基于壮医经筋理论探讨股外侧皮神经卡压综合征的诊治▲

吴海鹏 韦英才 郭从浩 韦云燕 张玉珊 韦 达 吕计宝

(1 广西中医药大学,广西南宁市 530000;2 广西中医药大学壮医药学院,广西南宁市 530200;3 广西国际壮医医院,广西南宁市 530201)

【提要】 股外侧皮神经卡压综合征属于壮医学“核尹”范畴,本文从中医及壮医学两个方面探讨该病的病因病机,基于壮医经筋理论“筋急则痛”,提出采用壮医经筋三联疗法(壮医经筋推拿+壮医火针+拔火罐)治疗本病。经临床案例诊治分析,认为在对股外侧皮神经卡压综合征患者的治疗中,以“松筋肉,消筋结,通筋路,解筋急”为治疗原则的壮医经筋疗法疗效显著。

股外侧皮神经卡压综合征又称感觉异常性股痛,是指股外侧皮神经在循行之处因某种致压因素卡压而引起的神经功能障碍。该病主要表现为:(1)患侧腰臀部疼痛,同时伴有大腿前外侧麻木、疼痛、高度敏感等症状,且髋关节做前后伸活动时症状加重,休息或屈髋位可缓解;(2)按压股外侧皮神经循行髂前上棘内下1～2 cm处常可引出患者所述症状;(3)腰椎及骨盆X线片常无异常表现;(4)多为单侧发病,患侧大腿前外侧感觉较健侧减退、迟钝,肌力肌张力及膝腱反射提示阴性,患病久者可有股四头肌轻度萎缩[1-2]。目前认为该病的发病机制主要有3种:(1)股外侧皮神经在经过髂前上棘穿出深筋膜的过程中受到卡压;(2)第2腰椎或第3腰椎椎间孔外口处(即腰大肌、腰方肌处)发源的腰神经受到卡压,出现肌筋损伤及局部无菌性炎症,刺激股外侧皮神经,进而出现相关症状;(3)由于股外侧皮神经在髂前上棘下方穿出阔筋膜时,位于髋关节前方,伴随髋关节的屈伸运动,此段神经易受到牵拉和挤压,导致卡压症状出现[3]。研究[4]表明,神经卡压综合征的发生不仅与医源性损伤有关,还与肥胖、衣着过紧、妊娠等机械性因素以及糖尿病等其他因素密切相关。现代医学针对股外侧皮神经卡压综合征的治疗主要采用神经阻滞镇痛或手术治疗;中医则以外治疗法为主,包括理疗、针灸推拿、中药熏蒸或塌渍、封闭疗法、小针刀等,以及上述几种方法结合的综合治疗方案。中医外治疗法能有效缓解股外侧皮神经卡压综合征的症状,改善患者生活质量,但其存在疗效有限、治疗周期长、疾病易复发等问题;而手术治疗主要适用于病程较长、症状明显,且经正规、系统的非手术治疗无效的患者,其具有破坏性及存在一定风险,所以一般在非必要的情况下不采取手术治疗[5]。张胜华[6]通过临床试验对比非手术疗法与手术疗法治疗股外侧皮神经卡压综合征的疗效与预后,表明无论病情轻重缓急,应首选非手术方法治疗该病。因此,寻求疗效更优、毒副作用更少的非手术治疗方案,成为该病的重点研讨方向之一。本文就股外侧皮神经卡压综合征的中医辨证论治、壮医辨病施治方面详细论述如下。

