【评论】国际经括约肌间切除术标准化和优化小组（ISOG-ISR）关于解剖、定义、适应证、手术技术、标本描述和功能学结果的改良Delphi共识

评论者：黄胜辉（福建医科大学附属协和医院结直肠外科，福建福州，350001；E-mail：shepherd 819@163.com）；潘宏锋（福建医科大学附属协和医院结直肠外科，福建福州，350001；E-mail：hf.pan@foxmail.com）

目的：经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）是治疗极低位直肠癌的一种复杂的肿瘤手术。然而，ISR 的定义、解剖描述、手术适应证和手术入路尚未标准化。这项研究的目的是在该领域专家达成国际共识的基础上，使ISR的定义标准化。这一标准化将使今后的文献比较研究具有实际意义。

方法：采用改良Delphi 法进行3 轮问卷调查。这项研究共招募了来自11个国家的29名国际专家。这项研究考察了6个领域的共计37 项观点：解剖学的定义，经括约肌间分离、ISR和超低位前切除术（ultra-low anterior resection，uLAR）的定义，ISR 的适应证，手术技术，标本描述和功能学结果评估方案。

结果：共进行了3轮问卷调查（应答率分别为100%、89.6%、89.6%）。在36 项观点上达成一致（同意率≥80%），视为达到了标准化。

结论：这项研究提供了基于国际专家共识的ISR 定义和关于该手术的标准化内容。这是第一项从外科角度将深部盆腔/肛管解剖的术语及其定义进行标准化的研究，明确定义了经括约肌间分离、ISR 和uLAR 以将手术描述精确化。ISR 的手术适应证取决于直肠肿瘤在肛提肌以下的最大径向浸润深度（T分期）。这项研究在外科学的新定义——T3isp上达成共识，即侵犯括约肌间平面的T3期低位直肠肿瘤。此外，这项研究制定了uLAR/ISR/腹会阴切除术的实用手术适应证分析流程图，定义了标准化的ISR手术技术和功能学结果评估方案。

【评论】2023 年6月，由池畔教授和张忠涛教授牵头并由中华医学会外科学分会结直肠外科学组组织53名国内专家制定的《低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识（2023 版）》（以下简称“中国共识”）正式发布[1]。同年9月，来自11个国家的29名国际专家组成的国际经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）标准化和优化小组发表了ISR国际专家共识（以下简称“国际共识”）。这两部共识均自2022 年开始着手进行Delphi 调查研究，关注ISR的解剖描述、定义、适应证、手术技术、标本描述和功能学结果。评论者重点围绕国际共识关于ISR相关内容的更新进行简要讨论。

在解剖描述方面，两部共识均建议将裂孔韧带与肛尾韧带区别定义。中国共识指出ISR 的理想平面位于直肠纵肌外侧面与肛门外括约肌内侧面之间。国际共识亦定义其为经括约肌间平面（intersphincteric plane，ISP），并强调将肿瘤累及ISP 者归为T3分期，这与2019 年日本大肠癌分类指南的T 分期定义相似——肿瘤累及直肠纵肌者定义为T3期[2]。国际共识强调这应与未累及ISP（向肛提肌平面以上浸润至直肠系膜）的T3期直肠癌明确区分开来，应添加后缀“isp”，即T3isp。

在ISR的定义方面，国际共识认定ISR分为经腹和经肛这两个步骤，需经括约肌间进行部分/次全/完全切除肛门内括约肌，手工缝合完成结肠肛管吻合术。中国共识的相应定义则为部分、次全或完全切除肛门内括约肌，进行结肠肛管吻合，吻合口在肛提肌裂孔水平以下，可以采用手工或器械完成吻合[1,3]。

在手术适应证方面，两部共识均认为肛提肌平面以上的T3或yT3期肿瘤可考虑进行ISR，位于肛提肌平面以下的T3期肿瘤（T3isp）、T4b期肿瘤经ISP向肛提肌平面以下浸润、累及肛门外括约肌和其他器官组织者不应进行ISR。

在操作技术方面，国际共识报告73.1%的专家认为机器人辅助ISR有优势，手术成功率高。此外，93.1%的专家建议首选经肛门取出标本。在直肠标本残端/肿瘤较大或肛门较小/狭窄的情况下，可以考虑经腹部取出标本。消化道重建方式取决于肿瘤位置高低、ISR分型和术者偏好。评论者中心的研究发现结肠成形可使ISR术后2年的重度低位前切除综合征发生率下降约一半[4]。84.6%的国际专家指出结肠肛管吻合术应穿过肛门外括约肌至少缝合四针，以实现更好的排粪控制，并降低发生脱垂并发症的风险。

在标本描述方面，国际共识强调ISR 应常规争取达到10 mm的远切缘。50%的国际专家认为如果远切缘小于5 mm，应考虑进行进一步治疗。2022年日本大肠癌治疗规约中关于ISR 的建议是，对于T2期和T3期肿瘤需达到至少2 cm 的远切缘，T1期肿瘤的远切缘则至少为1 cm[5]。关于环周切缘（circumferential margin，CRM），Kim 等[6]提出完整括约肌间纵肌切除术（total intersphincteric longitudinal muscle excision，TILME），即将直肠纵肌和其间的纤维脂肪组织整块切除，避免直肠纵肌缺损＞5 mm 或CRM≤1 mm，以降低术后局部复发率。然而，国际共识报告88.5%的专家认为将TILME 原则视为标准方案之前，应进行进一步的研究调查。

在功能学结果方面，国际共识强调ISR 患者术前和术后除常规进行肛门直肠功能评分外，还应常规进行排尿功能和性功能评分。评论者认为，对于低位直肠癌患者而言，治疗的成功不仅是追求更少的并发症而达到肿瘤学意义上的治愈，还要注重达成远期功能学康复和改善生活质量[7]。

总的来说，低位直肠癌ISR 的手术细则正日趋完善，而随着全程新辅助治疗的应用进展，部分患者得以豁免ISR，保直肠策略可能具有广阔的前景[8]。