南宁市性病门诊就诊者直肠淋球菌感染的流行病学研究

朱邦勇 韩燕 甘泉 尹跃平 陈媚 陈凯 郭春平 施美琴 韦江平 黄寅杰 蒙琳

1 广西壮族自治区皮肤病防治研究所中心实验室， 南宁 530003；2 中国医学科学院皮肤病医院(中国医学科学院皮肤病研究所)，性病参比实验室，南京 210042

由淋球菌（Neisseria gonorrhoeae)感染引起的淋病是全球广泛流行的性传播疾病之一。 2016 年WHO 估计每年15~49 岁人群淋病新发病例数达8 700 万[1]。 淋球菌可以感染生殖道、直肠、口咽等多个部位， 研究显示我国性病门诊就诊者直肠生殖道沙眼衣原体感染率为4.9%[2]， 生殖支原体的感染率为2.2%[3]。 本研究拟通过分析南宁市某一性病门诊就诊者的直肠淋球菌感染情况及相关危险因素， 为性病门诊就诊者直肠淋球菌感染的防治提供参考。

对象与方法

一、研究对象

2018 年7 月至2020 年9 月期间， 按照方便抽样的方法，招募在广西壮族自治区皮肤病医院性病门诊就诊的患者，纳入标准：≥18 周岁，签署知情同意书，愿意提供泌尿生殖道和直肠拭子样本，并匿名完成基本信息、感染相关危险因素等流行病学信息的调查。 排除标准：拒绝签署知情同意书，不愿提供上述样本，不愿提供问卷信息。 本研究是中国医学科学院皮肤病医院(中国医学科学院皮肤病研究所)研究项目的一部分[3]，获得了该院伦理委员会的批准(伦理审批号：2017-LS-021)。所有被招募的患者均获得临床医生为其提供的淋球菌和生殖道沙眼衣原体的临床诊疗服务。

二、仪器与试剂

三、研究方法

1. 信息和样本采集

由专业的技术人员对所有招募人员进行问卷调查并进行生殖道症状的记录。 其中调查问卷共涉及4 个方面的问题： 人口学和行为学基本信息、患病史、抗生素使用史和危险性行为相关信息。 男性患者提供尿液及直肠拭子，女性患者提供阴道拭子和直肠拭子。 男性患者自采集首段尿10~15 mL 并由实验室专业人员转移5~7 mL 至尿液保存管中。实验室专业人员协助女性患者采集阴道拭子及所有患者的直肠拭子的采集[4]，拭子样本采集后立即转移至拭子保存管中。 样本采集后常温保存至一定数量后定期运送至中国医学科学院皮肤病医院性病参比实验室进行病原体的检测。

2.核酸检测

四、统计学分析

调查问卷及样本的检测结果由一名工作人员输入EXCEL 表格中，并由另一名工作人员进行核查。 核查完成后的数据导入SPSS22.0 软件进行统计学分析。 基本情况分析中，经正态性检验后，连续变量服从正态分布者以均数±标准差 （±s），服从偏态分布者以中位数M 和四分位距 （IQR）表示，分类变量以报告频数和百分比表示。 利用单因素和多因素Logistic 回归模型分析直肠淋球菌感染相关的危险因素， 单因素分析过程中P<0.10 的因素将纳入多因素回归模型中。 P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、基本情况

本研究共招募1 000 例患者，其中15 例患者年龄低于18 周岁，14 例患者未提供直肠拭子，142 例患者的直肠拭子采集不规范，因此最终纳入829 例患者的相关数据，其中男性患者398 例（48.0%），女性患者431 例（52.0%）；年龄（38.6±10.5）岁，范围18~72 岁； 汉 族498 例 （60.1%）， 壮 族308 例（37.2%），其他少数民族23 例（2.8%）；接受义务教育234 例（28.2%），高中学历156 例（18.8%），高等教育316 例（38.1%），123 例（14.8%）患者未提供相关信息；未婚187 例（22.6%）、已婚599 例（72.3%），离异39 例（4.7%），丧偶及其他4 例（0.5%）。 男性患者中，395 例（99.3%）自述为异性性行为者。 829 例患者中有767 例回答了关于肛交性行为的问题，其中761 例（99.2%）自述近2 周未进行肛交性行为，所有患者均自述无直肠的异常感觉。

二、感染情况

本研究对所有829 例患者的泌尿生殖道样本和直肠样本均进行了检测，其中7 例患者泌尿生殖道样本和4 例患者直肠样本检测失败。 直肠淋球菌感染率为2.1%(17/825，95%CI: 1.2%~3.4%), 沙眼衣原体感染率为5.2%(43/825，95%CI: 3.8%~7.0%)，直肠淋球菌和沙眼衣原体合并感染率为0.7%(6/825，95%CI: 0.3%~1.7%)。 泌尿生殖道淋球菌感染率为6.4%(53/822，95%CI: 4.9%~8.4%)，沙眼衣原体感染率为13.6%(112/822，95%CI: 11.4%~16.2%)，淋球菌和沙眼衣原体合并感染率为2.4%(20/822，95%CI: 1.5%~3.8%)。有3 例患者的淋球菌仅在直肠部位检到，在泌尿生殖道未检到。 男性患者和女性患者直肠淋球菌感染率分别为1.3%(5/395，95%CI: 0.5%~3.1%) 和2.8% (12/430, 95%CI:1.5%~5.0%)。

