基于“三因制宜”浅析王诚喜治疗慢阻肺经验

鲁 晨 王诚喜

1.湖南中医药大学研究生学院，湖南 长沙 410208；2.衡阳市中医医院，湖南 衡阳 421001

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)简称慢阻肺，是以不完全可逆的气流受限为特征。其症状主要表现为慢性咳喘、胸闷气短，属中医“肺胀”范畴。据统计，全球范围内40岁以上的慢阻肺患病率，已高达9%～10%，成为呼吸系统常见病、多发病[1]。

“三因制宜”是治疗中根据季节、环境、体质等的不同情况而制定不同治疗方案的一种方法。“三因制宜”理论源自于《黄帝内经》，体现了中医学核心思想：整体观和辨证论治。王诚喜教授是湖南省名中医,从事呼吸相关疾病预防与诊治工作30余年，有着丰富的临床经验。王诚喜教授临证时基于“三因制宜”理论治疗慢阻肺，取得了良好的疗效，有效地减少了慢阻肺患者的急性发作次数。笔者有幸侍诊左右，现将其经验总结如下。

1 因时制宜

1.1 因病期制宜 急则治其标，缓则治其本，王诚喜教授认为，慢阻肺病因病机较为复杂，其根本在正虚标实，阴阳失衡，机体处于不平衡状态而发病；慢阻肺急性发作时，证型分布广泛，如外寒内饮证、痰浊壅证、痰热郁证；缓解期时主要时肺肾气虚证、肺脾两虚证。故在临证中，应先辨缓急，再辨脏腑，随证治之。临床上，慢阻肺在秋冬较为寒冷的季节多易发病或加重症状。如就诊患者中有咳喘，稍动既著，咳嗽，咳白色泡沫样痰，舌暗，苔薄白，脉细为痰浊壅肺证者，王诚喜教授多以苏子降气汤加减，辅以黄芪、党参、当归，降气化痰为主，健脾益肺气为辅；又如就诊患者中由天气气候转凉，外感风寒诱发，表现出喘咳不已，咳痰白稀，舌淡，苔白，脉浮为外寒内饮证者，王诚喜教授多以小青龙汤加减，辅以白果、苏子、僵蚕、地龙，温肺化饮为主，降逆平喘为辅；再如就诊患者中出现咳喘、气粗、痰黄粘稠难咯、口干多饮，舌红，苔黄，脉滑，则为痰热郁肺证者，王诚喜教授多以越婢加半夏汤加减，辅以瓜蒌、浙贝母、桑白皮，清肺泄热为主，化痰平喘为辅。症状缓解后，嘱咐患者于每年春分、三分、冬至前来调理，以缓解疾病的进展；王诚喜教授认为在治疗慢阻肺缓解期时主张“治肺不理温”[2]，从温补肺、脾、肾三脏之阳气为主，如针对肺脾两虚的患者多以补肺利气丸加减；又如针对肺肾两虚的患者多以金匮肾气丸加减。扶正固本提高正气，正所谓“正气存内，邪不可干”，以减少急性发作次数，缓解疾病进展。

