多维危机控制理念在老年腹腔镜胆囊切除术患者麻醉苏醒期的应用

陈欣,池永玲,杨方兰,黄毅,文方兰,臧炎舰,曾黎,代丽珺

西南医科大学附属成都三六三医院麻醉手术中心,四川成都 610000

胆囊疾病是普外科较为常见的1种疾病,老年群体为主要的发病人群。随着临床微创技术的不断提升,腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)具有创伤小、对机体组织损伤小、利于患者术后恢复等优势,目前已成为治疗胆囊疾病患者的首选手术方案[1]。尽管如此, LC仍会使患者产生不同程度的应激反应,处于麻醉苏醒期的LC患者容易出现手术切口疼痛、麻醉苏醒后头晕等不良反应,易引发紧张、焦虑等负面情绪,对预后产生不利影响[2-3]。同时在麻醉苏醒期,患者会发生一系列的生理反应,例如心率加快、血压上升、缺氧、寒战等,严重时会对患者的心血管及呼吸系统等造成危害,不利于患者病情的控制[4-5]。因此采取合理有效的干预措施,对维持LC患者麻醉苏醒期生命体征,缩短复苏时间意义重大[6]。多维危机控制理念是基于对围术期患者身心多维度危机进行深入剖析后建立的一种新兴的护理模式,能够综合各类危险因素,并在患者生理、心理社会及危机认识的基础上,对其进行系统、全面的干预,进而达到改善患者预后水平的目的,该方案具有前瞻性、时效性及科学性,但目前该护理模式在LC患者麻醉苏醒期的应用效果鲜有研究[7]。鉴于此,本研究旨在探究多维危机控制理念在老年LC患者麻醉苏醒期的应用效果,以期为老年LC患者选择干预措施提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料根据两样本均数比较的样本量计算公式：N1=N2=2×[(tα/2+tβ)s/δ]2,查阅文献,取两均数差值范围在2～16范围,δ=2.4,样本标准差s=3.9,当双侧α=0.05,β=0.10时,查正态分位数表tα/2=1.96,tβ=1.28,带入公式后得到N1、N2约等于41,即2组各至少需要41例,考虑到研究可能出现一定失访率,扩大样本量,并结合医院实际情况,选取2020年6月—2022年6月西南医科大学附属成都三六三医院麻醉手术中心犀浦院区收治的老年LC患者107例,其中男性31例,女性76例;年龄为65～80岁,平均年龄为(71.5±3.9)岁;采用数表法随机将107例患者分为观察组(n=54)与对照组(n=53)。

1.2纳入和排除标准纳入标准： (1)患者经临床影像学检查确诊为胆囊疾病,均接受LC治疗; (2)年龄为65～80岁; (3)患者临床资料完善; (4)已签署知情同意书。符合上述所有标准的病例纳入本研究。排除标准： (1)伴有严重的凝血功能障碍; (2)伴有精神疾病,无法进行正常沟通交流者; (3)具有手术禁忌症。具有上述任1标准的患者不纳入本研究。剔除标准：术中术式转为开腹手术者。

1.3方法2组均接受相同的麻醉方式。具体如下：麻醉诱导采用阿托品(天方药业有限公司,国药准字H41020291)0.01 mg·kg-1,咪唑安定(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20223230) 0.05 mg·kg-1,丙泊酚(北京世桥生物制药有限公司,国药准字H20153093)靶控输注时对应血浆靶浓度为4 μg·mL-1,维库溴胺(海南斯达制药有限公司,国药准字H20065178) 0.1 mg·kg-1以及芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,批号H42022076)3 μg·kg-1, 5 min后给予气管插管,确认导管位置无误后,连接麻醉机进行机械通气,并控制呼吸频率为12次·min-1。术中给予2组2%七氟醚(鲁南贝特制药有限公司, 国药准字H20080681)及丙泊酚血浆靶浓度2～4 μg·mL-1,确保2组维持适宜的麻醉深度,术后入PACU。