三、感染相关的危险因素

经单因素分析年龄、婚姻状态、直肠感染沙眼衣原体情况和泌尿生殖道感染淋球菌、沙眼衣原体情况(P<0.10)等5 个因素被纳入多因素Logistic 回归分析。 结果显示：30 岁以下(aOR=8.664, 95%CI:1.426~52.652)、 直肠感染沙眼衣原体(aOR=21.505,95%CI: 3.452~133.978)及生殖道感染淋球菌(aOR=114.499, 95%CI：20.380~643.279)是直肠感染淋球菌的危险因素。 见表1。

表1 南宁市性病门诊就诊者直肠感染淋球菌的危险因素分析

讨 论

本研究是国内首次分析性病门诊就诊者的直肠感染情况并初步分析其影响的相关因素。 研究结果显示该人群的直肠淋球菌感染率低于泌尿生殖道淋球菌的感染率。 男性性病门诊患者(95%以上为男性异性性行为人群)直肠淋球菌感染率(1.3%)，不仅略低于男性异性性行为人群(来源于印度、丹麦、日本、美国、西班牙、荷兰等国共计9 个研究)的中位感染率（3.7%）[6]，也低于男性同性性行为人群(来源于96 个研究)加权平均感染率(4.7%)[7]。 女性性病门诊患者直肠淋球菌感染率为2.8%，略高于国外相应人群(来源于33 个研究)的加权平均感染率1.5%[7]。由于招募的患者均无直肠炎等临床症状，提示我国性病门诊就诊人群暂无需将其纳入直肠淋球菌感染防治的重点人群。

多因素Logistic 回归分析显示， 泌尿生殖道感染淋球菌患者直肠感染淋球菌的风险高，提示患者直肠感染淋球菌可能与自体泌尿生殖道-直肠自体接种传播有关[8]，或是女性患者在利用卫生纸(从生殖道到直肠)清洁时污染导致[9]。 但因本研究未对患者泌尿生殖道和直肠感染淋球菌的基因型别进行进一步分析，尚不能确定患者直肠淋球菌感染即来源于生殖道的淋球菌感染。 本研究中显示3 例病例在直肠部位检测到淋球菌，但泌尿生殖道部位却没有检测到淋球菌，这可能与淋球菌在不同解剖部位的持续时间不同有关。 研究显示淋球菌在直肠部位持续的时间一般约为9 周[10]，但严重者甚至可达1年左右[11]，在口咽部位持续的时间约为16周，而泌尿生殖道部位淋菌性尿道炎持续的时间通常却仅有1周左右[12]。 虽然一线的抗生素对直肠和生殖道淋球菌感染治疗效果没有差别[13]，但目前常规的淋病筛查并没有包含直肠部位的筛查，因此易漏诊单独的直肠淋球菌感染，导致传染源的持续存在。

本研究显示，≤30 岁患者淋球菌直肠感染率更高，Bazan 等[14]对女性性病门诊直肠淋球菌感染研究中也发现这一现象， 而我国疫情监测数据也显示25～29 岁男性和女性的报告发病率是所有年龄组最高(分别为46.37/10 万和6.6/10 万)[15]，这可能是因为年轻群体是直肠感染淋球菌的易感人群或是更有机会接触淋球菌感染率高的性伴[16]。

本研究结果还提示直肠感染沙眼衣原体者更易发生直肠感染淋球菌，目前国内尚未在性病门诊就诊者人群广泛开展直肠沙眼衣原体的检测，如果临床医生高度怀疑患者直肠沙眼衣原体感染时建议同时考虑直肠淋球菌感染。

综上所述，本研究提示性病门诊就诊人群直肠淋球菌感染率相对较低， 且无明显的临床症状，目前性病门诊就诊人群暂无需列为直肠淋球菌感染防治的重点人群，但临床医生在性病门诊接诊患者时可重点关注年轻且已诊断生殖道感染淋球菌或直肠感染沙眼衣原体的患者，加强直肠淋球菌的筛查和预防性用药。 本研究选择仅广西地区某一性病门诊开展，还需进一步扩大研究范围，并增加对菌株的耐药性及分子基因型的研究，为临床诊疗和疾病防治提供更为坚实的依据。 此外本研究中患者性行为等敏感信息的采集主要依靠患者的回忆，可能存在回忆偏移或患者故意隐瞒等情况。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明朱邦勇：统筹样本、信息的收集和文章撰写；韩燕：研究方案设计、数据分析、文章撰写和修改和经费的支持；甘泉：样本的收集和运转；尹跃平：研究方案设计、经费的支持；陈媚：样本收集；陈凯：实验检测；郭春平、黄寅杰、蒙琳：样本收集；施美琴：采样人员的培训和督导；韦江平：数据录入