绞窄性闭孔疝CT影像表现及临床诊疗11例回顾性分析

林建源 郭登方 张春 林枫 缪仙花 张代场

闭孔疝是一种罕见的盆腔疝,发生率低,约占腹外疝的1%左右[1]。绞窄性闭孔疝是指腹腔内小肠等腹内组织通过闭膜管缺损突出发生嵌顿引起,绞窄性闭孔疝病人死亡率高达12%～70%[2];临床常见于高龄消瘦女性病人,这与高龄女性闭膜管解剖结构退变及多胎妊娠等外界因素有关[3]。绞窄性闭孔疝临床表现多以腹痛、腹胀、呕吐等肠梗阻表现为主[4-5],体表查体很难发现或触及肿块,但通过急诊多排CT扫描检查一般可明确诊断。手术是绞窄性闭孔疝最有效的治疗方式,可选择腹腔镜探查或传统的开腹手术,手术方式的选择应根据病人具体情况和术者把握程度选择[6-7]。我们对11例绞窄性闭孔疝病人的临床资料进行回顾性分析。

对象与方法

一、对象

2012年1月～2020年12月在我院住院诊断为绞窄性闭孔疝的病人11例,均为老年女性病人,年龄76～93岁,平均年龄(82.2±10.8)岁;体重指数(BMI)(19.1±1.5)kg/m2。均因腹痛、腹胀、呕吐等肠梗阻表现急诊入院,术前体格检查均未扪及体表包块;腹部查体1例病人有腹膜炎体征、5例病人有下腹部局限性腹膜炎体征;血常规检查白细胞计数均有不同程度升高(表1)。

表1 11例病人入院相关情况

二、方法

1.腹部CT检查:11例病人术前选择全腹多排CT扫描检查(图1、图2):可见疝入的肠管形成一“泪珠状”囊性物,肠管受压导致近端小肠管扩张明显,肠腔积气、积液,出现气液平等肠梗阻典型征象;同时可显示闭孔疝的典型特征:患侧耻骨上支闭孔沟内及闭孔外肌和耻骨肌之间可见疝内容物[8]。11例病人中发病部位在右侧闭孔4例,左侧闭孔7例。

A:右侧闭孔疝(水平位);B:右侧闭孔疝(冠状位)

A:术前左侧闭孔疝(水平位);B:术后复查左侧闭孔

2.治疗:急诊入院后首先予以对症支持治疗,包括抑酸、抗感染、补液及胃肠减压等支持治疗。根据病人耐受情况及术者经验,选择开腹或腹腔镜手术,除1例93岁女性病人基础情况差,家属放弃手术,其余10例均急诊行手术治疗。腹腔镜手术8例,其中2例因小肠坏死中转开腹手术,行切除吻合(图3),其余6例手术均在腹腔镜下完成。腹腔镜手术操作方法:病人取头低足高、患侧抬高30°左右,采用三孔法,脐上缘置入10 mm Trocar作为观察孔,患侧平脐水平腹直肌外侧缘和健侧腹直肌外侧缘脐水平下方2 cm分别置入2个5 mm Trocar。建立气腹,气腹压力设置12 mmHg,在头低脚高重力作用下,将近端扩张肠管往上腹部推,充分暴露患侧闭孔及绞窄段肠管,术中应适当松解闭孔疝环,但要避免损伤闭孔血管及神经。一般在疝环内下方切开,拖拽肠管回拉时应使用无损伤肠钳,尽量拖拽嵌顿远端的肠管,因近端肠管扩张水肿,容易撕裂。回纳肠管,大量温生理盐水冲洗浸泡绞窄段肠管5～10 分钟,观察绞窄段肠管颜色及活力。若考虑肠坏死应做肠切除吻合,小肠坏死穿孔可腹腔镜下缝合修补,并单纯行闭孔疝修补术,将疝囊底翻转回拉入腹腔侧,缝扎疝囊颈并用3-0 Prolene连续缝合关闭闭膜管缺损,再间断加强固定。2例病人采用传统开腹手术:1例选择下腹部正中探查切口,另1例选择左侧腹直肌旁切口,其余术中操作同腹腔镜手术。

