微创针刀镜治疗关节类疾病临床应用研究进展

丁晓娟 程明珍 张益嘉 张勇

【摘 要】 微创针刀镜属于微创经筋诊疗技术，目前临床主要用于治疗各种关节类疾病，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、膝骨关节炎、冻结肩、股骨头坏死、痛风性关节炎等，疗效显著。相比小针刀，微创针刀镜具有可视化的优势，可行灌洗治疗；相对于西医关节镜，仅有1个手术入路，创口更小，利于后期关节功能恢复，值得推广应用。

【关键词】 关节类疾病；微创针刀镜；临床应用；研究进展；综述

微创针刀镜属于微创经筋诊疗技术，主要作用是在可视条件下清除关节内外的致病因子，从源头上阻断局部超敏反应进程，疏通经筋血脉，松解组织粘连，恢复关节内外正常生理环境。经筋微创诊疗技术以《黄帝内经》“九针十二原”等篇章为基础，结合近现代医学发展的“内窥镜”技术，以“经筋刀”“针刀镜”“燔针”为工具，在可视、微创条件下，通过清除组织间炎性因子和经筋走行的“横络”，消除痰瘀互结的病理产物，从而有效疏通经络，阻断滑膜炎性增生，进而有效保护关节、韧带、肌腱、肌肉、骨及软骨组织免受损害。微创针刀镜目前在临床多应用于类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）、强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）、冻结肩、股骨头坏死、痛风性关节炎等关节类疾病。既可帮助明确疾病诊断，又可对关节腔直接冲洗，通过清除关节腔内免疫复合物和炎症因子，抑制关节局部免疫反应和炎性反应，延缓骨质破坏；且与外科关节镜相比，微创针刀镜具有创伤小、恢复快、操作简便、疗效迅速、治疗费用低等优点，现总结如下。

1 辅助药物治疗RA

RA以关节滑膜充血水肿增厚，以及大量血管翳形成为主要病理改变，严重时可导致关节变形，破坏关节功能［1］，可累及呼吸、血液等全身多个系统。首选治疗方案以非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、生物制剂、糖皮质激素等药物为主［2］，但部分患者的关节活动度、疼痛等症状仍无法在较短时间内迅速改善。临床研究发现，应用微创针刀镜辅助非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮质激素等药物治疗RA，对受累关节行关节腔灌洗及滑膜钝性剥离治疗，患者在晨僵时间、关节肿胀数、关节压痛数、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、医生评价、患者评价、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）等方面均得到明显改善［3-4］。微创针刀镜治疗RA主要通过松解关节腔内局部粘连组织，减轻关节腔内压力，修复关节面；通过反复灌洗关节腔，清除关节滑膜及软骨表面的致炎因子，抑制关节局部免疫复合物引起的免疫应答，减轻局部炎症反应，控制疾病进展，缓解症状［5］。此外，通过关节内的局部治疗可以调控全身免疫反应，降低各种炎症因子进入体液循环。

1.1 辅助药物治疗难治性RA 难治性RA是指接受指南推荐的正规治疗超过半年后，病情仍无法得到有效缓解，或反复发作，或导致关节功能破坏［6］。袁毅等［7］研究发现，采用微创针刀镜辅助常规药物（甲氨蝶呤 + 来氟米特 + 塞来昔布）治疗难治性膝关节RA，可以显著改善患者的关节晨僵时间、关节肿胀数、关节压痛数、Lysholm评分、VAS评分。杜德鑫［8］研究发现，采用微创针刀镜治疗难治性膝关节RA，能有效改善ESR、CRP，缩短晨僵时间，减少关节肿胀数及关节疼痛数。王月明等［9-10］研究发现，采用微创针刀镜治疗难治性膝关节RA，与常规手术相比，可以显著改善关节炎症、晨僵时间、关节功能及并发症，具有创伤小、术后恢复快的优势。

