外伤性硬膜下积液转化为硬膜下血肿法医学鉴定2例

崔晶晶

【摘要】外伤性硬膜下积液是道路交通事故常见颅脑损伤之一，可进一步转化为慢性硬膜下血肿。该血肿发生、发展缓慢且有较长一段时间无明显临床症状或体征，临床确诊时间常晚于头部外伤时间。在有头部再次外伤史的情况下，硬膜下积液及其演变的慢性硬膜下血肿与首次头部外伤之间是否存在因果关系，常成为法医学鉴定争议的焦点。本文对2例存在再次外伤史的慢性硬膜下积液转为慢性硬膜下血肿的案例从损伤时间、临床症状、影像学表现等方面进行分析与讨论，明确法医学鉴定结论。

【关键词】外伤性硬膜下积液；慢性硬膜下血肿；法医学鉴定

Forensic Identification of 2 cases of Traumatic Subdural Effusion Transformed into Subdural Hematoma.

CUI Jingjing

Forensic Identification Institute of Yancheng Fourth People’s Hospital， Yancheng， Jiangsu 224000， China

【Abstract】Traumatic subdural effusion was one of the common craniocerebral injuries in road traffic accidents ，which could be further converted into chronic subdural hematoma. The hematoma occurred and developed slowly without obvious clinical symptoms or signs for a long time. The clinical diagnosis was often made later than that of head trauma. It has often become the focus in forensic identification wheteher there is a causal relationship between subdural effusion evolving into chronic subdural hematoma later and initial head trauma，especially in the case with re-injury history. In this paper， two cases of chronic subdural effusion turned into chronic subdural hematoma with re-injury history were analyzed and discussed from the injury time， clinical symptoms， imaging manifestations and other aspects to identify the conclusions of forensic medicine.

【Key Word】Traumatic subdural effusion； Chronic subdural hematoma； Forensic identification

（一）简案资料：於某，男，84岁，2021年 1月27日因交通事故致“头部、胸部、髋部等多处疼痛5h”入院治疗。查体：BP168/98mmHg，神志清，精神萎，左额部可见一大小约3cm的不规则皮肤裂伤。左眼青紫肿胀，睁眼困难，眼球充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。当日CT示少量蛛网膜下腔出血，老年性脑改变，左侧第3-6肋骨骨折，左侧耻骨上支骨折。1月28日复查头颅CT示双侧额部少量硬膜下积液，1月30日复查头颅CT示双侧额颞顶部硬膜下积液，积液量较前增多，2月9日出院。诊断：蛛网膜下腔出血，双侧额颞顶部硬膜下积液，左侧第3-6肋骨骨折，左侧耻骨上支骨折。2021年4月18日被鉴定人因“头部外伤后2月余，头昏伴下肢无力三天”再次入院。入院记录示被鉴定人3d前出现头昏，感双下肢无力，右侧为主，6h前不慎跌倒。查体：神志清晰，精神萎靡，右侧眉弓见缝合伤口。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，右上肢肌力正常，右下肢肌力4级，生理反射存在，病理征未引出。当日头颅CT示右侧额颞部及左侧额颞顶枕部慢性硬膜下血肿，老年性脑改变。医院予以“左侧额部钻颅硬膜下血肿冲洗引流术”。诊断：右侧额颞部及左侧额颞顶枕部慢性硬膜下血肿，高血压病。

（二）法医学检验：神志清楚，精神可，检查合作，自行步入诊室。头颅无畸形，左额部见钻孔手术瘢痕，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。呼吸平，胸廓无畸形。四肢关节活动可，四肢肌力可，肌张力正常。复阅影像资料（头颅CT）示：1月27日：蛛网膜下腔出血，老年性脑改变（图1）；1月28日：双侧额部少量硬膜下积液；1月30日：双侧额颞顶部硬膜下积液（图2）；4月18日：右侧额颞部及左侧额颞顶枕部慢性硬膜下见新月形混杂密度影，慢性硬膜下血肿形成，左侧侧脑室受压，颅内中线结构右偏（图3）。

（一）简案资料：顾某，男，74岁，2021年01月03日因交通事故致“头痛头晕五小时”入院治疗。查体：BP146/76mmHg，神志清楚，GCS15分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，左侧面部软组织肿胀。肌力5级，肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性。急诊行头颅CT示左侧额部颅板下、左侧外侧裂池少量条状高密度影，考虑少量外傷性蛛血，左侧上颌窦后外侧壁骨折。1月9日复查头颅CT示少量蛛网膜下腔出血较前吸收，左侧额颞顶部硬膜下积液较前新出现，老年脑改变，1月13日出院。2021年5月23日被鉴定人因“车祸外伤后3个月20d，跌倒外伤后头部、腰部疼痛2d”再次入院。查体：神志清楚，痛苦面容，GCS15分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，腰椎叩痛。肌力5级，肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性。急诊CT提示左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿，较前增多，密度较前减低，右侧11后肋陈旧性骨折，腰1椎体压缩性骨折，予以“左侧顶结节慢性硬膜下血肿钻孔引流术”治疗。诊断：左侧额颞顶慢性硬膜下血肿，腰1椎体压缩性骨折。

