中西医结合治疗脾肾阳虚型持续性不卧床腹膜透析30例临床观察

姜偲律 储杨敏

1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学附属六安市中医院，安徽 六安 237006

据2019年全国透析数据登记报告显示，近20年来我国腹膜透析人数增长迅速，与1999年相比增长近20倍[1]，我国已成为全球腹膜透析(peritioneal dialysis,PD)患者人数最多的国家。非持续性不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritioneal dialysis,CAPD)能够降低终末期肾病患者体内代谢产物的蓄积，保护残余肾功能，同时也存在着操作简单快捷[2]，难度系数低等优势。但随着腹膜透析人数的不断增长，腹膜透析所带来的相关问题也接踵而至，如：营养不良、腹膜透析相关性腹膜炎、钙磷代谢的紊乱、腹膜纤维化等[3-6],这些问题严重影响了腹膜透析患者的透析质量，降低了他们的生活质量。基于中医学的不断蓬勃发展，本研究从中医药防治终末期肾病方面出发，探讨真武汤加减联合艾灸对持续性不卧床腹膜透析患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年9月至2021年9月在安徽中医药大学附属六安市中医院肾病科门诊及住院部收治的脾肾阳虚型持续性不卧床腹膜透析患者64例，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组各32例。脱落4例患者(对照组1例发生腹膜透析相关性腹膜炎，1例停服中药；观察组1例发生严重肺部感染，1例改行血液透析治疗)，每组各完成30例。两组患者持续性不卧床腹膜透析时间均>1年，其中对照组女性18例，男性14例，年龄51～75岁，平均年龄为(58.84±8.91)岁，透析时间为13～75个月，平均透析时间为(48.21±14.75)个月；观察组女性15例，男性17例，年龄54～78岁，平均年龄为(60.46±7.22)岁，透析时间为15～73个月，平均透析时间为(50±16.73)个月。经统计学分析，两组患者的性别、年龄差异、透析时间无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 中医辨证和症状评分标准参照《中药新药临床研究指导原则》[7]中慢性肾功衰脾肾阳虚证的辨证标准。主症：畏寒，四肢不温，腰膝冷痛，倦怠乏力，大便溏泄或五更泄。次症：面色白光白或黧黑，脱发或牙齿晃动，夜尿频多；舌苔脉象：舌胖边有齿痕，脉沉细或弱。主症二项或主症一项、次症二项即可诊断。

西医诊断标准参照慢性肾脏病5期诊断标准[8]：任何原因造成肾脏损伤，或GFR<60 mL·min-1·(1.73 m)-2，持续3个月，且eGFR≤15 mL·min-1。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：①年龄在18～80岁；②规律进行持续性不卧床腹膜透析>1年；③中医辩证为脾肾阳虚型；④患者知情同意并签署知情同意书。

排除标准：①合并有严重心、脑、肝等疾病者；②患有恶性肿瘤或使用免疫抑制剂者；③患有精神系统疾病，不能配合治疗者；④对药物过敏者；⑤近期存在严重感染者；⑥中途改行血液透析者。

1.4 方法 两组患者均予以 CAPD 治疗，根据患者个体情况制定相应的透析方案，可选用浓度为1.5%，2.5%乳酸盐腹膜透析液(广州百特医疗用品有限公司，批号H20023569、H20023567)，每次透析量2000 mL，每天4次；同时予以低盐低脂低磷、优质蛋白饮食，积极控制血压、血脂情况，纠正贫血、水电解质及酸碱平衡紊乱；两组的治疗疗程均为2个月。

对照组：规律腹膜透析和西医基础治疗。治疗组：在对照组的基础上使用真武汤加减内服和艾灸。真武汤加减包括制附片6 g，炙黄芪20 g，炒白术10 g，炒白芍10 g，茯苓10 g，生姜10 g，泽泻10 g。上述诸药水煎服，浓煎，取汁200 mL，一天1剂，分早晚两次服用。所用中药均由安徽普仁中药饮片公司所提供，汤药均由六安市中医院煎药房所出。艾灸选取神阙，足三里两个穴位。神阙位于脐区，脐中央；足三里位于小腿外侧，犊鼻下3寸，胫骨前嵴外1横指，犊鼻与解溪的连线上[9]。具体方法：选取长约20 cm，直径约1.9 cm的艾条(江苏康美制药有限公司，国药准字Z32020253)，将其点燃，放入艾灸盒中，分别置于神阙、足三里两个穴位之上，每天灸1次，每次灸20～30 min。

1.5 观察指标 残余肾功能指标：分别记录患者治疗前和治疗后的血肌酐(serum creatinine, SCr)、尿素氮(urea nitrogen, BUN)、24 h尿蛋白定量(24h Urine Protein, 24 hUP)水平，再计算出残余肾功能(residual renal function, RRF)。其中，残余肾肌酐清除率=[尿肌酐(Urine Creatine,UCr)/SCr+尿BUN/血BUN]×24 hUP×7×0.5；

营养状况指标：观察治疗前后患者血清白蛋白(albumin, ALB)、前白蛋白(prealbumin, PA)、血红蛋白(hemoglobin, HGB)含量。

中医证候疗效评价指标：参照《中药新药临床研究指导原则》[7]，拟定脾肾阳虚型CAPD中医证候分级量化表，根据证候量化评分记录两组治疗前后中医临床症状改善情况，将每一症状按轻重等级分为无、轻、中、重四级，其中主症按0、2、4、6计分，次症按0、1、2、3计分，舌苔脉象各计1分，证候总积分即为各症状积分之和。疗效指数(%)=(治疗前症状积分-治疗后症状积分)/治疗前症状积分×100%。临床治愈：临床症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%。显效：临床症状、体征明显改善，70%≤疗效指数<95%。有效：临床症状、体征好转，30%≤疗效指数<70%。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<30%。总有效率=(临床治愈+显效+有效)例数/总例数×100%