1.2 辅助药物治疗早期RA 针对早期RA患者，如果不能及早控制关节滑膜炎，容易进一步形成血管翳，破坏关节结构，可在数年后发生无法逆转的关节损毁［11-12］。在常规药物治疗基础上，行微创针刀镜滑膜切除术，切除炎性增生的滑膜，具有创伤小，且能快速有效地改善症状的特点，更有利于关节功能的恢复。在RA的进展中，增生的滑膜及大量的致炎因子是导致骨质破坏的重要病理产物，可归中医学有形“痰瘀”之邪，病理机制为痰瘀互结、痹阻经脉筋骨关节，而微创针刀镜能有效缓解“痰瘀”之邪，改善局部微环境，抑制局部炎症反应和骨质破坏［13-16］。

1.3 辅助药物治療老年RA 老年RA是指患者发病时年龄超过60岁。由于老年患者身体机能下降，以及其他基础疾病的影响，临床治疗更为复杂［17］。王舒婷等［18］研究发现，采用微创针刀镜辅助常规药物（甲氨蝶呤+美洛昔康）治疗老年RA，与常规药物对照组比较，患者膝关节Lysholm评分、疼痛程度、健康评估问卷评分，以及生活质量显著改善。赵刚建等［19］研究发现，采用微创针刀镜辅助常规药物（甲氨蝶呤 + 羟氯喹）治疗老年RA，总有效率（96.7%）明显高于常规药物治疗组（66.7%）。老年RA大多以药物保守治疗为主，虽然具有一定的疗效，但是对于老年患者药效会有所降低，并且使用过程中的禁忌症较多，而采用微创针刀镜治疗，可以直接作用于患处，具有见效快、创伤小的特点，更有助于老年患者关节功能的恢复［20-21］。

1.4 辅助药物治疗血清学阴性RA 临床中约有30%血清学阴性RA容易漏诊，导致治疗不及时而造成关节不可逆损伤［22］。微创针刀镜具有重要的诊断检查功能，关节内血管翳是RA的特征性病理表现，是早期RA诊断的金标准，微创针刀镜可以在视野下直接观察到RA患者关节内是否具有滑膜增生、血管翳及纤维素渗出等病理性变化，对RA的早期诊断、血清学阴性RA等临床诊断不明确的病例具有重要临床诊断价值［23］。

２ 辅助药物治疗AS

AS主要累及中轴关节，导致椎体竹节样改变，骶髂关节、髋关节间隙变窄甚至融合，也可累及外周关节，出现膝关节病变或跟腱炎表现，其中髋关节受累是AS致残的主要因素之一［24］。微创针刀镜是微型刀械在视野下，对关节腔内的病变组织实现精准疏解，通过微透析、灌洗，可以清除关节腔内增生滑膜组织，改善腔内炎性环境，修整髋臼、股骨头部分坏死组织及增生骨赘，促进软骨骨面病变处修复，从而延缓骨质破坏［25］。李晓昊等［26］研究发现，将微创针刀镜与间充质干细胞的定植相结合治疗AS髋关节病变，可以将干细胞精确、简便、安全地引导至目标区域，显著降低患者Bath强直性脊柱炎疾病活动指数、Bath强直性脊柱炎功能指数、CRP、白细胞介素-12、肿瘤坏死因子-α水平，提升髋关节功能Harris评分，迅速缓解患者的临床症状，其疗效明显优于静脉滴注间充质干细胞治疗。

3 辅助药物治疗KOA

KOA在中老年人群中发病率较高，是骨关节退行性病变，部分患者病程持续进展可导致骨关节畸形［27］。陈志煌等［28］采用微创针刀镜联合常规药物（盐酸氨基葡萄糖 + 美洛昔康）治疗KOA患者80例，能有效改善患者症状，总有效率为91.25%。李卓才［29］研究发现，微创针刀镜联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗KOA，能有效改善膝关节功能。微创针刀镜治疗KOA具有可视化、创伤小的特点［30］。

