国医大师张震教授治疗湿疹经验*

鲁欣羽 朱建平 崔俊波 文思敏 田 原 田春洪△

（1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.云南省中医中药研究院，云南 昆明 650223）

湿疹［1］是临床上常见的变态反应性、炎性疾病，一般将其分为急性、亚急性和慢性3期。急性期皮损主要以红斑、丘疱疹为主，有渗出倾向；亚急性期红肿、渗出减少，可见脱屑、结痂等；慢性期主要以皮肤增厚、苔藓样变、色素沉着等为主［2］。由于本病具有病因多因性、迁延不愈性、炎症性、瘙痒性等特点，临床治疗较为困难。目前西医治疗［3］主要以抗组胺药及糖皮质激素为主，其控制发作的短期疗效较好，但长期运用易出现药物依赖、停药后易复发等不良反应。中医药治疗湿疹有着丰富的认识和显著的疗效，能有效减轻或避免西药带来的不良反应及对药物的依赖性，在降低复发率、提高患者生活质量等方面具有优势。张震教授为第3届国医大师、中国中医科学院学部委员，从事中医临床工作70余载，治学严谨，拥有丰富的诊疗经验，对湿疹的治疗有独到的见解。笔者有幸跟随学习，收获良多，现将国医大师张震教授治疗湿疹经验介绍分享如下。

1 辨因析机

古代文献将“湿疹”归属“疮”“癣”的范畴。根据湿疹发生的部位、症状等赋予了不同的名称，例如面、耳的湿疹为“香瓣疮”，如《外科启玄》［4］所载“香瓣疮又名浸淫疮，初生甚小，先疮后痛，汁出浸淫，湿烂肌肉，延及遍身，多生面上耳边”；发于四肢称作“四淫”，《灵枢·痈疽》［5］记载“发于足上下，名曰四淫”；根据湿疹皮损搔抓后易渗出而命名为“浸淫疮”，如《备急千金要方》云“浸淫疮者，浅搔之蔓延不止，搔痒者，初如疥，搔之转生汁”。湿疹病因病机在《黄帝内经》《诸病源候论》《金匮要略广注》《外科备要》等古籍中均见描述。因心火太过，肌肤则为疮，如《诸病源候论》［6］记载“浸淫疮，是心家有风热，发于肌肤”。或是湿热蕴结肌肤而发，《金匮要略广注》［7］记载“浸淫者，湿渍之状，脓水流处，即溃烂成疮，故名浸淫疮，是湿热蕴蓄而发者”。

张老指出湿疹的发病不是某种单一病邪的产物，而是多种病邪共同为患的结果。其中风、湿、热是主要病邪，认为风热、风湿、血热互相搏结于肌表，郁而不散发病；疾病后期，伤及气血、生风化燥，是湿疹发病的主要病机。风为百病之长，皮肤为身体之屏障，风邪外犯，皮肤先受，因而风邪为皮肤病的常见致病因素。风邪致病可分为外风、内风两类。外风主要指的是来自外部六淫邪气之风，风邪侵袭人体，可单独致病或夹邪而致，肌表皮毛先受邪，或是致敏之物诱发风邪致病，作用于人体皮毛，蕴于肌表发为大片瘙痒性的红斑、丘疹、水疱等。内风形成多在湿疹后期，久病所致伤阴耗血，阴虚内热，血热生风；肝主风，肝失阴血濡养，则风自内生，风胜则燥，化燥生风。湿邪为湿疹发病的核心病邪，亦有外和内之分。其人久居潮湿之地、外感湿邪或由饮食不节、过食生冷油腻等，或情志不畅，肝气失疏，脾运失健，津液失输，则湿从内生。外来之湿邪或内生之湿，滞于人体的皮肤腠理之间，可致阳气郁闭，郁结不散，气血相搏而发湿疹。湿为阴邪，其性重浊凝滞、趋下，易袭阴位，故湿邪引起湿疹，具有迁延难愈、渗出较多、多见于人体下部的特点。热邪既可指外来之六淫邪气，热入血分，聚于局部，腐蚀血肉，发为湿疹；亦包括湿久蕴热化火或者是情志不调，肝郁化火而致之内火，常与湿邪相合浸淫肌肤腠理，走窜四肢，达人体体表皮毛而成湿疮。此外热亦可夹风邪为病，风热蕴蒸郁结于肌表，不可外泄而发为湿疹。或内热不得宣泄，同气相求，受风热之邪易引。