A:闭孔疝疝环口;B:小肠绞窄坏死

结果

11例病人中,1例家属放弃手术,住院3天自动出院回家后死亡。其余10例病人术中均明确诊断为绞窄性闭孔疝伴肠梗阻,右侧3例,左侧7例;疝内容物均为嵌顿小肠,4例因小肠坏死术中行肠切除吻合,3例发现小肠局部坏死穿孔缝合修补,3例还纳后经过观察肠管颜色和活力恢复,单纯行闭孔疝修补术。1例病人因感染性休克术后入住ICU,术后所有病人均未出现肠漏、腹腔感染积脓等并发症,最终10例病人均痊愈出院,住院时间4～21天,平均8.6天(表2)。出院病人术后均进行随访,随访期间病人均未发现闭孔疝复发。

表2 11例病人的手术方式及结果

讨论

闭孔周围主要为骨性结构,缺乏伸展性。因此,闭孔疝极易发生绞窄,其中小肠绞窄最为常见,70%以上闭孔疝以急性肠梗阻首诊[9]。本研究11例病人均以腹痛、腹胀、呕吐等急性肠梗阻表现入院,术中发现有小肠坏死或小肠坏死局部穿孔等。11例病人术前查体均未出现股内侧向下肢放射痛表现,即Howship-Romberg(HR)征,文献报道HR征其敏感性仅有15%～50%[10]。

闭孔疝发病率低,临床较为少见。因此,很难第一时间引起接诊医师的注意,特别是年轻的急诊科或普通外科医师[11]。由于其梗阻部位较深,并不像腹股沟疝嵌顿有明显包块,闭孔疝体表体格检查很难触及肿物或包块[12]。从本研究11例病人经过术前CT影像诊断及术中证实,术前多排CT检查可以100%明确诊断,因此急诊腹部CT是高龄、消瘦女性肠梗阻病人首选的辅助检查手段,避免临床漏诊、误诊。闭孔疝罕见,目前并没有标准的治疗建议。手术治疗是绞窄性闭孔疝最有效的治疗方式,但腹股沟疝管理国际指南并没有对闭孔疝修补进行描述,目前手术方式的选择仍缺乏标准和规范[13]。有研究表明,单纯闭孔疝缝合修补复发率10%,而采用补片修补复发率为2%左右[14]。本研究11例病人经术前CT诊断明确,均选择急诊手术探查,其中包括腹腔镜探查和开腹探查。因术中发现大部分病人存在肠管绞窄坏死或局部穿孔,所有病人均只行单纯闭孔疝缝合修补术,术后随访1～6年,均未发现闭孔疝复发。病人多为高龄消瘦女性,手术耐受性差,急诊手术主要目的为解除小肠绞窄性梗阻,挽救生命,放置补片可能存在增加手术麻醉时间及补片后续感染等风险。因此,对于绞窄性闭孔疝单纯缝合修补是术中较为安全的选择。对于腹腔污染轻,手术耐受性良好的病人,也可选择轻量型大网孔补片,一期无张力修补。

综上所述,对于高龄消瘦的老年女性病人,若出现腹痛、腹胀、呕吐等急性肠梗阻表现,应考虑绞窄性闭孔疝的可能,建议急诊行腹部CT检查以明确诊断。手术是绞窄性闭孔疝最有效的治疗方式,可采取腹腔镜或开腹手术,应根据病人具体情况和术者把握程度选择。腹腔镜手术术后恢复快、住院时间短。绞窄性闭孔疝肠管还纳后单纯缝合修补是较为安全的术式,但是否放置补片,应依据术中腹腔污染情况及病人的手术耐受程度决定。