1 中医辨证论治

股外侧皮神经卡压综合征从其症状体征来看,属中医学“腰痛”范畴。中医学认为,腰痛病位在腰,疾病本质为“筋出槽、骨错缝”,与足太阳膀胱经、足少阳胆经、足少阴肾经三者关系尤为密切,病因为风、寒、湿、热等邪气入侵、内感或外伤使腰部筋脉失于濡养、气血瘀滞、阴阳失调,导致经络、气机运行不畅,筋不束骨而发病,病机为气机失调,脉络痹阻[7-8]。《素问·脉要精微论》言:“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”腰部为肾之精气存储覆盖的地方,肾主躯干骨骼,肾之精气缺少则不能濡养骨骼,骨髓空虚则难以维持和支撑腰部的运动,骨骼松动不坚则易发生闪挫[9]。肾与膀胱相表里,肾之经络入脊内,贯脊至腰,络膀胱;足太阳膀胱经挟脊抵腰,络肾,可沿其经络走行下行至臀部及大腿后外侧,并沿小腿后行于足背外侧,最后停至足小趾处。故腰部经脉发生病变时常可引起腰臀部麻木或疼痛向下肢放射。《医部全录》记载:“腰脊者,身之大关节也。故机关不利,而腰不可以转也。”腰作为人类身体的重要关节,由骨骼、韧带、筋膜等肌筋组织共同构成,当腰椎关节出现病变时则会引起腰部活动受限[10]。《黄帝内经》认为经筋具有约束躯干骨骼、助力关节屈伸、连接人体四肢百骸的作用,如《素问·痿论》云:“宗筋主束骨而利机关也”,《灵枢·经脉》曰:“骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙。”“肌肉解利”是腰椎筋骨的生理平衡状态。生理状态下,筋用于连接、约束骨骼,骨也为筋提供了支撑和附着点,二者相互依存、相互为用,从而使人体保持着“筋骨合和”的动态平衡状态[11]。

股外侧皮神经卡压综合征的治疗以舒筋散结、疏通经络气血为主,活血化瘀、温经养血和固培肝肾并重。运用推拿、针灸、刺血及小针刀等方法治疗,取穴上主要循督脉、足太阳膀胱经及足少阴肾经选穴,督脉证可选用命门、腰阳关、八髎穴等穴及不同配穴,太阳经证可选用大肠俞、委中、秩边、昆仑等穴及不同配穴,少阴证可选取太溪、肾俞、大钟等穴及不同配穴[12]。

2 壮医辨病施治

2.1 壮医相关理论阐释

2.1.1 壮医“三道两路”学说 壮医的“三道”是指“水道”“谷道”及“气道”。人体进水和出水的通道叫作“水道”;“谷道”则是身体吸收水谷精微而化生气血,以及将剩余部分水谷糟粕排泄出去的通道;人体之气和大自然之气交换的通道叫“气道”。人体通过“三道”获得身体所需要的水谷精微、自然界气体等维持生命活动的基本物质,并将其化生成气血以濡养身体,同时排出化生时产生的代谢废料。“两路”即“龙路”和“火路”。“龙路”为人体内血液循环的通路,通过心脏外达皮肤,内连脏腑、骨肉和孔窍,携带并输送血液,起到滋养全身的作用。“火路”则是调节人体所有生理活动的通路,当内外环境的各种刺激对人体产生影响时,经“火路”传输,中枢“巧坞”指挥调节,由主干与分支按照“巧坞”的命令完成任务,以保证人体内天、地、人“三气同步”进行,协调平衡。壮医主张气血畅达为生命健康的先决条件。气血畅达依靠于天、地、人“三气”的流畅同步,而“三气同步”需要通过人体内“三道两路”的流通调节来完成,故“三道两路”的核心在于“通”,以通为用、以通为要、以通为和、以通为顺,“三道两路”的通畅维持着人体内外环境的生理平衡[13]。

