PLIF/TLIF手术后手术部位感染发病率和病原菌的季节变化

任双成,宋双伟,周红键

(郑州煤炭工业(集团)有限责任公司总医院骨一科,河南郑州 452370)

手术部位感染(surgical site infection,SSI)是脊柱手术常见的并发症,发生率在0.5%～20%之间[1]。既往有研究显示,SSI的发生与季节相关,与冬季和春季相比,夏季和秋季脊柱手术后SSI的发生率显著升高[2]。夏季SSI的发病率升高,可能是由于天气湿热,为手术室受控环境外的细菌增殖提供了最佳条件[3]。目前,国内少有研究探讨脊柱手术SSI与季节性的关系.本研究观察了腰椎后路椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)/经椎间孔椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)患者SSI的发病率及病原菌季节变化,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月～2020年12月在本院接受PLIF/TLIF手术的患者作为研究对象,包括腰椎滑脱、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症等退行性腰椎疾病;患者术后资料完整,可供分析。排除标准:感染性脊柱疾病(脊柱结核、化脓性脊柱炎等);合并手术部位开放性伤口者;合并其它部位感染性疾病者;既往有脊柱手术史者;合并免疫系统异常或恶性肿瘤疾病者。共纳入患者462例,其中男241例,女221例;其中腰椎滑脱196例,腰椎管狭窄症183例,腰椎间盘突出症83例。

1.2 SSI的定义[4]

包括浅表SSI和深部SSI,浅表SSI定义为:术后30 d内表浅切口有脓性分泌物,存在红、肿、热、痛的感染体征,切口组织或分泌物中培养出病原菌。深部SSI定义为:无置入物30 d内、有置入物1年内发生的切口深部软组织感染,诊断包括深部切口引流出或穿刺抽到脓液,切口自然裂开或医师打开的切口有脓性分泌物,影像学观察到深部切口感染性脓肿,或其他感染的证据。

1.3 资料收集

翻阅患者病历,收集患者手术方式(PLIF或TLIF)、手术医师、手术季节、手术时间、平均估算失血量、年龄、性别、体质量指数(body mass index,BMI)、美国麻醉医师协会(American Association of anesthesiologists,ASA)分级、医学共病、融合节段等资料数据。季节定义为手术的季节而非感染的季节,春季定义为3、4、5月,夏季为6、7、8月,秋季为9、10、11月,冬季为12、1、2月。BMI以kg/m2表示,分为<18 kg/m2(消瘦)、18～23.9 kg/m2(正常)、24～27.9 kg/m2(超重)、≥28 kg/m2(肥胖)。ASA分级为Ⅰ～Ⅵ级,≤Ⅱ级患者围手术期死亡率较低,>Ⅱ级患者围手术期死亡率较高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行数据分析,计数资料采用率或百分比表示,组间比较采用卡方检验,多因素分析采用Logistic回归分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

462例患者发生SSI 29例,发生率6.28%,其中浅表SSI 17例,深部SSI 12例。17例浅表SSI均使用抗生素治疗控制,12例深部SSI均尽快再次手术治疗,无病例需要移除植入物。

表1可见,不同季节间的SSI发生率差异存在统计学意义(P<0.05);进一步分析显示,夏季SSI发生率显著高于其他季节手术患者(P<0.05)。夏季SSI患者耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率高于非夏季SSI患者(P<0.05)。见表2。

表1 PLIF/TLIF术后SSI发生率及季节分布比较[例(%)]

表2 29例SSI患者的病原菌分布

单因素分析可见,年龄≥65岁、ASA>Ⅱ级、糖尿病、手术时间≥3 h、体重指数≥28 kg/m2、融合节段≥2个节段是影响PLIF/TLIF术后SSI发生的潜在相关因素(P<0.05),见表3。以是否发生SSI为应变量,将单因素分析有意义的自变量赋值并引入多因素Logistic回归分析,结果显示:夏季是PLIF/TLIF术后SSI发生的独立风险因素(P<0.05),其他风险因素包括糖尿病、融合节段≥2个节段(P<0.05),见表4。

表3 影响SSI的其他因素分析[例(%)]

表4 季节因素影响SSI的多因素分析

3 讨论

SSI是全球报道最多的医疗相关感染,其发生风险存在较大的地域性、医疗手术差异性[5]。SSI的发生与患者住院时间延长、并发症发生率增加、医疗成本增加相关。已有研究表明,SSI相关的患者和医院成本大约是非SSI患者的2倍[6]。有效的干预可降低感染风险和由此产生的额外医疗费用,对改善患者的预后具有积极影响。了解影响SSI的风险因素,是制定合理干预措施的前提。既往研究显示,手术时间、预防性使用抗生素、后路手术、输血和术中失血、ASA评分、年龄、肥胖、糖尿病、吸烟、翻修手术、既往感染、营养状况、既往放疗等均可能影响SSI的发生,多数SSI是因为手术室伤口感染或围手术期菌群感染所致[7]。

本研究显示,夏季是影响SSI发生的风险因素。与非夏季手术相比,夏季手术患者SSI发病风险增加1.534倍,结果提示,手术季节变化对SSI的预防具有重要意义。既往研究显示,SSI季节性的原因可能与温度的季节性差异、社区细菌流行的季节性变化、家庭工作人员经历的变化及患者行为模式的变化等有关[8]。Banco等[9]对1324例脊柱手术的跟踪调查显示,手术季节与感染率增加无关。但Kestle等[10]研究显示,接受脑脊液分流手术的737例儿童中,7月和8月手术者的感染率较高。Gruskay等[2]研究显示,夏季和秋季脊柱手术后SSI发病率高于冬季和春季。本研究结果与Kestle等[10]和Gruskay等[2]研究一致。

本研究中,夏季手术SSI患者的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌构成比高于非夏季患者。研究显示,金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌等细菌感染在夏季和初秋达到高峰[3]。Wang等[11]研究显示,温度和湿度与与金黄色葡萄球菌的皮肤和软组织感染显著相关。McBride等[12]认为,在温暖和潮湿的月份,皮肤上金黄色葡萄球菌的细菌数量显著增加。皮肤表面的水合作用可促进微生物生长,高湿度和温度引起的汗液可能为细菌生长提供了最佳环境,尤其是在手术伤口周围。SSI发生率的季节性变化也可能受到医院工作人员或外科医生变化的影响,缺乏经验的外科团队对手术时间、失血量、无菌技术和软组织管理产生了不利影响,可能会影响SSI的发生率[13]。本研究未观察到医务人员经验与SSI的相关性。这些结果提示,本地区夏季PLIF/TLIF手术SSI风险增加的原因可能不包括国外研究中提到的“七月效应”。

综上所述,本研究显示,在预防脊柱PLIF或TLIF术后SSI的策略中,应考虑手术的季节性影响,尤其是要注意夏季温度和湿度升高导致的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。