风、湿、热三者既可单独侵袭人体，也可兼夹侵袭致病，在肌表杂糅并且相互激化，从而助长彼此势力。亦有内外合邪，相互搏结，共同致病。邪气久稽，迁延不愈，易耗血伤阴，血虚生风化燥，可致皮损部位肌肤甲错、皮肤增厚等；肝失所养，风自内生，风胜则燥，致肌肤失养而发病，可出现患处皮肤干燥、脱屑等。

2 湿疹专方

张老指出湿疹核心病理因素既然为风、湿、热三邪，故以祛风清湿热，解毒止痒为基本治法，自拟湿疹方为基本方，随证加减化裁。湿疹方由紫草30 g，白鲜皮 20 g，牡丹皮 15 g，桑白皮 20 g，雷公藤 15 g，丹参15 g，蒺藜15 g，地肤子10 g，甘草20 g组成。方中以紫草为君，苦寒直折，清热凉血消斑。白鲜皮味苦性燥，清热燥湿、祛风解毒，为治疗诸疮热毒、红肿赤烂的疾病的常用药之一。牡丹皮味苦、辛，药性微寒，桑白皮性寒、味甘，二者有清热凉血、活血化瘀的功效。雷公藤祛风湿、通经络、消肿，但是此药为大毒之品，应中病即止，不可过服，合理配伍可有减毒之效。上4药共为臣药，助紫草清热透疹。丹参活血祛瘀、清心凉血除烦，蒺藜活血祛风。地肤子性寒，味苦，药性赋曰其“利膀胱，可洗皮肤之风”，以清热利湿、祛风止痒为主要功效。配甘草清热解毒，调和诸药。本方祛风燥湿而不至伤阴，清热凉血而不害脾胃，活血祛瘀而不伤血，全方共奏祛风清湿热，解毒止痒之功。张老遣药组方立足于湿疹的核心病理因素，又可根据患者各病理因素之间的偏盛灵活加减，并配以外治法联合用药，临床疗效显著。

3 分期而治

湿疹临床表现上具有对称性、多形性皮损、瘙痒明显、反复发作的特点。根据疾病进展过程中不同阶段的主导病理因素，可将本病分为初、中、后3期，风热证、湿热蕴肤证、脾虚湿蕴证、血虚风燥证4型。通过分期分型精准施治，可有效提高临床疗效。

3.1 初期——风热证

本期皮损特点为多形性，可见红斑、丘疹、丘疱疹和水疱，自觉皮损灼热、瘙痒明显，搔抓后甚可见点状糜烂渗出，皮损无特定形式，存在个体差异。风、热之邪侵袭肌表，蕴蒸肌表，病邪由内发于皮肤，不可外泄而发为湿疹。由于风邪善行数变，具有瘙痒剧烈，弥散泛发的特点。治疗以祛风清热止痒为主。风邪偏盛、瘙痒剧烈者，可酌加荆芥、防风、蝉蜕等祛风止痒之功；热邪偏盛伴随皮疹灼热鲜红者，加黄芩、蒲公英、白花蛇舌草等加强其清热之效。

3.2 中期——湿热蕴肤证

本期皮损最为典型，多以水疱、渗出、糜烂为主，严重者水疱可密集成片，瘙痒剧烈难以忍受，影响正常的生活。此时邪气正盛，内外合邪，熏蒸肌表，与气血搏结，热壅肉腐。应以清热、利湿、解毒为当务之急，避免风湿化热化火、灼伤津液。为增强用药的针对性及提高临床疗效，首先必须分清湿热轻重及有无其他兼夹证，以便治疗时统筹兼顾并有所侧重。

