃排空，恢复受损的胃窦收缩能力，可见电针足三里、天枢减小ChAT/nNOS 的比值，上调nNOS 的表达，ChAT 的表达，调节ENS 兴奋性与抑制性的神经递质失衡，减少肠神经元的损伤，同时促进胶质细胞分泌神经营养因子，有助于促进肠神经元存活，提示电针可调节糖尿病胃轻瘫肠神经系统神经递质。

2 治疗现状

2.1 针刺

针刺是一种中医传统的外治法，是将针具以一定的补泻手法刺激人体腧穴，通过腧穴作用于经络、脏腑，调和阴阳，扶正祛邪，疏通经络，行气活血，从而达到防病治病的目的。针刺治疗糖尿病胃轻瘫临床疗效确切。宋妍瑾等［23］采用“调理脾胃”针法治疗糖尿病胃轻瘫患者，其中观察组选取中脘、足三里、阴陵泉、血海、三阴交、地机等穴位，对照组口服枸橼酸莫沙必利分散片。经过4 周治疗后结果显示，与对照组相比，观察组在嗳气、腹胀、食欲不振、恶心呕吐等症状改善方面优于对照组，总有效率高于对照组，差异均具有统计学意义，表明针刺治疗优于口服枸橼酸莫沙必利分散片。姚金等［24］观察不同腧穴配伍针刺对DGP 患者的临床疗效，将60 例患者按照1∶1 比例随机分为局部选穴组（足三里+中脘）和远端选穴组（足三里+内关），对比两组治疗前后胃轻瘫主要症状指数量表评分，结果显示局部选穴组在改善DGP 患者饱腹感、易饱、餐后饱胀及腹胀症状方面优于远端选穴组。

2.2 艾灸

艾灸是借助灸火的热力给人体温热性刺激，通过经络腧穴的作用，发挥防治疾病的目的。《医学入门》提到“药之不及，针之不到，必须灸之。”孙建华等［25］观察隔药灸治疗脾胃气虚型糖尿病胃轻瘫的临床疗效，将入组患者分为治疗组、对照1 组和对照2 组，治疗组采用隔药灸，药饼是补中益气汤加味，穴位取梁门、关门和滑肉门，对照1 组隔药灸取穴足三里、天枢、中脘，药饼同治疗组，对照2 组予口服枸橼酸莫沙必利分散片，治疗6 周。结果显示，治疗组脘腹胀满、食欲不振等症状及胃轻瘫主要症状指数量表的改善情况均优于其他2组，能更明显改善DGP患者胃排空率。

2.3 穴位注射

穴位注射是将药物注入穴位防治疾病的一种疗法，这种疗法把针刺与药物对穴位的渗透和刺激作用结合在一起，能发挥综合效能，达到提高疗效的目的。刘建梁等［26］将DGP 患者分为治疗组和对照组，两组均接受降糖等基础治疗，治疗组采用腺苷钴胺注射液对足三里和上巨虚进行穴位注射，对照组则口服多潘立酮，治疗30 d。结果显示，治疗组的早饱、腹胀、上腹痛、恶心呕吐等症状改善优于对照组，并且在胃电节律改善方面优于对照组。

2.4 穴位埋针

穴位埋针是将针具固定在穴位皮下，留针较长的时间，发挥对穴位的持续刺激，起到疏经活络、益气养阴、活血化瘀等功效，对DGP 发挥良性调整治疗作用。张奇芬等［27］观察穴位埋针治疗糖尿病胃轻瘫的临床疗效，将DGP 患者随机分为对照组和观察组，对照组口服枸橼酸莫沙必利片，观察组在对照组基础上使用揿针穴位埋针治疗，选取穴位为中脘、上脘、足三里、三阴交、天枢、养老及梁门等穴，治疗8 周。结果使用揿针穴位埋针组在改善DGP 患者的临床症状疗效明显，可以发挥对穴位的持续刺激，不仅降低DGP 患者血糖水平，而且对DGP 患者胃排空起到促进作用，提示穴位埋针治疗糖尿病胃轻瘫安全有效。

2.5 联合治疗

2.5.1 针灸联合

袁琳梅等［28］探讨针刺联合艾灸治疗脾胃气虚型DGP患者的临床疗效，将患者分为对照组和观察组，其中对照组口服降糖药和多潘立酮等常规治疗，观察组进行针刺联合艾灸治疗，选取足三里、内关、三阴交和中脘穴位，电针治疗后对足三里和中脘进行艾灸，7 d为1 个疗程，3 个疗程后，对比治疗前后两组患者中医证候积分、胃排空率及生活质量评分。结果显示，针刺联合艾灸具有健脾助运、益气和胃的优势，可改善脾胃气虚型糖尿病胃轻瘫患者恶心呕吐、食欲不振、乏力等临床症状，提高胃排空率，明显改善患者的生活质量。

2.5.2 针药联合

王静宇［29］观察针药并用对糖尿病胃轻瘫脾胃虚弱证患者的临床疗效，纳入85 例辨证为脾胃虚弱型糖尿病性胃轻瘫患者，观察组45例采用针灸联合健脾和胃汤治疗。针灸选穴：足三里、内关、中脘、太溪、公孙、脾俞和胰俞等穴位，健脾和胃汤组方：白术30 g，枳实15 g，黄连、茯苓、半夏、砂仁各10 g，木香9 g，太子参20 g，干姜、炙甘草各6 g。对照组40 例予降糖治疗配合枸橼酸莫沙必利片，6 d为1个疗程，其治疗3个疗程。结果显示，治疗组中医症状积分和有效率均优于对照组（P＜ 0.05），表明针药并用治疗DGP疗效确切。