2.1.2 壮医“毒虚致病论” “毒虚致病论”是具有壮族地方特色的病因病机理论。壮医认为“毒”“虚”可致百病,是机体引发疾病的两大影响因素。人体是否发病,主要在于毒力和正气交伐对战的输赢。“毒”分为有形之毒与无形之毒,风寒湿毒属于无形之毒,外伤瘀毒为有形之毒,两者是引起机体疾病的重要原因。当风寒湿毒、外伤瘀毒侵入“能”“诺”时,局部肌筋受损,阻滞气血运行,不通则痛。“虚”是指人长期疲劳、过度运动等使机体气血津液耗损的状态。当长期活动劳伤气血,人体肝肾亏虚,气血津液代谢失司,筋骨失于濡养,使筋骨关节出现活动不利、肌肉僵硬的症状[14]。壮医认为,筋痹是外感邪毒阻滞龙、火两路,使气血不畅而痹阻肌肉筋骨或素体虚弱,气血津液不足,使肌肉、筋骨失养,道路功能异常而出现肌肉、筋骨疼痛[15]。

2.1.3 壮医经筋学理论 壮医称“筋肉”为“伊”和“诺”,“经筋”相当于壮医的“火路”。《灵枢经》明确提出了人体骨骼具有支撑和稳定的生理特性,筋具有约束和刚强的生理特性。《说文解字》曰:“筋者,肉之力也”,又有《素问·五藏生成》云:“诸筋者皆属于节”,说明筋既是关节产生动力的来源,又是骨骼间形成的关节之联结。壮医经筋学认为,经筋的生理状态为肌肉解利,人体依靠骨骼能挺直而立,但需依托筋才能使人体进行日常活动。筋系是人体筋肉系统的统称,包括肌腱、神经、骨膜等软组织;筋联缀躯体骨骼肌肉,主司关节,当“三道”化生气血津液正常,“龙路”可为内脏骨肉输送营养,经筋得以濡养,达到内络脏腑、外联百骸,共同维系着“骨正筋柔,气血以流”的动态平衡[16],又可在“巧坞”中枢接收信息和刺激后,由“火路”向人体肌骨关节传导相应的信号进行协调,使人体四肢躯干得以完成相关活动,适应外界的各种变化,保证日常生活的能力。《灵枢·注证发微》云:“各经皆有筋,……以痛为腧”,经筋学在十二经筋理论基础上提出“因结致痛”为经筋致痛的机理。从生物力学角度看,当肌筋组织因外力因素导致超越其正常生理活动度,造成损伤,劳损过程中产生的条索状物,常称作“横结”“网结”,也就是所谓的筋结。筋结是一种临床阳性体征,表现为触压时疼痛敏感且有形可查,它能由点到线、由线到面,再由面的一维向多维演变,最终导致经筋病的产生。《灵枢·刺节真邪》指出:“一经上实下虚而不通者,……,令之不通。”现代医学认为,筋结卡压血管和神经,阻滞局部血液运行,可表现为局部疼痛、肌肉痉挛、放射性麻木感或疼痛,甚至出现肢体功能障碍、痿软无力等一系列症状,故横络盛加是经筋病的主要病因[17-18]。

2.1.4 “筋急则痛”理论 在壮医学中,腰痛也称为“核尹”,属“筋痹”范畴。壮医经筋学认为,“因结致痛”是股外侧皮神经卡压综合征的病机,主要分为“机械压迫致痛”和“无菌性炎症致痛”。“机械压迫致痛”是指筋结卡压神经,导致神经不通致痛;“无菌性炎症致痛”则是由于筋结阻塞经脉,气血不通,导致局部缺氧,毒素内生,炎症致痛[19]。本研究基于壮医“三道两路”理论,以“筋痹”展开,认为本病多缘于患者慢性劳累损伤或邪毒侵袭,经筋组织保护性痉挛收缩、扭转、牵拉或位移,迫使局部筋肉聚积,粘连形成筋结,横络盛加,当腰部肌骨及周围神经活动的作用线上集中产生筋结,便形成筋结线,筋结线的筋路堵塞,神经传导不畅或紊乱,打乱人体内经筋性内环境的秩序,“三道两路”调节失度,天、地、人“三气”不能同步,从而引起一系列相应症状。