凡热盛湿微者，用药宜多柔少刚；湿盛热微之证，则要多刚少柔，做到用药“刚柔相济”［8］。湿热并重时瘙痒难耐，抓破后糜烂、渗出明显，伴心烦、口渴、尿黄等湿热为甚症状，于方中加入苦参、薏苡仁、马齿苋等清热利湿。湿重于热者，则渗出、糜烂较重，伴有剧烈瘙痒，可加土茯苓、萆薢、白术、苍术、泽泻等利湿清热。热重于湿者，加重楼、连翘、蒲公英等清热解毒，兼见大便燥结则可加大黄通便。

3.3 后期——脾虚湿蕴证

皮损表现为皮肤增厚、粗糙、鳞屑、抓痕、结痂、色素沉着、苔藓样变、瘙痒等，常伴随纳少、疲惫、腹胀便溏、舌质淡胖、苔白或腻等症。久病不愈、忧思伤脾，致脾失健运，气血生化乏源；运化不及，痰湿内生，流注肌肤经络。本型以脾虚为病机核心，当以健脾化湿为主，于方中增健脾化湿效力，减清热解毒药物用量缓其苦寒之弊。可加白术、薏苡仁、陈皮、法半夏等健脾祛湿之药，佐以芳香化湿，选用藿香、佩兰、砂仁等。

3.4 后期——血虚风燥证

本期皮损表现为皮肤干燥、脱屑，兼见面色淡白、疲乏无力等血虚之证。疾病后期，邪气久稽，迁延不愈，易耗血伤阴，一则营阴亏虚，生风化燥；二则伤及气血，肌肤失养。《妇人大全良方》有云“医风先医血，血行风自灭是也。治之先以养血，然后驱风，无不愈者”。故当以养血和血，润肤止痒为主要治法。酌减方中清热解毒药物及用量，选加当归、川芎、丹参等药养血活血以祛风。

张老特别强调，疾病总是处在不断发展、运动变化、正邪交争的过程中。“病无常形、治无常法”，以上所举的分期与证型仅是对临床常见证型作简要概括，医者不应局限。如血热证、阴虚风燥证等在临床上亦可出现，或风热、湿热可兼夹为患。因此，在临床中应全面地收集患者四诊信息得出准确的辨证，根据其病理因素的偏盛，合理配伍相应药物，如此才能提高临床疗效。

4 诊疗特色

4.1 内外合治

湿疹的治疗常配合运用外治，方能取得满意的疗效。关于内治与外治的关系，吴师机在《理瀹骈文》［9］中写到“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法尔”。湿疹外治常采用外洗法，即用中药汤药湿敷或者擦洗有湿疹的部位。此法可使药物通过皮肤腠理直接吸收作用于湿疹皮损部位，从而发挥清热解毒止痒的功效，改善瘙痒、减少渗出加快结痂。本病以风、湿、热为主，外治亦予清热利湿、祛风止痒之法，由于初期、中期皮损最为典型、瘙痒剧烈、渗出多，故此时单用“内治之药”的收效较小，应该增加祛湿、止痒的药物或是大方中针对性药物的用量。常用苦参、白鲜皮、地肤子、黄柏、夏枯草、蛇床子、马齿苋、败酱草、蒲公英等药。苦参味苦、寒，外用以清热燥湿、杀虫止痒为主要功效；白鲜皮、地肤子、黄柏清热燥湿、祛风解毒；马齿苋性寒，清热解毒、消肿止痛，润滑皮肤，改善干燥；夏枯草散结消肿，蛇床子燥湿祛风、杀虫止痒；败酱草解毒消肿排脓、蒲公英清热解毒。诸药合用可有效改善皮肤瘙痒、干燥，消除皮肤表面的真菌和炎症，减少渗出，加速结痂及丘疱疹的消退。因此，初期、中期的“内治”与“外治”辨证与治疗之法总体方向一致，但是其药物选择是不同的，其“外治之方”非“内治之方”。湿疹后期皮损以苔藓样变、鳞屑、抓痕、血痂、肌肤甲错或是色素沉着为主，外治当以养血润肤、祛风止痒为法，不宜采用刺激性较强药物，常以内服之药作外用之药，即以“内治之方”为“外治之方”。