1.2 因季节变化制宜 《素问·四气调神大论》中说：“夫四时阴阳者，万物之根本也……故与万物浮沉沉浮于生长之门，逆其根，则伐其本，坏其真矣。”又指出“故阴阳四时者，万物之根本也……逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道”反复强调指出一年四时阴阳转变是万物的根本，故王诚喜教授认为人想健康养生及防治疾病要顺四时变化，正如“从阴阳则生”。春三月则生，天地俱生，东风易起，风为阳，阳为上，肺为华盖，侵犯机体首先犯肺，肺失宣降上逆而冲气道，而风又善行，慢阻肺本长期反复咳喘迁延演变形成。患者素体肺气不足，故气急而作咳，咳声频急难以抑制，更耗损肺气。临证上，王诚喜教授认为风善行数变，加上慢阻肺患者素体本虚，又遇春三月易宣不易降，故治疗先以祛宣肺除风邪止咳为主常选止嗽散加减，宣肺疏风止咳，兼以扶肺气激发自身机体能力，故喜用黄芪补肺气，又因患者咳声频急，难以抑制，故喜配伍僵蚕、地龙祛风解痉。夏三月则长，自然界阳气易长，夏三月多暑热。湘南地区多湿，故多暑热夹湿证，故王诚喜教授认为慢阻肺患者夏三月多湿热壅肺证，其症状表现为咳嗽、咯痰，胸闷气促，伴有咽痒，口苦、口干不欲饮，苔腻，脉滑等。临证上，王诚喜教授常用三仁汤合止嗽散加减先治其标，脾喜燥恶湿，湿热困脾，脾失健运水谷，脾胃升降气机枢纽失常，不能输布精液，痰浊内生，正如“脾为生痰之源”。故王诚喜教授用药时常配伍陈皮理气健脾、燥湿化痰，苍术醒脾化湿。根据《素问·四气调神论》中的“春夏养阳”原则；王诚喜教授在就诊中慢阻肺患者时，告知其需于三伏天，在慢阻肺缓解期采用伏天灸治疗。三伏天天气炎热，人体阳气旺盛，当肌肤腠理完全开泄，院内调制的“三伏贴”(白芥子、细辛、甘遂等)贴于肺俞、足三里、天突、膻中等穴，所贴药物通过从皮肤腠理开合，渗入到穴位经络，直达病处脏腑，再配合院内口服药“冬病夏治”丸增强身体机能与防御能力，达到扶正祛邪的效果，以减少慢阻肺急性发病次数，从而达到标本兼治的目的。秋三月则收，天气清肃，燥邪最盛，伤其肺阴。肺体阳而用阴，加上慢阻肺患者常年咳喘，耗损肺中精液，其临床表现为干咳、胸闷气短、咳声短促、咽干，舌红，苔薄，脉细数。王诚喜教授常用沙参麦冬汤加减，养阴润燥为主，配伍诃子、五味子敛肺止咳喘。冬三月则藏，天气寒凉，万物潜伏闭藏，阴气外闭，阳气内藏。人应顺应时节，早卧晚起。王诚喜教授认为慢阻肺患者多年迈，肾气衰，阳气不足，易受寒邪侵犯机体，是慢阻肺急性发作的高峰季节。临证上，其症状多咳喘、痰稀多、胸痞舌淡、苔薄白，脉浮，王诚喜教授常用小青龙汤加减，温肺散寒。并主张冬令进补，可食用虫草花排骨汤、百合粥、山药粥等，常用金匮肾气丸加减辅以麻黄、防风、桂枝、细辛等疏风散寒止咳。

2 因地制宜

2.1 因地区气候分布制宜 《素问·异法方宜论》中指出“医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？地势使然也”；又指出“东方之域……鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸”；“西方者……天地之所收引，其民陵居多风”；“北方者……其地高陵居，风寒冰冽”；“南方者，天地所长养，阳之所盛处也”；“中央者，其地平以湿”。说明了人处不同的地理方位，其饮食、劳作各有不同，导致其用药特点也有所不同。故临证上，王诚喜教授都会询问近期是否去外地，其用药也会随之地区加减，如去北方，则在方药配伍时加些温药。王诚喜教授常年处于湖南衡州雁城，故喜用健脾燥湿剂，如参苓白术散加减；若患者去广州，则会适当减少温热药，配些理气药。在临床中，王诚喜教授常强调外感时邪在不同地区各有所主，临证用药时必须结合当时当地的地理环境；并提倡患者戒烟，改善自身周围环境，养成健康合理的生活起居习惯，以减少因空气污染及环境不适(如宠物毛发、厨房油烟等)而引起慢阻肺发病次数，缓解及稳定病情，提高生活质量。