4 辅助手法治疗冻结肩

冻结肩是一种原发性肩关节主被动活动范围减小的自限性疾病，又被称作粘连性肩关节囊炎，大部分患者需要1～2年时间症状才能逐渐自行缓解［31］。利用微创针刀镜联合中医手法松解治疗冻结肩，能显著提高临床疗效，改善肩关节功能，缓解疼痛，提高生活质量，延缓病情进展［32］。

5 辅助中药治疗股骨头坏死

股骨头缺血导致骨细胞、骨髓造血细胞及脂肪细胞坏死，病变中后期由于股骨头坏死塌陷，髋关节功能障碍而丧失活动能力［33］。王培辉［34］研究发现，采用针刀镜联合中药保髋治疗股骨头坏死，给予局部关节疏通、松解及灌洗，可显著改善患者髋关节功能，提高日常生活能力。

6 辅助药物治疗痛风性关节炎

微创针刀镜可以在视野下直接观察到关节腔内是否存在痛风石，可作为痛风性关节炎的直接诊断依据，因此，对于血尿酸正常、发作部位不典型、容易漏诊的痛风患者具有重要的诊断价值，可以有效缓解急性痛风性膝关节炎，改善关节活动功能，降低关节疼痛程度［35-37］。杜德鑫［38］研究发现，微创针刀镜联合常规药物（非布司他 + 碳酸氢钠）治疗难治性膝关节急性痛风性关节炎，能显著降低尿酸、ESR、CRP、VAS评分，有效改善患者的膝关节功能。

７ 微创针刀镜的治疗优势

中医传统外治法也有较好的疗效，但均具有不同程度的局限性，如针对RA患者单用蜂针或联合蜂针能显著提高临床疗效，但部分患者对于蜂毒性不能耐受［39］。中药封包不能在短时间内迅速起效，往往需坚持3～5个月，疗效才更为显著［40］。其他如推拿、拔罐、针灸、敷贴等中医传统外治法，也均存在起效较慢的局限性。

相比小针刀，微创针刀镜具有可视化优势，可行灌洗治疗。相对于西医关节镜，微创针刀镜仅有1个手术入路，创口更小，利于后期关节功能恢复。尤其是对于RA，微创针刀镜在可视条件下对关节腔内的血管翳、增生的滑膜等炎性物质进行剥离、冲洗，松解关节，术后可迅速、显著地缓解关节疼痛，改善关节功能，并能改善全身炎症反应。西医外科经关节镜行滑膜切除术治疗RA，手术带来的创伤可能导致韧带损伤的发生或出现滑膜反应性增生等现象，而微创针刀镜具有更好的安全性及有效性［41］。

８ 小 结

微创针刀镜以《黄帝内经》“九针十二原”、《灵枢·五癃津液别》等篇章为基础，适用于大部分关节如膝关节、踝关节、腕关节、肘关节等，还有软组织肿痛。微创针刀镜既可对关节内滑膜、滑囊、软骨等进行直接观察和清理，也可清除肥厚的黄韧带、突出的髓核组织及增生组织，还可对无腔隙和特殊腔软组织进行处理，如肩、背、颈部、肘管、腕管、四肢软组织等，也可进行全身多部位的可视介入治疗。通过微创针刀镜进行局部灌洗、疏通、剥离、置药等治疗后，大多数患者症状可在短时间内缓解，相当于中医理论中导致RA发病的“邪实之标”，可迅速缓解疾病症状并缩短病程。总之，微创针刀镜对RA以及其他关节类疾病，具有优良的诊疗价值；且与外科关节镜相比，微创针刀镜具有创伤小、恢复快、操作简便、疗效迅速、治疗费用低等优点，值得推广应用。

参考文献

［1］ 熊玮玮.微创针刀镜治疗难治性膝关节类风湿关节炎患者的临床效果［J］.医疗装备，2017，30（10）：116-117.

［2］ BRINDISINO F，GIOVANNICO G，MASELLI F.Conservative management in a patient with massive rotator cuff tear and rheumatoid arthritis［J］.J Back Musculoskelet Rehabil，2020，33（2）：329-337.