给予对照组患者常规护理。具体如下： (1)健康教育。术前1 d对患者进行常规访视,发放相关健康教育手册,播放宣教视频,对于LC手术方案及注意事项进行详细介绍。(2)术前护送。实施手术当天,由巡回护士与患者进行沟通交流,并护送患者进入手术室,减轻患者的陌生感与恐惧感。(3)术后监测。密切监测患者病情与各项生命体征变化情况,并观察患者的疼痛程度、苏醒情况、麻醉相关不良反应以及术后并发症等,若出现异常情况,及时上报并采取针对性措施。(4)心理护理。患者苏醒后,对其给予鼓励,并采用抚摸等肢体语言安抚患者。

观察组患者在对照组基础上予以多维危机控制理念护理模式。具体如下： (1)心理危机。术前1 d护理人员通过对患者实施心理及健康教育,建立和谐的护患关系,采用焦虑自评量表及抑郁自评量表对患者的心理状态进行评估,对于评分偏高或异常者引导患者表达内心的担忧与真实情感,重点对其进行心理疏导,缓解患者内心焦虑、恐惧等负面情绪。通过展示LC治疗的优势,并分享情绪调节、预防并发症等经验,减轻患者的负面情绪。(2)术中危机。对患者术中进行全程保暖措施,主要包括输液加温器、合理控制室温、加热腹腔灌洗液以及给予患者恒温毯等方式;在手术结束时给予静脉注射止吐药物昂丹司琼2～4 mg,减少呕吐的发生率;手术结束前半小时给予患者静脉注射氟比洛芬酯,手术结束5 min注射盐酸帕洛诺司琼,并携带自控镇痛泵,其中负荷量为3 mL,自控剂量为1 mL,锁定时间为20 min。(3)术后并发症危机。术前通过合理规划患者饮食,并进行大小便模拟训练,减少便秘的发生率;通过引导患者进行深呼吸以及腹式呼吸法,减少肺部感染的发生率;指导未拔引流管患者进行翻身活动,避免反流性感染的发生。(4)麻醉苏醒室危机。当患者进入麻醉复苏室(post anesthesia care unit, PACU)时,护理人员为患者调整至舒适体位,并对其进行语言唤醒,告知手术成功,给予患者言语鼓励与肯定。根据患者意愿与术后情况,播放舒缓音乐,缓解患者紧张等情绪。(5)术后康复危机。于手术结束6 h后,对于生命体征平稳患者,协助其下床活动。由于LC患者术后消化功能受到一定的损伤,术后24 h给予患者适量流食,随着患者康复可逐步恢复正常饮食。同时叮嘱患者术后3个月内遵守相关饮食禁忌。(5)家庭社会危机。通过举办讲座等形式对患者家属及与之关系密切的社会关系人群强调健康教育及家庭护理对LC患者的重要性,引导其参与到护理过程中,增强其关心及照顾患者的能力。同时通过传递正确的康复理念,对患者产生间接影响,从而提高患者对于治疗及康复的主观能动性。

1.4观察指标与方法(1) 比较2组患者的生理指标。主要包括心率(heart rate, HR)及平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)水平。分别测定2组患者拔出气管插管前5 min、拔出气管插管后5 min以及拔出气管插管后10 min的HR及MAP,计算平均值。(2) 比较2组患者的复苏情况,主要包括PACU定向力恢复时间(从入PACU至患者恢复定位感)及PACU停留时间。(3) 比较2组患者的疼痛程度。采用视觉模拟评分量表(visual analogue scale, VAS)[8]于离开PACU、术后6 h时对患者的疼痛程度进行评估,该量表中0分为无痛, 10分为剧烈疼痛,总计分范围为0～10分,其分值与患者的疼痛程度呈正相关。(4) 统计2组患者术后麻醉相关不良反应的发生情况。主要包括低体温(体温低于36 ℃)、恶心呕吐、头晕、呼吸困难。