2.5.3 针罐联合

王强［30］采用针刺联合闪罐治疗糖尿病胃轻瘫患者，观察组采用针刺联合闪罐，选取中脘、脾俞、胃俞、太溪、三阴交、内关、足三里和天枢等穴位进行针刺，然后在上述穴位进行闪罐至皮肤潮红，对照组仅针刺治疗，15 d 为1 个疗程，共治疗3 个疗程。结果显示针刺疗法配合闪罐更明显改善DGP 患者早饱、腹胀、恶心、厌食等症状，有效率高于对照组（P＜ 0.05）。针刺配合闪罐能加强疏通经络、活血化瘀的功效，较单纯针刺治疗，更能降低糖尿病胃轻瘫患者的血糖水平，而且明显改善DGP临床症状。

2.5.4 其他联合

闵嘉慧［31］观察捏脊联合艾灸治疗糖尿病胃轻瘫的临床疗效，将60 例患者随机分为治疗组和对照组，其中治疗组采用捏脊联合耳穴贴压手法治疗，对督脉和膀胱经进行捏脊手法，并对脾俞、胃俞、肝俞、膈俞和肾俞等重点穴位进行提捏，选取脾、胃、内分泌、神门、小肠、三焦、交感等穴位进行耳穴贴压，对照组采用莫沙必利治疗，治疗4 周。结果显示，治疗组在反胃、饱腹感、易饱、餐后饱胀、纳差等症状评分方面优于对照组，提示捏脊联合耳穴贴压治疗糖尿病胃轻瘫安全、有效。

3 讨论

中医古籍中没有糖尿病胃轻瘫这一病名，根据恶心、呕吐、腹胀等临床症状可将其归属于“消渴”“痞满”“呕吐”等范畴，属于脾胃系统疾病，其病位在胃，与肝、脾关系密切。《赤水玄珠》中提到：“消渴……饮食减半，神色大瘁……不能食者必传中满鼓胀”，其描述与糖尿病胃轻瘫症状相似。不同的医家对本病的病机认识不同。《灵枢·本脏》记载：“脾脆则善病消瘅”。沈金鳌《杂病源流犀烛》提到：“痞满，脾病也”。大多数认为本病病机为消渴日久，耗气伤阴，致使脾胃功能减弱；情志不畅，肝脾不和，气机升降失调而发病。针灸对胃肠道具有双向良性调节、副作用小等优势，以调理脾胃为主，重在调节脏腑功能。针灸作为外治疗法，方法多样，有毫针刺法、艾灸、电针、穴位注射、穴位埋线等，其中毫针刺法使用最多；其选取的穴位多为胃经、膀胱经和任脉的穴位，分布部位为四肢部、背腰部、胸部。研究发现，针灸治疗标本兼顾，不仅能降低患者高血糖状态，而且能显著改善患者早饱、恶心呕吐、腹胀痛等胃轻瘫临床症状［32］。

对糖尿病胃轻瘫发病机制的探讨有助于让患者得到更精准的治疗。糖尿病胃轻瘫发病机制复杂，目前的研究多认为与Cajal 间质细胞损伤、胃肠激素紊乱、肠道菌群失调、肠神经系统紊乱等有关。目前临床常用的多潘立酮等药物，长期口服副作用大，治疗效果不满意。针对糖尿病胃轻瘫患者，针灸不仅能明显改善患者的持续高血糖状态，还可以多靶点、多角度地进行综合调整。目前的研究已经证实，针灸可以通过调节Cajal 间质细胞，恢复胃肠激素紊乱状态，调整菌群失调及肠神经系统等，从而增加胃动力，促进胃肠道功能恢复，促进胃排空。电针治疗可有效改善糖尿病胃轻瘫患者的恶心、呕吐、饱胀感及腹胀等症状。电针可以通过调节ICC 细胞促进糖尿病小鼠的胃肠道运动［33］。研究表明，针灸联合中药可以降低糖尿病的血糖水平，改善胰岛素抵抗［34］。LI 等［35］研究表明，针刺治疗可减少糖尿病胃轻瘫患者的胃潴留，改善胃轻瘫症状评分量表及患者的血糖水平。在选取穴位方面，针灸通过选取两个或多个穴位组合能够产生协同效应，从而提高治疗胃轻瘫的临床疗效［36］。在治疗方案方面，针灸治疗糖尿病胃轻瘫选取两种干预措施联合可取得最优疗效［37］。

综上所述，采用针灸疗法治疗糖尿病胃轻瘫，能够通过多角度、多靶点调整血糖水平，改善胃肠动力，促进胃排空，有效缓解早饱、餐后饱胀不适、恶心呕吐、腹胀等临床症状。目前治疗糖尿病胃轻瘫的药物和方法十分有限，针灸疗法是治疗糖尿病胃轻瘫的重点和热点，但目前也存在很多问题，如缺乏统一的辨证分型标准，治疗机制尚未完全明确等。因此仍需要继续开展大样本、多中心的临床研究，并展开更多的实验研究，了解其他关键细胞和分子的蛋白及基因表达情况，进一步完善针灸疗法对糖尿病胃轻瘫的特定作用靶点，从不同的角度和层次对作用机制进一步深入研究，完善糖尿病胃轻瘫治疗方案，实现针灸对糖尿病胃轻瘫的靶向治疗。