［3］ 王笑青，李滿意，张依山，等.中医微创针刀镜联合常规西药治疗早期类风湿关节炎膝关节滑膜炎100例临床观察［J］.风湿病与关节炎，2020，9（1）：17-20.

［4］ 任永生，董振彬，史素杰，等.中医微创针刀镜治疗类风湿关节炎的临床疗效观察［J］.慢性病学杂志，2020，21（12）：1783-1787.

［5］ 韦嵩.风湿病经筋微创诊疗学［M］.北京：人民军医出版社，2015：43-48.

［6］ LIN JP，LIU C，YANG B，et al.Age-related diagnostic utility of rheumatoid factor，anticyclic citrullinated peptide and antikeratin antibodies in Chinese patients with rheumatoid arthritis［J］.J Int Med Res，2014，42（3）：711-717.

［7］ 袁毅，左芳芳，陈恩生，等.微创针刀镜治疗难治性膝关节类风湿关节炎的疗效观察［J］.广州医科大学学报，2018，46（5）：51-54.

［8］ 杜德鑫.微创针刀镜治疗难治性膝关节类风湿关节炎临床分析［J］.中西医结合心血管病电子杂志，2017，5（6）：38.

［9］ 王月明.超微创针刀镜治疗难治性膝关节类风湿关节炎的临床疗效观察［J］.临床医药文献电子杂志，2018，5（52）：58-59.

［10］ 曹春辉，张莹.微创针刀镜联合关节腔注射复方倍他米松治疗类风湿关节炎难治性膝关节炎34例临床观察［J］.风湿病与关节炎，2021，10（6）：14-18.

［11］ 王笑青，吴春丽，李洛宜，等.中医微创针刀镜技术治疗早中期膝關节类风湿关节炎临床研究［J］.辽宁中医药大学学报，2019，21（12）：157-160.

［12］ MOHAMMED RHA，FARAHAT F，KEWAN HH，et al.Predictors of European League Against Rheumatism（EULAR）good response，DAS-28 remission and sustained responses to TNF-inhibitors in rheumatoid arthritis：a prospective study in refractory disease［J］.Springerplus，2015，4（1）：207-221.

［13］ 曾苹，侯雷，宁乔怡，等.马武开教授从气虚血瘀论治类风湿关节炎临床经验［J］.风湿病与关节炎，2018，7（4）：51-53.

［14］ 韦尼，徐江喜，朱跃兰.肌肉骨骼超声在类风湿关节炎中医治疗中的作用［J］.风湿病与关节炎，2019，8（3）：52-54，59.

［15］ 李宝然.膝关节骨性关节炎中医辨证分型与MRI相关性研究［J］.中国CT和MRI杂志，2015，13（10）：97-98，116.

［16］ 朱洁宜，吴鑫宇，周海纯，等.中医药治疗类风湿关节炎的研究进展［J］.中医药信息，2015，32（1）：115-117.

［17］ 陈琳，吕程，李慧颖，等.不同年龄段发病的老年类风湿关节炎患者临床特点分析［J］.吉林医学，2018，39（10）：1876-1878.

［18］ 王舒婷，韦嵩，陈志煌，等.微创针刀镜联合药物治疗老年类风湿关节炎临床观察［J］.中国中医基础医学杂志，2018，24（5）：666-668，674.

［19］ 赵刚建，蔡中奇.微创针刀镜联合药物治疗老年类风湿关节炎临床观察［J］.海峡药学，2019，31（6）：167-168.

［20］ 邓琼.益赛普联合甲氨蝶呤治疗老年类风湿关节炎的临床效果观察［J］.临床合理用药杂志，2018，11（20）：13-14.

［21］ 杨利娜.小剂量激素联合甲氨蝶呤及雷公藤多甙治疗老年类风湿关节炎的疗效观察［J］.中国老年保健医学，2018，16（1）：79-80.