2 结果

2.12组一般资料比较2组患者各项基线数据比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.22组患者HR与MAP水平比较观察组HR与MAP水平显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.32组患者复苏情况的比较观察组患者的PACU定向力恢复时间及PACU停留时间均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.42组VAS评分比较离开PACU时,观察组VAS评分显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),术后6 h, 2组患者VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。结果提示,观察组患者疼痛程度改善优于对照组。见表4。

2.52组患者术后麻醉相关不良反应发生情况比较观察组不良反应总发生率为3.70%,显著低于对照组的16.98%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表1 2组一般资料比较

表2 2组患者HR与MAP水平比较

表3 2组患者复苏情况的比较

表4 2组患者疼痛程度的比较分)

3 讨论

目前LC在胆囊炎、胆囊结石等疾病的治疗过程中应用广泛,其作为一种安全有效的微创手术,可有效减少开腹手术给患者带来的创伤[9]。同时患者的康复过程与护理模式、麻醉方式、术中管理等息息相关,其中麻醉复苏期是腹腔镜手术围术期护理的关键环节[10-11]。随着麻醉药物的不断代谢,处于麻醉苏醒期患者的意识及感知能力逐渐恢复正常,若疼痛控制不佳,则会使患者产生心理应激,严重时会引发患者产生病理反应,不利于预后[12-13]。多维危机控制理念护理模式针对患者围术期身心以及社会等危机,引入前瞻性、综合性以及有效性的干预措施,从而减轻患者的负面情绪,同时降低麻醉后不良反应发生情况,最终使得患者舒适、平稳地度过麻醉复苏期[14]。

由于老年群体的身体机能较差,在经历麻醉手术后,其机体及心理往往会产生应激反应,表现为HR与MAP等水平显著增加,严重时会使患者神经系统相关的内分泌机制出现紊乱,机体应激反应进一步加重[15]。本研究结果显示,观察组HR与MAP水平显著低于对照组,提示多维危机控制理念有利于维持老年LC患者麻醉苏醒期的HR与MAP水平。分析机制：观察组护理方案中通过术前对患者进行心理危机控制护理,使得患者具备对麻醉及LC过程的整体认知,减轻了负面情绪,同时提高了患者的自我控制能力。另外观察组实施的术中危机控制护理,能够进一步减轻患者的不适感,从而显著调节了患者神经系统相关的内分泌机制,减轻应激反应,表现为呼吸平稳, HR与MAP稳定。观察组患者的PACU定向力恢复时间及PACU停留时间均显著低于对照组,说明多维危机控制理念能缩短老年LC患者的复苏时间。主要原因在于观察组患者在麻醉复苏期得到护理人员的陪伴与抚慰,同时通过聆听舒缓的音乐,情绪得到有效舒缓,另外由于术前得到了家庭及社会多方面的支持,对于术后康复主观能动性显著提升,进而有效调节了患者大脑皮层的意识恢复过程,缩短患者的复苏时间[16]。另外本研究结果还显示,离开PACU时观察组VAS评分显著低于对照组,观察组不良反应总发生率为3.70%,显著低于对照组的16.98%,提示多维危机控制理念能改善老年LC患者的疼痛程度,并减少术后麻醉相关不良反应的发生率。这是因为多维危机控制理念能够通过减轻患者术后应激反应,降低交感神经系统的活跃性,从而影响机体内啡肽等的分泌及释放过程,达到镇痛效果[17]。戴婷婷等[18]研究发现多维危机控制护理能够显著减少胆囊结石腹腔镜治疗患者术后并发症发生率,本研究结果与之具有一致性。在术中及术后并发症危机控制护理下,观察组患者低体温、呕吐等不良反应发生率减少,保障了苏醒期的安全。本研究已证实多维危机控制理念应用于老年LC患者麻醉苏醒期能取得较好效果,但由于样本量较少,病例来源单一,今后可设计大样本量、多中心试验对其应用效果进行验证。

表5 术后麻醉相关不良反应发生情况比较[例(%)]

综上所述,多维危机控制理念有利于维持老年LC患者麻醉苏醒期的血流动力学,能缩短复苏时间,同时能改善患者的疼痛程度,并减少术后麻醉相关不良反应的发生率,具有一定临床应用价值。