壮医经筋学认为,经筋病的病因与筋急则筋肉疼痛和筋纵则筋肉萎软主要病理表现形式体现在两个方面[20]。结合壮医“三道两路”及经筋理论,本文提出“筋急则痛”理论。中医对于痛症的认识,大多集中在“不通则痛”“不荣则痛”两个方面。殷克敬教授[21]认为,仅用“痛则不通”和“痛则不荣”不足以解释所有痛症的发生机理,若痛症缘由经筋不利、缩踡筋急,表现为肢体经筋抽瘛、关节屈伸活动障碍,则其发病机理应为“痛则筋急”。《素问·长刺节论》云:“病在筋,筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹”,指出“筋急”导致局部肌肉组织拘急不收,出现关节疼痛伴屈伸不利、功能障碍等表现,便可诊断为“筋痹”病。又有《素问·痹论》曰:“痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流,在于筋则屈不伸。”当筋骨感受外邪,毒素内生,则发为筋病,其表现为“筋屈伸不利”,即“筋急”“转筋”的病理状态。筋急者,即筋脉绌急而生筋结,横络盛加,经筋气血津液代谢失司,致使肌肉关节失于濡养,一旦出现在经筋的走行线路上,筋路受阻,其经筋线的功能发生障碍,导致肌肉紧张、人体感觉及活动功能障碍,对刺激极为敏感,出现筋肉组织痉挛、疼痛不利的症状,临床主要表现为局部疼痛、关节屈伸不利,并伴有肢体放射性麻木、疼痛、高度敏感等症状。

综上,股外侧皮神经卡压综合征的病机可归纳为毒虚致病,横络盛加,筋结滞腰,卡压神经,筋路不畅,阻塞“三道两路”,筋拘急则发疼痛。

2.2 治疗原则 基于股外侧皮神经卡压综合征的壮医病因病机理论,治疗该病的关键点在于“解结消灶”。沿十二经筋走行方向,在其经筋线上摸结查灶,准确找出致病的筋结点,运用经筋手法松筋解结,再以燔针消结,最后以拔罐排毒,通调“三道两路”,改善气血津液的生化运行,使经筋得以濡养,从而恢复经筋线的相关功能,使其可以调节和支配关节肌肉的生理活动。故笔者提出治疗股外侧皮神经卡压综合征的原则为松筋肉,消筋结,通筋路,解筋急。

2.3 治疗方法

2.3.1 壮医经筋推拿摸结定位 壮医经筋学提出,痛性筋结不仅为诊断的病灶部位,也是治疗疾病的靶点。股外侧皮神经卡压综合征,属壮医学“经筋病”范畴,治疗上以“以痛为腧”为原则。壮医经筋手法是基于壮族民间的理筋手法,沿相关经筋线循行的方向且重点对筋结病灶部位进行点、按、推、揉等操作,其独特之处在于“以肘为功,以手为补”,在治疗经筋病所致的痛症方面有着优异的疗效[22]。医者左手协助固定诊查部位,右手根据所查区域肌筋的生理结构、肌筋组织的张力及分布情况,运用钳弓手(即拇指的指尖、指腹及拇指的四小指的握合力)或肘尖力,把检查部位分为浅、中、深三个层次,由浅至深、由轻至重地以触、按、压、切、弹拨等手法查灶,通过对比健侧及患侧的感觉及患者对检查的反应,寻找和识别阳性筋结所在部位的深浅及其与周围神经的关系。根据患者的症状及股外侧皮神经走行,经筋重点取足太阳经筋、足少阳经筋,主要常见筋结点为股二头肌筋结、股外侧肌筋结、臀肌筋结、梨状肌筋结、臀中肌筋结、髂胫束筋结、坐骨结节筋结、腰三横突筋结。病灶筋结多呈条索样、颗粒状硬结,触压时疼痛及放射性麻木、酸胀感异常敏感。