4.2 洞悉药性，灵活应用

4.2.1 巧用“法象药理” 法象药理观念便是根据药物本身所固有形、色、气、味，以及生长周期等天然习性特点，形象地去对比人体组织器官和功能活动以及病机变化，从而解释和阐述在治疗实践中观察到的各种药物的药理作用或治疗效应。张老善用“法象理念”，据“同质相从”之类，湿疹方中妙用桑白皮、牡丹皮、鲜皮能治皮风之瘙痒，即以“以皮治皮”之意。雷公藤、钩藤、首乌藤等藤类药可深入人体经络，活血通络，使体内气血调和，致病之邪去则病消为“同质相需”之属。在湿疹后期的治疗过程中善用全蝎、乌梢蛇、蝉蜕等“血肉有情”之品，以其蠕动之性飞灵走窜，药效可快速地直达病所，效可搜风止痒、养血祛瘀。

4.2.2 “引经报史”，直达病所 湿疹发病可全身散发、涉及多个部位或是仅局限于身体上某几个部位。引经药可引诸药入经，直达病所，故在湿疹治疗中常配合引经药的使用。如发于头部可加野菊花、蔓荆子、藁本等；耳部、口周可以栀子、黄连、龙胆；上肢则可加桑枝、桂枝、羌活；背部者可以姜黄、防风、杜仲、续断为主。张老认为正确地应用引经药，有引诸药入经、提高治疗效果、矫正药味等多方面作用。

4.2.3 中西互参，提质增效 张老在选择治疗药物时，常借鉴现代药理学研究成果，并提出了药物新知功效［10］的理论。即吸纳现代药理、药效学实验研究和临床试验发现并证实的有关药物的新功效，可扩展中药作用性能。紫草中的紫草素可抑制TNF-α mRNA的表达，具有抗炎抗过敏的作用，可以抑制细菌、改善炎症，减轻瘙痒等症状［11］；牡丹皮中的丹皮酚抑制毛细血管通透性，抑制炎症因子，可抗炎，增强机体免疫［12］；白鲜皮提取物抗瘙痒、抗炎症，抑制抗原与IgE结合来改善过敏反应，增强机体免疫，亦可降低皮损部位的组织损伤，缓解湿疹进程［13-14］；桑白皮的水提取物可调节肥大细胞功能，有效抑制肥大细胞脱颗粒，具有抗过敏作用，亦有修护受损细胞、淡化瘢痕的作用［15］；甘草多糖及甘草次酸作为甘草的有效成分在湿疹治疗过程中亦具有抗菌抗炎、抗过敏、调节人体免疫的相关作用［16］；雷公藤具有抗炎、调节机体免疫的药理作用明显，但毒副作用亦较大，必须配伍甘草。甘草酸铵既可降低雷公甲素的血药浓度，减轻毒性，又可降低其代谢率，增强抗炎、镇痛之用，二者配伍有减毒增效之功［17-18］。在药物功效上中西合参，在发挥中药功效的同时借鉴药理学成果，往往能提高疗效。

4.3 重视生活调摄

《医宗金鉴·血风疮》中记载“食饮不节，肝、脾二经湿热，外受风邪，袭于皮肤，郁于肺经，致遍身生疮”。揭示饮食习惯与湿疹发病有着密切关系。张老将湿疹患者的饮食禁忌归为“动风”之物以及“发物”之属两类。临床上鱼、虾、蟹等易致敏之物可诱发风邪致病，引起机体的变态反应，为动风之物。如属过敏体质之人，进食动风之物后，脾胃先受邪，脾失健运，卫气不固；诱发风邪致病，作用于人体皮毛，卫气不能抵御风邪则体表发瘙痒性丘疹、斑疹。发物常为辛温发散或者是甘温助热恋邪之品，可导致湿疹加重或复发。一类是花椒、辣椒等辛辣之品；另一类由于象形生发也属“发物”范畴，如开花类蔬菜。

