针刺干预肩关节周围炎机制的研究概况

谈守香 严兴科 屈韶 汪庭娇 崔莹

【摘 要】 肩关节周围炎是临床常见病，是针刺优势病种之一。通过检索近年来针刺治疗肩周炎相关文献，发现针刺能对致炎细胞因子、致纤维化细胞因子、神经递质、羟脯氨酸产生影响，从而改善疼痛和功能障碍症状。

【关键词】 肩周炎；针刺；机制

【中图分类号】R246   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）08-0071-04

Abstract：Periarthritis of shoulder is a common clinical disease and one of the predominant diseases of acupuncture. Through searching the literatures related to the treatment of periarthritis of shoulder by acupuncture in recent years， it was found that acupuncture could affect inflammatory cytokines， fibrogenic cytokines， neurotransmitters and hydroxyproline， thus improving pain and dysfunction symptoms.

Key words：Scapulohumeral Periarthritis; Acupuncture; Mechanism

肩关节周围炎是临床常见病和多发病，是肩关节及其周围组织受损、退变及炎性病变所致，常表现为肩周渐进性疼痛、僵硬及关节各方向活动受限，尤以夜间疼痛为甚［1］。该病是一种自限性疾病，病程在数月至数年不等，发病较为复杂。临床实践中因肩周炎引起的疼痛、关节功能受限若不能及时缓解与改善，将在一定程度上影响患者的日常生活和工作学习［2］。关于肩周炎的发病机制，目前较为公认的有炎症反应、纤维化改变。近年来，针刺疗法广泛用于该病的治疗中，研究表明，针刺可有效改善肩关节周围炎所致的疼痛及功能障碍。当前，对针刺治疗肩周炎的研究多集中在临床疗效评价方面，对针刺调节该病的机制尚未见系统梳理。笔者以“针刺、平衡针、电针、肩关节周围炎、肩周炎、冻结肩、机制”等为关键词，在中国知网、万方、维普、Pubmed等数据库进行检索，总结分析如下。

1 针刺对细胞因子的影响

有研究［3］表明，肩周炎发病机制与炎症反应、纤维化改变有关。白细胞介素（interleukin，IL）-1β及IL-6、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte macrophage colony stimulating factor，GM-CSF）参与炎症反应；基质金属蛋白酶（ matrix metalloproteinases，MMP）、转化生长因子（ transforming growth factor，TGF）-β1参与纤维化改变，针刺能减少血液及损伤局部炎症细胞因子、致纤维化因子细胞的释放与表达，有效延缓肩周炎的病情发展［4］。

1.1 对炎症细胞因子的影响

1.1.1 IL IL-1主要由单核巨噬细胞分泌，是常见促炎细胞因子，主要有IL-1α、IL-1β两种存在形式，若局部组织中存在大量IL-1，提示局部发生了炎症反应［5］。Lho等［6］研究发现，和肩关节不稳患者相比，原发性冻结肩患者的肩关节囊与肩峰下关节囊中白细胞介素IL-1β的表达增高。IL-1β的释放与NLRP3炎性小体密切相关，NLRP3炎症小体通过激活效应蛋白（caspase-1）产生IL-1β［7］。Chen等［8］对肩周炎患者外周血及关节滑膜中异常表达的IL-1β基因进行多态性分析后发现，汉族肩周炎人群中，IL-1βrs1143627 CC基因型降低冻结肩发病风险，IL-1βrs1143627 TT基因型增加发病风险。有研究［7］表明，电针曲池、肩髃能明显降低肩周炎模型兔血清中IL-Iβ、NLRP3和caspase-1表达。袁红等［9］采用酶联免疫吸附法检测平衡针对肩周炎模型兔血浆、损伤局部肌肉组织中IL-1β影响，发现平衡针能减少外周血中IL-1β的释放，降低损伤局部IL-1β的表达。以上研究说明，针刺干预肩周炎的机制可能是通过降低NLRP3水平进而降低血清IL-1β表达，降低损伤局部IL-1β表达发挥作用。

1.1.2 TNF-α TNF-α主要由单核巨噬细胞分泌，能提高中性粒细胞吞噬能力，起到抗感染的作用，其在局部组织中含量增高表明炎细胞浸润，并且TNF-α和IL-1能活化环氧化酶，进而合成前列腺素引起炎性疼痛［6］。闵红巍等［4］发现，冻结肩患者滑膜组织中TNF-α表达升高。张金朋等［10］将64例肩周炎患者采用随机数字表法分为治疗组和对照组，各32例，对照组选取选肩髃、肩前、肩贞、阿是穴、阳陵泉、中平穴等穴，采用常规针刺治疗，每日1次，共治疗14次，治疗组在对照组的基础上结合毫火针针刺结筋病灶点，疗程同前。结果显示治疗后治疗组血清TNF-α含量明显低于对照组，两组比较差异均有统计学意义，表明针刺干预肩周炎的机制可能是通过降低血清TNF-α水平发挥作用的。

1.1.3 GM-CSF GM-CSF可由损伤内皮细胞释放，是机体炎性反应的标志物。研究表明，冻结肩患者滑膜组織中GM-CSF表达升高［4］。何煜才等［11］使用浮针对40例肩周炎患者进行治疗，隔日1次，7次为1疗程，治疗1个疗程后，发现患者肩关节功能明显改善，血清GM-CSF较前下降，差异有统计学意义，表明针刺抗炎机制可能是通过降低血清GM-CSF水平发挥作用的。

