《医学入门》论治咳嗽

2023-03-22 16:27章小红杨宏志湖北中医药大学武汉430065湖北省中医院武汉430060
江西中医药 2023年1期
关键词:水饮内伤痰饮

★ 章小红 杨宏志,2(.湖北中医药大学 武汉 430065;2.湖北省中医院 武汉 430060)

李梴,字健斋,明朝南丰人,江西古代十大名医之一。年少时因病学医,博闻强识,精于临床,于江西、福建等地行医,声望斐然,为旴江医学的杰出代表。晚年因感医典古籍卷帙浩繁,初学者无门径可寻,乃集医书数十家,“闭户四祀,寓目古今,论其要,括其词,发而论之”,终成《医学入门》。该书以歌赋书之,简短明晰,易于记诵,实用非常,为读者所推崇,刻本众多,流传甚广。

《医学入门》对咳嗽的病因病机及临证辨治阐述较为精深,对后世论治咳嗽具有指导意义。现对其中相关经验做以探析,以期于临床辨治咳嗽有所帮助。

1 咳嗽的定义

咳嗽病名首见于《素问·阴阳应象大论》:“秋伤于湿,冬生咳嗽。”[1]57且有《咳论》对咳嗽的发病表现描述详尽,后世定义咳嗽多以此为基。李氏则将咳与嗽分而论之,认为“咳嗽须分痰与声”[2]73,肺气不利,气逆于上,动而为声则发为咳;脾失健运,湿从中生,聚而为痰,上干于肺发为嗽;然二者常并见,肺脾俱动则发为咳嗽。

2 咳嗽的病因病机

《内经》对于咳嗽的病因论述为:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气……肺寒则外内合邪。”[1]338皮毛为肺之合,其受邪则内传于肺,或是寒饮冷食入胃,偱肺脉上至于肺,内外合邪而致咳嗽。由此观之,咳嗽之外感、内伤的病因分类已初显雏形。而后历代医家观点多承袭于此,如子和曰:“风、寒、湿、燥、火,皆令人咳。”[3]李杲曰:“肺金受邪,由脾胃虚弱,不能生肺,乃所生受病也,故咳嗽气短。”[4]强调脾胃内伤在咳嗽发病中的重要地位。李氏去繁就简,在前人基础上,结合自身临证经验,于《医学入门》中明确将咳嗽的病因分为外感和内伤,沿用至今。

肺为娇脏,不耐寒热,地处高位,以喉为门户。外邪易犯腠理、口鼻,内舍于肺,肺受邪则气不利,宣发肃降失职,气逆于上而咳。李氏十分强调气候在咳嗽发病中的地位,并指出:“外因四气随时令。”[2]73认为外感咳嗽的病因主要为风、寒、暑、湿,四时主气不同,五脏六腑感邪则异。其与《杂病源流犀注》中“咳之为病,又有四时昼夜之异”观点不谋而合。

对于内伤咳嗽,李氏则赞同《内经》“五脏六腑皆令人咳”[1]337的思想,虽咳嗽之病位在肺,然亦需兼顾其他脏腑。李氏认为内伤咳嗽责之于火、郁、劳、食、情。或因脾胃火旺,火邪炽盛,循经上犯,灼肺炼津,痰热壅肺而咳;或因火咳日久,水不抑火,虚火上扰,燔肺伤津,肺气不利而咳;或因劳繁过度,久则体虚,气无所主,升降不能,逆而咳嗽;或因嗜食酒腻,脾失健运,湿聚成痰,痰饮上犯而咳;或因情志不畅,肝郁化火,循经上犯或木火刑金而咳。

除此之外,李氏较为重视病理产物在咳嗽中的地位,专述痰咳、水饮咳、瘀血咳。此类咳嗽散见于“内外因咳嗽”中,总的病机为痰湿、水饮、瘀血等壅塞肺道,肺司呼吸、朝百脉、主行水之功不循常理,致使肺失宣肃从而引发咳嗽。