2.3.2 壮医经筋推拿松筋解结 患者取俯卧位或侧卧位,以持久、均匀、柔和、有力、渗透的力度,运用拇指指腹配合肘尖点、按、推、揉等手法,沿足太阳经筋线和足少阳经筋线,从足跟至腰部全线,以及股外侧皮神经出口和分布区进行松筋解结,重点推按上述筋结中的阳性筋结,手法力度由轻至重,刚柔相济,使这些肌筋充分软化、松解。

2.3.3 壮医火针消结 火针即为“燔针”,燔针在中医古典书籍中多有提及,《灵枢·经筋》记载:“治在燔针劫刺,以知为数,以痛为腧”,指出经筋病的治疗应用燔针快刺法,以经筋线上的痛点为腧穴,以感知神经传导作为标准。壮医火针亦是来源于此。研究[23-24]表明,针尖烧红时,温度可达到800℃,刺入病灶后,通过温热刺激筋结及神经,激发人体经气、温通筋路、活血行气,起到温阳补虚、减压排毒、解结消灶的作用。壮医火针采用“固结行针”法,在诊查到的病灶筋结处进行常规消毒后,根据患者体态及筋结所在区域的肌肉厚薄深浅,选用规格为直径0.4 mm、长度100 mm或直径0.4mm、长度75 mm的华佗牌一次性毫针,将针尖放置于酒精灯上方烧红、烧白后,快速刺入足太阳经筋、足少阳经筋线上的阳性筋结点,当病灶较大时可一孔多针,向四周斜刺或平刺,当患者感知神经传导后迅速出针。壮医火针快速刺激筋结点及神经出口点,当高温向四周肌筋组织快速释放时,达到消除筋结粘连、松解肌肉痉挛及消除局部炎症的作用,使之解除局部的神经卡压及肌筋张力,改善股外侧皮神经的信息传导功能及支配运动的能力。

2.3.4 拔罐排毒 拔罐法是中医外治法中不可或缺的环节,《灵枢·痈疽》曰:“中焦出气如露,……变化而赤为血。血和则孙脉先满溢,乃注于经脉”,反映了只有中焦之气充足,滋养渗透孙脉,孙络功能正常之时,津液才能和调,经历气化过程后,血液得以转化为鲜艳的红色。当血液流动顺畅时,其优先充盈于孙脉之中,后注入络脉并使之充盈,最终注入经脉之中。冯宇等[25]认为孙络相当于现代医学对毛细血管的认识,其分布广泛,络体细弱,病理上易出现瘀滞之象,可见瘀血与脉络密切相关,且贯穿整个疾病过程中。故“邪气行络,瘀滞孙脉”是中医应用痧象为判断疾病情况与诊治的基础,当风寒湿邪进入络脉,孙络瘀阻,就需要用拔罐法祛邪外出,使津液调和,气血得以荣养[26]。故火针消结之后,于火针施术部位,以闪火法留罐10～15 min,以拔出黄色液体或暗红色瘀血为度。拔火罐法排邪毒外出,横络解散,“三道两路”通畅,津液气血调和,滋养其肌筋组织及神经,改善局部血液循环,促进筋路通畅,缓解疼痛及恢复股外侧皮神经的生理功能。

综上,壮医经筋三联疗法(壮医经筋推拿+壮医火针+拔火罐)的有机结合,首先松解经筋线上的筋肉组织,使经筋线上的肌筋充分松解,再利用壮医火针快速刺激,以消除阳性筋结粘连造成的肌肉痉挛、神经卡压,最后予火罐疗法拔出局部邪毒,散其横络,筋路得通,达到标本兼治,筋柔骨顺,达到“松-顺-动-通”的治疗功效。