对于湿疹的患者因瘙痒剧烈、迁延难愈，生活质量较差，常情志内伤，从而进一步加重病情，如此循环往复，病情更加严重。诊治过程中应重视改善患者的负面情绪，提高患者依从性，从而提升药物治疗效果，减少湿疹的复发率，提高生活质量。鼓励患者克制搔抓，避免热水及肥皂水清洁皮损部位；生活中加强体育锻炼，增强机体免疫力。生活调摄应贯穿湿疹治疗的全过程，是治疗措施的关键环节。

5 验案举隅

患某，女性，65岁，2010年11月13日就诊。主诉全身皮疹反复发作3余年。患者自诉3年前无明显诱因出现全身散在皮疹，皮疹颜色鲜红、大小不一，瘙痒难耐，搔抓后流水，当地医院诊断为“湿疹”，此后间断服用抗组胺药及外用润肤露对症治疗，时有反复瘙痒、渗出，缠绵难愈。现症见：全身散在暗红色皮疹、结痂以及抓痕，皮肤干燥、增厚、色素沉着，可见部分呈苔藓样变，瘙痒，时有渗出。纳可，眠稍差，二便尚可。舌淡红苔薄白，脉沉细。西医诊断：湿疹；中医诊断：湿疹（血虚风燥证），以养血润燥，祛风止痒基本治法。处方：紫草30 g，白鲜皮20 g，牡丹皮15 g，桑白皮20 g，雷公藤15 g，丹参15 g，蒺藜15 g，地肤子10 g，黄芪30 g，当归20 g，荆芥10 g，防风10 g，蝉蜕10 g，乌梅10 g，地骨皮 20 g，鳖甲 10 g，百合 30 g，酸枣仁 20 g，甘草20 g。3剂，2 d 1剂，水煎服。嘱患者用药渣煎汤擦洗患处。二诊（2010年11月21日）：瘙痒频率、程度减轻，未有新发皮疹，渗出较前减少，皮损色素沉着好转。眠差，二便调。舌红苔薄白，脉沉细。守方加五味子15 g，钩藤15 g，继予3剂。三诊（2010年11月29日）：瘙痒进一步减轻，皮损色暗情况明显改善，皮肤粗糙状态改善，睡眠好转，二便调。舌红苔薄白，脉沉细。守方继予3剂。

按：该案患者病程较长，久病伤及气血，生风化燥，可见瘙痒，皮肤干燥、增厚、色素沉着、可见部分呈苔藓样变，辨证为湿疹后期血虚风燥证。其治疗应在湿疹方清热解毒的基础上，养血润燥，祛风止痒。本案加用当归、黄芪益气养血，荆芥、防风、蝉蜕增强其祛风止痒，地骨皮清虚热润燥，乌梅生津液，百合、酸枣仁安神助眠。二诊时患者症状改善守方加五味子安神，益气生津，与酸枣仁配伍，一补一敛，宁心安神。诸药相合，共奏祛风养血润燥、养心安神之功，药少而力专，瘙痒得止，则肌肤得以恢复。

6 结语

张老根据湿疹临床进展情况将其分为初、中、后3期，抓住风、湿、热的核心因素，自拟湿疹方加减，以祛风清湿热，解毒止痒为基本治法。根据疾病进展在不同阶段占据主导的病理因素，故治疗的重点有所不同。湿疹初期以风热证为主，治以祛风清热止痒为法；中期以湿热蕴肤证为主，治以清热利湿解毒；后期以脾虚湿蕴、血虚风燥为主，分别治以健脾祛湿、补血润燥止痒。分期辨证施治配合外治法及生活调摄，往往可取得满意的疗效。