1.6 安全性指标 观察治疗前后肝功能及腹膜透析相关并发症的发生情况。

2 结果

2.1 两组肾功能及残余肾功能比较 治疗前，两组SCr、BUN、24 hUP、RRF水平无统计学意义，治疗后两组SCr、BUN、24 hUP、RRF水平有明显的统计学意义(P<0.05)。结论表明，治疗后两组SCr、BUN、24 hUP水平均有下降，且观察组SCr、BUN、24 hUP水平明显低于对照组(P<0.05)；两组治疗后RRF水平均有下降，但观察组RRF下降水平低于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后SCr、BUN、24 hUP、RRF比较表

2.2 两组营养状况比较 两组治疗前ALB、PA、HGB水平无统计学意义，治疗后两组ALB、PA、HGB水平均有上升，且观察组ALB、PA、HGB水平明显优于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后ALB、PA、HGB比较表

2.3 两组治疗中医症候疗效评价比较 观察组总有效率为80.0%，明显高于对照组的46.7%，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗后中医证候疗效比较表 [例(%)]

3 讨论

据粗略统计，我国患慢性肾脏疾病患者已超过1亿，大多数患者到后期肾功能已发生不可逆的损伤[10]。CAPD是以腹膜为透析膜，利用多南平衡原理，弥散和超滤运动来达到清除体内多余水分和代谢废物，维持体内电解质水平稳定的一种治疗方式[11]。距1975年Popovich和Moncrief提出CAPD至今，CAPD已成为终末期肾病患者的主要维持腹透方式，如何保持PD患者的透析充分性，保护残余肾功能，以及保持良好的营养状态是今后CAPD发展的一个热点方向[12]。随着循证医学的发展，腹膜透析溶质的清除目标得到了进一步的认识，越来越多的人认识到了残余肾功能的重要性，同时提出了残余肾功能能够预测PD患者的预后。西医认为残余肾功能是肾脏受到严重损害后所遗留下来的健存肾组织，具有一定的排除体内代谢产物和毒素，维持体内内分泌功能，虽然这些残余肾功能不能完全代偿正常肾脏的生理功能，但它能够减缓PD患者的死亡风险。同时PD患者体内内环境失于稳态，胃肠功能紊乱、食欲不振，严重影响营养物质的摄取、分解、转运，且PD患者可通过透析液丢失一部分蛋白质[13]，这些都直接影响了PD患者的长期生存率。

PD患者根据其临床表现，可归属于中医“癃闭、关格、肾劳、溺毒”范畴。病位主要在肾，可涉及肺、脾胃、肝等脏腑。《素问·逆调论》说“肾者水藏，主津液”“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱……”详细阐述了津液的输布和排泄，而各个脏腑机能的正常发挥全赖于肾的资助和调控。患者或因先天不足，或因年高体衰，或因药物损伤、或因感受外邪等因素导致体内肾元受损，脾失健运，气化功能失司，水液失主，体内水液停聚，湿蕴成浊，表现为畏寒肢冷、腰膝酸软、食欲不振、气短懒言、水肿等脾肾阳虚之证。因此多采用补益脾肾、温阳利水之剂，本研究使用真武汤加减，真武汤为医圣仲景之名方，具有温肾行水之功，犹如北方之水神——真武，能降龙治水，柔中有刚，因此而得名。方中以附子为君药，温肾阳、化气利水；配以茯苓、白术健运脾胃，脾胃得健，水湿得运，同时配以生姜温中散水，三者共奏培土制水之功；白芍为佐药，酸收敛阴以利水。现代研究[14]表明，真武汤可以通过降低醛固酮的分泌，调节免疫功能，改善炎症反应，从而实现利尿、改善肾功能。考虑大多气虚症状较重，平素易疲乏无力，加以炙黄芪，增强其补气升阳之功，同时再加之泽泻增强利水渗湿之效。现代药理研究[15]表明，黄芪可通过抑制腹膜间质细胞的上皮间充质转换，来发挥抗纤维化作用。

艾灸通过点燃的艾叶，刺激局部穴位来调理全身气血，达到扶正祛邪治疗疾病的目的[16]。已有研究表明，艾灸神阙穴能够提高腹膜透析充分性[17],有效地保护低腹膜转运CAPD患者的残余肾功能[18]。研究采用艾灸神阙穴和足三里两个穴位来补益脾胃之阳，从而帮助改善CAPD患者的营养及腹膜状况。

本研究从中西医结合治疗疾病方面着手，使用真武汤加减联合艾灸配合西医基础疗法来治疗CAPD患者，治疗后观察组SCr、BUN、24 hUP水平明显低于对照组，且观察组RRF水平较对照组下降减缓，治疗说明真武汤加减联合艾灸对于保护肾功能及残余肾功能方面优势，进一步比较治疗后的患者营养状况指标，研究表明治疗后观察组患者ALB、PA、HGB较对照组有明显上升，说明真武汤加减联合艾灸能够帮助改善CAPD患者营养状况。

综上所言，脾肾阳虚证CAPD患者在西医治疗基础上配合真武汤加减联合艾灸治疗，对于提高患者生活质量，保护残余肾功能，改善营养状况有明显效果，值得在临床上推广和学习，但其作用机制有待进一步明确，可能是通过改善炎症因子水平、提高免疫功能等多个方面实现，下一步可以通过增加观察指标来进一步探索。