3 病案举隅

患者张某,男,37岁,2022年9月初诊。主诉:腰痛伴右大腿外侧麻木1月余。现病史:患者于2022年8月因劳累后出现腰部酸胀痛不适,伴右侧大腿外侧麻木,时有右大腿前外侧下2/3段针刺样疼痛,自觉蚁行感,劳累后症状加重,休息后症状可减轻。就诊时患者神志清楚,精神可,活动自如,腰部呈阵发性酸胀痛,伴右大腿外侧麻木不适,纳可,夜寐欠佳,二便尚调,舌暗,苔白腻,脉沉弦。专科检查:腰椎生理曲度稍变直,腰部肌肉紧张,L3、4棘突旁压痛(+),右侧尤甚,右大腿前外侧下2/3段浅感觉减退。左侧跟臀试验(-),右侧跟臀试验(+),股外侧皮神经tinel征(+),余查体未见异常。西医诊断:股外侧皮神经卡压综合征。中医诊断:腰痛,气滞血瘀证。壮医诊断:核尹,阴证。治疗上首先沿足三阳经筋摸结查灶,查到该患者的痛性筋结点有L3/L4股外侧皮神经出口点、股外侧肌筋结、梨状肌筋结、腰三横突筋结,运用壮医经筋推拿手法沿足太阳经筋线及足少阳经筋线从足跟到腰全线以及股外侧皮神经出口及分布区进行松筋解结,然后对摸取到的阳性筋结点行壮医火针消结,最后于壮医火针施术部位应用闪火法拔火罐,留罐10 min,隔2～3 d治疗1次,2次/周,1周为1个疗程。同时嘱患者减少负重,多休息,适当加强腰肌锻炼。治疗1次后患者立觉腰部酸胀痛明显减轻,右大腿麻木感、针刺样疼痛明显缓解,行走轻松。治疗1个疗程后,患者腰部酸胀痛完全消失,右大腿外侧麻木和疼痛的异常感觉基本消失。

按语:本例患者诊断为股外侧皮神经卡压综合征,以腰部酸胀痛伴右大腿外侧麻木、针刺样疼痛为主症,归属于壮医学“筋痹”范畴。壮医经筋学认为,该病缘由腰部外感风、寒、湿邪,横络盛加,则局部筋肉拘急则发疼痛,阳性筋结卡压神经,筋路不畅,“三道两路”受阻,肌筋失于濡养,则发为不仁。因此,本案治疗上首先沿患侧足太阳经筋、足少阳经筋寻找痛性筋结,同时在经筋线从足到腰全线以及股外侧皮神经出口及分布区予点、按、推、揉等手法,重点刺激阳性筋结,松解经筋线肌筋,软化筋结,再予燔针针刺阳性筋结以消结,沿股外侧皮神经将麻胀感传导至大腿外侧,促进解除腰部经筋拘急,并激活下肢“火路”(本案指股外侧神经)的信息传导功能,改善其经筋支配的下肢感觉和活动功能。最后配合闪火拔罐法在火针施术部位进行拔罐,促进邪毒排出体外,解散盛加的横络,使筋路通顺,“三道”化生有序,“火路”传导通畅,“龙路”滋养充分,达到筋柔骨顺的生理状态。壮医经筋疗法秉承调筋、治筋的治病思想,使筋病患者恢复到肌肉解利的生理平衡状态,可有良效。

4 结 语

股外侧皮神经卡压综合征是临床常见病,严重影响患者的日常生活质量,目前西医治疗主要以神经阻滞镇痛或手术为治疗手段,虽能有效快速镇痛,但耗时较长、费用较大,且多有不同程度的副作用,远期疗效较差;而传统中医外治法,如普通针刺、推拿、拔罐、刺络放血等中医疗法,虽能有效缓解症状且无明显副作用,但仍存在治疗周期长、疾病易复发等不足。本研究基于壮医经筋理论指导,论述股外侧皮神经卡压综合征的发病机理,以“松筋肉,消筋结,通筋路,解筋急”为治疗原则,应用壮医经筋三联疗法医治,起到松软肌筋,消除筋结、通调筋路,“三道两路”畅达,气血得以濡养筋肉,神经传导功能得以激发,经筋痉挛得以有效松解,恢复其神经相应功能,达到标本兼治的治疗目的。