3 因人制宜

3.1 因体质制宜 《灵枢·寿夭刚柔》中说道“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”，指出了每个人出生时，所属的先天体质特征就有所不同。又如《灵枢·逆顺肥瘦》中指出肥、瘦、壮人及婴各内的气血各不同。《景岳全书》卷之四十四有云：“当识因人因证之辨……当以人为先，因证次之。”王诚喜教授重视体质影响，根据患者的病因、症状、体征、舌脉综合辨别体质，分析脏腑气血阴阳转变，根据不同的体质，处方用药也有所异。临证中，王诚喜教授认为慢性肺系疾病中多属肺脾肾气虚[3-4]，故喜用补肺利气丸加减；同时依据体质差异，随证加减。如气虚体质者，加重黄芪、山药的用量，健固脾胃之气，所谓“脾为气之源，肺为气之主”，并嘱其勿劳累，防寒保暖；阴虚体质者，配伍百合、麦冬、沙参等，或选用沙参麦冬汤加减，嘱其可服用百合粥、虫草排骨汤；如阳虚体质者，配伍肉苁蓉、制附子等，或选用金匮肾气丸加减；如痰浊体质者，可加半夏、桔梗、浙贝母等；如血瘀体质者，重用当归用量，可加丹参、桃仁、木香等。

4 验案举隅

患者某，男，75岁，于2020年11月16日就诊，因“反复咳嗽、咯痰10年，胸闷气促3年，再发加重7天”。患者于10年前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，痰量少，色白，质黏，无发热，无胸闷，无头晕。后病情加重，3年前出现咳嗽、咳痰、胸闷气促，曾多次在衡阳多家医院及我院治疗，诊断为慢性阻塞性肺疾病，给予解痉平喘、止咳祛痰等对症治疗(具体不详)后好转。但每逢天气变化或不慎受凉后或秋冬季节复发。患者平素在家坚持长期使用信必可都保和噻托溴铵粉吸入剂控制病情，病情控制一般。7天前，由于天气变化，患者咳喘症状加重。刻症见：咳嗽、声低气短懒言，咳白色稀痰，咽痒，动则胸闷气促，头晕乏力，易汗出，平素怕冷，纳少，寐欠安，小便可，大便偏干。查体：唇稍绀，桶状胸，肋间隙增宽，肺部叩诊过清音，听诊双肺呼吸音减低，未闻及明显干湿罗音，双下肢无水肿。舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。患者有长期吸烟史。王诚喜教授细询病史，症状、体查、舌脉象后，西医诊断为慢阻肺；中医诊断为肺胀(肺脾两虚，痰饮内阻证)。治法为健脾益气，温肺止咳；方拟补肺利气丸加减：黄芪30 g，党参20 g，山药20 g，茯苓20 g，陈皮 10g，白术10 g，当归15 g，蜂房6 g，僵蚕10 g，细辛3 g，法半夏 10g，干姜6 g，厚朴10 g，甘草6 g。7剂，水煎服，早晚分服用，每日1剂。二诊(2020年11月23日)：患者诉咳嗽、咽痒，咯痰、胸闷气促减少，余症同前。效不更方，予初诊方加防风10 g，再服10剂。三诊(2020年12月2日)：患者诉晨起偶有咳嗽，胸闷气促明显较前改善，活动耐力提高，纳寐可，二便调。王诚喜教授嘱其戒烟，于每年春分、三伏、冬至于门诊调理，随访1年，患者病情稳定，未出现急性发作。

按语：慢阻肺属中医“肺胀”范畴；该患者病程10年余，是长期慢性咳喘耗伤肺气，初期以肺气虚弱，而后反复迁延演变而成慢阻肺，肺失宣降失调，不能布散精微，进而子病及母，脾虚而不转输运化水谷，久而成痰，正如“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”；故喘咳不已，咳白稀痰，胸闷气促，易汗出，头晕乏力；治疗上当予健脾益气，温肺止咳。方中黄芪、党参、山药、茯苓、白术益气健脾补中；细辛、干姜、法半夏温肺化饮；厚朴、当归、蜂房、僵蚕祛风解痉化痰止咳；甘草调和诸药。全方共奏健脾益气、温肺止咳之功。故可以此方加减治疗。

5 结语

慢阻肺是呼吸系统的常见病，其好发于秋冬寒冷的季节，缓于春夏季节。王诚喜教授在临证过程中，以因时、因地、因人为基，结合对慢阻肺病因病机(本虚标实)的认识，长期临床中实践，形成了治疗慢阻肺的独特见解及治疗原则，常获佳效，值得广大同仁借鉴参考及学习。