3 咳嗽的论治

3.1 外感咳嗽,法于四时

《医径》曰:“咳嗽者,须分春、夏、秋、冬,并阴虚火动,劳咳风痰治之。春是春生之气,夏是夏火炎上,最重。秋是湿热伤肺,冬是风寒外感。”肺开窍于鼻,自然清气从鼻贯咽入肺,故对四时节令变化尤为敏感,咳嗽也受令于四时之气。《素问·五常政大论》曰:“必先岁气,勿伐天和。”[1]713此乃中医因时制宜的治病观念,即在辨病求治过程中应重视季节、气候的变化,根据“四时六气”选方化裁[5]。

李氏认为,春季咳嗽多伤于风。风为百病之长,善行而数变,易袭阳位,首当其冲便伤腠理及口鼻。故风乘肺,见“语未竟而咳”,其与现代西医中气道高反应性咳嗽颇为相似,治宜参苏饮加桑白皮、杏仁解表祛邪,理气化痰;夏季应暑,暑热乘肺,燔肺伤津,则见口燥声嘶,暑易夹湿,湿浊上犯,则咳甚吐沫,治宜清暑利湿,方择“六一散加辰砂,见血者,枇杷叶散”;秋咳伤湿,对于湿邪困肺,不循常道,碍气运行之咳嗽,则体现了李氏审因论治的思想,主以利湿清肺,以五苓散温脾行水或不换金正气散燥湿理中;冬季咳嗽,必生于寒,寒邪乘肺,脉道收引而气血难行,营卫不荣,咳则胸紧声哑,治宜解表行痰,李氏选二陈汤加麻黄、杏仁主之。寒为阴邪,易凝水为湿为痰,痰饮是为咳嗽主要致病之因,二陈为治湿痰之祖方,在此可谓是相得益彰。方中以半夏、陈皮燥湿化痰,麻黄辛温散在表之寒,杏仁苦温降逆止咳。细看李氏治外感咳嗽各方,少有止咳之药,然其流传至今,在立足于细微之处,辨外感时令之异,明其致病之殊,祛邪利肺,随证治之。“法于四时”从侧面验证了中医天人相应的整体观,在以证论治的今日仍有借鉴意义。

3.2 内伤咳嗽,重调五脏

3.2.1 虚实火咳,主以清宣 李氏治疗火咳以清宣为要,然首当辨别虚实。正如《景岳全书》所言:“千病万病无非虚实,千药万药无逾攻补,察虚实,无逾脉息。”实火咳嗽多在上午出现,为胃主令,常因食积湿热或胃中实火上延于肺,母病及子所致。火热炽盛,壅塞气机,郁闭于内,不得外展,其治法在于清郁闭之热邪。常以泻白散之类甘寒泄热,泄肺中伏火,使郁闭得伸,邪有出路;抑或用石膏丸之类专清胃中火热,取釜底抽薪之法,以缓图之,并稍加知母,不仅清肺胃热邪,更能滋阴润燥,寓补于攻。虚火咳嗽则多在下午,此类咳嗽为火热伤阴以致阴血不足以润肺,肺燥邪扰所致[6]。虚则补之,故以寓清于补为其治则,常选四物合二陈。四物汤功善滋阴养血,阴血既足,脉络充盈,肺之气血运行疏利,此为治咳之基;又恐肺燥生痰,故加理气化痰之二陈,祛致咳之实;再以黄柏、黄芩、知母之属清肺经虚热,如此肺不受其邪而复宣肃,此为治咳之标。如此标本兼顾,火清则咳止。