（二）法医学检验：神志清楚，精神可，检查合作。头颅无畸形，左额顶部见钻孔手术瘢痕，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。四肢肌力5级，肌张力正常。复阅影像资料（头颅CT）示：1月3日：少量蛛网膜下腔出血，老年脑改变；1月9日：蛛网膜下腔出血较前吸收，左侧额颞顶部见硬膜下积液生成；4月12日：左侧额颞顶部颅板下见新月形等高密度影，最宽处约15mm，相应脑实质稍受压，慢性硬膜下血肿形成（图4）；5月23日：左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿，最宽处约27mm，相应脑实质稍受压改变，中线结构稍右偏。

外伤性硬膜下积液又称“外伤性硬膜下假瘤”，其成因多由于外伤致蛛网膜破裂，脑脊液流入并积聚于硬脑膜下腔。慢性硬膜下血肿是颅内出血积聚于硬脑膜下腔的血肿，好发于50岁以上的老人，因头部外伤较为轻微，出血速度较为缓慢，加之老年人因脑萎缩致颅腔内的代偿空间较大，故常在伤后数周或数月才会出现脑组织受压或颅内压增高的临床表现，如头痛、恶心，严重可致偏瘫、失语或出现精神症状[1]。

外伤性硬膜下积液转化为硬膜下血肿的机制目前尚不明确，血肿形成可能与以下原因有关：（1）积液不断增多使硬膜下腔间隙扩大，导致桥静脉或局部毛细血管破裂出血，不断积聚形成血肿；（2）长期积液使其周围形成包膜，包膜内毛细血管内拼不完整，因包膜腔内处于纤维蛋白溶解亢进状态，毛细血管持续渗血，从而导致血肿形成[2]。近期有研究发现，头部外伤后硬膜下积液出现较早者、积液后未服用阿伐他汀钙片者或早期积液CT值较高者，发生慢性硬膜下血肿的风险越大[3]。

本文两名伤者因交通事故致蛛网膜下腔出血，伤后一周内出现硬膜下积液，动态复查显示积液量逐渐增多，创伤性硬膜下积液诊断明确[4]。案例1伤者交通事故发生3个月后出现头昏、双下肢肌力减退等脑组织受压的症状及体征，再次跌倒致头部受伤，复查CT见左额颞顶部硬膜下血肿形成，与首次外伤所致硬膜下積液范围一致。根据其动态头颅CT及临床表现，认为其硬膜下血肿系创伤性硬膜下积液进展加剧所致，与首次头部外伤有直接因果关系。案例2伤者伤后3个月头颅CT见硬膜下血肿形成。综合分析其影像学及临床表现，认为本文两名伤者符合外伤性硬膜下积液转化为慢性硬膜下血肿的发生发展过程及后遗征象，鉴定结论明确。根据《人体损伤致残程度分级》第5.10.1条第1款之规定，均评定为十级伤残。

本文案例提示，对于创伤性硬膜下积液转化为慢性硬膜下血肿案件的鉴定，应明确交通事故是否导致头部受伤，硬膜下积液是否伤后出现，积液体积是否呈连续性变化，硬膜下血肿的出现是否符合硬膜下积液演化规律。当被鉴定人存在头部外伤史时，除明确上述情况外，还需结合动态头颅CT及临床表现对硬膜下血肿与头部首发伤与再次外伤之间的因果关系进行分析，以确保鉴定结论的可靠性。

参考文献

[1] 刘技辉，邓振华，邓世雄，等.法医临床学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2019：55-56，58-59.

[2] 易盼，王存祖，陈品，等.创伤性硬膜下积液转化为慢性硬膜下血肿危险因素分析[J].中国现代神经疾病杂志，2020，20（7）：602-607.

[3] Sansong Chen，Hui Peng，Xuefei Shao，et al.Prediction of risk factors for the evolution of traumatic subdural effusion into chronic subdural hematoma[J].Neuropsychiatric Disease and Treatment，2020，16：943-948.

[4] 刘莉，张奎，刘勇，等.外伤性硬膜下积液演变为慢性颅内血肿1例[J].中国法医学杂志，2012，27（4）： 324-325.