［22］ 李宝贞，莫汉有，石宇红，等.修订分类标准诊断血清学阴性与阳性类风湿关节炎临床特征的比较［J］.东南大学学报（医学版），2016，35（5）：664-669.

［23］ 侯春福，韦嵩，陈志煌，等.微创针刀镜在血清学阴性类风湿关节炎中的诊治价值［J］.河北中医，2019，41（2）：284-287.

［24］ 张风肖，赵阳，宁晓然，等.强直性脊柱炎伴髋关节病变患者的临床特征分析［J］.中华全科医学，2017，15（2）：210-212.

［25］ 吕建媛，李宏芬，宋海澄，等.TNF-α在强直性脊柱炎患者血清中的表达［J］.标记免疫分析与临床，2014，21（6）：786-787.

［26］ 李晓昊，张军，曲海洪.经筋理论指导下微创针刀镜定植间充质干细胞治疗强直性脊柱炎髋关节病变的研究［J］.现代中西医结合杂志，2019，28（19）：2063-2066，2077.

［27］ 吕苏梅，张瑞丽.中老年膝骨关节炎的流行病学研究进展［J］.中国老年学杂志，2016，36（16）：4133-4135.

［28］ 陈志煌，韦嵩，接力刚，等.中医微创针镜治疗膝骨性关节炎80例的疗效观察［J］.贵阳中医学院学报，2011，33（5）：56-57.

［29］ 李卓才.微创针刀镜技术联合玻璃酸钠注射膝骨性关节炎疗效观察［J］.临床医药文献电子杂志，2018，5（32）：15，18.

［30］ 林雨果，黄加放.针刀镜治疗膝骨关节炎的可行性［J］.中国医药科学，2019，9（14）：223-226.

［31］ 侯树勋.骨科学［M］.北京：人民卫生出版社，2015：1107.

［32］ 郑晨颖，赵学千，韦嵩，等.针刀镜联合中医手法松解治疗冻结肩的临床观察［J］.中国中医骨伤科杂志，2019，27（7）：10-14.

［33］ 孙云明.髓芯减压联合干细胞移植对股骨头坏死患者血清PINP、CTX、OST水平的影响［J］.中国老年学杂志，2015，35（14）：3972-3973.

［34］ 王培辉.针刀镜联合骨病回生丸保髋治疗股骨头坏死60例临床观察［J］.亚太传统医药，2017，13（23）：127-129.

［35］ 彭泽燕，何东初，张勇.微创针刀镜在痛风性关节炎中的应用价值［J］.风湿病与关节炎，2018，7（3）：60-61，80.

［36］ 杨武斌，何渊.针刀镜配合分筋恢刺法治疗急性痛风性膝关节炎的效果观察［J］.中国医学创新，2019，16（11）：74-77.

［37］ 孙勇，王贺，宋建东.针刀镜治疗膝痛风性关节炎32例［J］.中国中医骨伤科杂志，2020，28（4）：60-61，65.

［38］ 杜德鑫.微创针刀镜治疗难治性膝关节急性痛风性关节炎的临床疗效［J］.中西医结合心血管病电子杂志，2019，7（27）：27-28.

［39］ 黄丽军，刘步平，胡秋兰，等.蜂针治疗类风湿关节炎Meta分析［J］.中华中医药学刊，2017，35（5）：1211-1215.

［40］ 韩豪，徐进，钟文楷，等.类风湿关节炎中医外治疗法临床应用研究概况［J］.中医外治杂志，2018，27（1）：47-49.

［41］ 孟飞龙，石亚妹，罗采南，等.类风湿关节炎临床缓解与超声影像学缓解的对比研究［J］.风湿病与关节炎，2018，7（4）：24-27.

收稿日期：2022-10-31；修回日期：2022-12-19

基金项目：湖北省卫计委面上项目（WJ2018H0079）

作者单位：1.中国人民解放军中部战区总医院，湖北 武汉 430070；2.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065

通信作者：张勇