3.2.2 调补并行,溯源治之 因虚致病,久虚不复成劳。久病不愈,势必影响五脏之精气,五脏受损,久则劳咳。治疗五劳咳嗽,整体上以补益为主。然五脏虚劳各有其殊,不可一概而论。肝与肺一升一降,互为其枢,两者协调运转脏腑气机[7],且其主疏泄而藏血,故肝劳咳嗽,着重在疏,主疏肝养血,兼以清热化痰,肝气得疏,肝热得清,气机得复则咳止。心为火脏,其运行有赖阳气,久病体弱导致心气虚,无力推动气血运转,肺之宣肃自然受阻。心劳咳嗽,着重在养,此时应用劫劳散、梦授天王补心丹补心之气阴;脾劳咳嗽,着重在补,肺气赖脾气以壮,肺阴赖胃阴以生[8],故用补中益气汤等补益脾胃之气,助水谷精微化气血,清气上输,使肺有所主。咳之病位在肺,肺气虚羸,补肺润燥而已,着重在润,治之以润肺丸、人参清肺饮之类,浊气下流,清气上升,而肺复肃降。肾劳咳嗽,着重在荣,治用二陈归芎汤,内养精血,外荣腠理,上荣于肺而止咳。肺痨咳嗽,李氏称之为痨瘵,相当于现代肺结核,根据其气血凝滞、久损致痨的病因病机提出开关起胃、平补气血的治则。五劳咳嗽,多因五脏虚羸、气血运行失调致咳,治当调养各脏,临证之时不能见咳止咳,舍本逐末。

3.2.3 温而消积,中健咳止 脾胃为气血生化之源,过食生冷或积食酒腻皆能碍脾胃健运,不能运化水谷,则无能充养肺脏,肺气萎弱,宣肃失职,进而继发咳嗽。李氏认为治疗当以复中健运、消积化滞为主,以异功散、理中汤等温中健脾,健脾复运。脾胃失运易生痰邪,上扰于肺,治以二陈汤、葶苈散等燥湿化痰,通利肺窍。李氏既重视致病之因,又不忘致病之本,攻补兼施,对后世多有启迪。

3.2.4 解郁利气,调情舒肺 七情产生的物质基础是脏腑,其运行有赖于气血濡养推动,古语云:“五脏安定,血脉合利,精神乃居。”[9]即五脏功能正常,气血流利,则精神适宜;相反,若情志过极,引起气血逆乱,则五脏受邪,故七情致咳全在于气。久不已则传六腑,必引起六腑功能失调。李氏认为此类咳嗽首以行气为要,再根据各脏腑之异,另行加减次之。气畅则一身之气能行,肺之气畅,则无从作咳,若有痰者,稍止咳化痰,用如李氏之顺气导痰汤,顺气解郁,化痰止咳。现代医家也多有将此理论运用于咳嗽的治疗,形成了治痰先治气的止咳方法[10]。

3.3 温痰化饮,瘀胀得养

《内经》云:“秋伤于湿,冬生咳嗽。”李氏认为湿邪为患,常积聚成痰,流于五脏六腑,停于肺为气痰,停于肾为寒痰……唯有湿痰犯胃,循经上肺,留而不走,才可引发咳嗽。正所谓“无痰不作咳”。前人多论痰饮咳嗽,恰如《金匮要略》中有“痰饮咳嗽脉证并治第十二”,李氏则分论痰咳、水饮咳。痰与水饮皆为病理产物,在本质上并无区别,只是湿邪不同阶段的产物。《医学正传》言:“欲治咳嗽者,当以治痰为先。”[11]无痰则无咳之因,故李氏治痰咳以消痰为先,且善用温补法。“且老痰凝滞胶固,非暂用温药引导,必有格拒之患;风寒痰气内郁,不用温散,亦何以开结滞”[2]29。痰乃水饮所化,水饮本属寒湿,故痰不仅为火热熏蒸而致,亦可由水饮遇冷凝聚而成痰,抑或风寒外闭,湿邪无出,内郁成痰而咳。痰饮为标,阳虚为本,当止咳与温化并行,以免痰饮留伏,咳嗽反复,故李氏多宗仲景“病痰饮者,当以温药和之”[10]。水饮咳则多为过饮茶水,人体行水之力不胜,流于各处,停滞不行,犯肺而咳。水饮不及痰邪胶固,故多温化行水而已,用如解表蠲饮之小青龙、温阳利水之真武汤以及逐水重剂十枣汤等。

瘀血咳嗽实为血流肺道,滞而不行,正如唐荣川言:“盖人身气道,不可有塞滞,内有瘀血,则阻碍气道,不得升降,是以壅而为咳。”[12]其特点为咳时带血,喉中有腥气,治用祛瘀活血之法。若火热灼伤肺络,血热妄行,流于气道,聚而成瘀,咳血鲜红,此多清热治标为主,轻者用泻白散加生地、栀子、丹皮等清热凉血之品,重者加大黄、桃仁等清热活血重剂。若跌扑劳力所致,本有血虚,又兼瘀血,血滞更甚,久瘀而咳,咳时带血紫黑,治以四物汤去燥热伤阴之川芎,加大黄、苏木,后用人参养荣汤补肺养血,尤以养血为要。瘀血内阻,津液不输,聚而成痰,痰瘀互结,更碍肺之气机,则可引发肺胀。痰瘀日久,肺气萎靡,咳而无力,瘀不得出,甚者左右不得眠,因夜间平卧之时,肺叶扩张难敛,故夜间难眠。治用加四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥,取其养血祛痰、敛肺止咳。无论是虚胀喘者、水饮停蓄者或因火伤极所致肺胀,总以敛降肺气为重。

3.4 治分新久,培土治水

咳嗽新久与时间长短同样具有重要地位。新发咳嗽多见于外感,其病因病机于前文已有论述,其治法则稍作补充。有痰者祛邪即可,外邪一去,肺气自舒而咳止;无痰者乃火热灼肺,需清热则行。肺为娇脏,不耐寒热,易受邪侵袭,故病情反复,延为久咳。外感失治或素体亏虚之时,致外邪内伏于里,咳嗽迁延;内伤则为火咳日久,郁肺不行。李氏均以开郁润燥之法治之,郁闭得开,肺气能伸,咳嗽自平。

沈金鳌曰:“盖肺不伤不咳,脾不伤不久咳,肾不伤火不炽,咳不甚其大较也。”[13]不仅体现肺、脾、肾三脏在咳嗽中重要地位,更表明咳之病位在肺,若病情久稽,则延及脾、肾。李氏临证多用虚则补其母之法,意在培土生金,脾肺同治。常用补中益气汤之流,甘温益气,顾护脾胃,能生金气,能使气行。如王书臣教授曾言:“欲理肺气者,必先理脾胃中焦之气。”[14]各脏久病不愈,肾精有损,终累及于肾,如《景岳全书》所载“五脏之伤,穷必及肾。”[15]咳嗽日久,母病及子,金水难相生,致肾亏摄纳失职,吸入清气不能下纳于肾,上逆作咳。抑或肾水亏于下,肺火炎于上,肺燥而咳。治此与肾相关之久咳,宜补肾之虚,纳上浮之气,多加补骨脂、五味子等补肾纳气。若病久肾亏,真元亏虚者,多用肾气丸、黑锡丹等补肾复升降。久病致虚,久咳损脾肾,此类疾病定要注重温补其本,不可一味治标之咳嗽。

4 总结

李梴在《医学入门》中所论述咳嗽之辨治,见解独到,辨证全面,详尽论述了其病症特点及用药选方。在治疗上,寻其本而治其根,法于四时,重调五脏,注重肺之气机及痰饮的运化,选方灵活而不拘泥于咳嗽本身。认为治疗关键在于把握其核心病机,在前人的思想上更进一步探索本质,形成独特的临床思维和辨治风格,对后世治疗咳嗽乃至其他疾病具有重要的指导意义。

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