1.2 对纤维化细胞因子的影响

1.2.1 TGF-β1和MMP-3 TGF-β由淋巴细胞和单核细胞释放，可拮抗炎症反应、促进细胞修复。MMP由巨噬细胞释放，可降解细胞基质中的胶原纤维。TGF-β通过增强组织抑制剂（TIMPs）活性，影响 MMP 对胶原的降解［12］。TGF-β主要包含三种同分异构体：TGF-β1、TGF-β2、TGF-β3，TGF-β1主要存在于成人体内，参与瘢痕形成［13］。Ro-deo等［14］研究表明TGF-β1水平升高是冻结肩炎症纤维化的重要原因。有研究［4］发现，MMP-3在冻结肩患者滑膜组织中表达升高，并且MMP-3基因多肽性rs679620等位基因A是肩周炎的保护性因素。符海燕等［15］研究表明，单纯运动留针法与运动留针联合肩痛穴平衡针法，均能有限改善寒湿痹阻型肩周炎患者的症状，降低患者外周血TGF-β1水平，以运动留针联合肩痛穴平衡针法降低程度更优（P<0.05）。尚有研究者证实，普通针刺与改良青龙摆尾针法均能降低关节炎患者血清MMP-3水平，对两种针法降低MMP-3水平进行比较后发现，改良青龙摆尾针法降低程度更优［16］。由此推测，针刺通过降低外周TGF-β1、MMP-3水平，缓解纤维化改变。

2 针刺对神经递质的影响

疼痛是促使肩周炎患者就医的首要因素。肩周疼痛与P 物质（substance P，SP）、降钙素相关肽（CGRP）、5-羟色胺（5-HT）、一氧化氮（NO）的释放有关。针刺能降低外周SP、CGRP、NO、5-HT水平，降低损伤局部5-HT表达，升高内源性β-内啡肽（β-EP）水平，发挥镇痛效应。

2.1 SP和CGRP CGRP是一种哺乳动物神经肽，由神经末梢释放，正常情况下体内CGRP含量很低，CGRP大量释放及其引发的继发效应是疼痛产生的重要环节，CGRP可促进SP释放并增强其活性，SP是一种神经肽，属兴奋性神经递质，由神经末梢释放，具有传递痛觉信息，二者共同参与疼痛［17］。有研究［18］表明，人肩关节囊组织含有较多CGRP、SP免疫阳性神经纤维，CGRP、SP免疫阳性神经纤维可能为肩周炎疼痛传递的神经纤维，这为肩周炎的疼痛提供了生理学基础。此外，CGRP、SP神经纤维可在炎症细胞因子（IL-1、IL-6、TNF-α）刺激下，释放CGRP、SP，产生疼痛。王卉等［19］研究表明，火针疗法、普通针刺均可降低急性期肩周炎（风寒湿痹型）患者血浆CGRP表达，以火针疗效更优（P<0.05）。毛兰平等［20］对中风后期肩周炎患者行温针灸辅助治疗，发现温针灸能降低患者血清CGRP、SP水平。以上研究表明，针刺通过降低外周血液内SP、CGRP水平，发挥镇痛效应。

2.2 NO NO是内源性血管舒张因子，由一氧化氮合酶（NOS）转化而来，体内NO表达升高，会导致血管扩张严重，加速炎症介质释放，进而造成炎症反应加剧［21］。针刺可以减少血液中NO含量，进而抑制血管舒张，减少组织液渗出，减轻水肿［22］。赵莉等［23］研究表明，温针灸结合瑜珈体位法可有限缓解肩周炎患者的症状，降低外周血NO水平。由此推测，针刺抗炎机制可能是通过降低血清NO水平发挥作用的。

2.3 5-HT 5-HT是人体内重要的神经递质，5-HT可由肥大细胞脱颗粒后释放，外周5-HT含量升高参与致痛。有研究［24］表明，针刺通过增加穴区肥大细胞数量，促进经穴处肥大细胞脱颗粒，释放5-HT等物质，产生镇痛效应。张迪等［25］研究表明，在穴区注射色甘酸钠（肥大细胞膜稳定剂），可降低肥大细胞脱颗粒率，削弱针刺镇痛效应。农国勇等［26］使用运动针法联合经筋恢刺法治疗30例肩周炎患者发现，运动针法联合经筋恢刺法可明显降低外周血5-HT含量，有效缓解肩关节疼痛。袁红等［9］将30只雄性新西兰家兔随机分为空白组、模型组、平衡针组，每组10只，模型组与平衡针组均使用持续机械劳损加冰敷建立肩周炎模型，平衡针组予平衡针刺肩痛穴治疗，余两组不做处理。结果表明，较之于空白组，治疗后平衡针组与模型组兔血浆中5-HT升高明显，并且平衡针组较模型组为低；通过对平衡针组与模型组冈上肌腱中5-TH的表达进行检测后发现，平衡针组能显著降低肩周炎模型兔损伤局部（冈上肌腱）中5-HT的表达。针刺“肩痛穴”（平衡针），不仅能降低肩周炎模型兔外周血5-HT含量，还能降低肩关节组织中5-HT含量。由此推测，针刺通过降低外周5-HT水平、降低损伤局部冈上肌中5-HT的表达发挥镇痛效应。

2.4 β-EP 内源性阿片肽是人体内产生镇痛效应的主要物质，中枢和外周均有阿片肽及其受体分布，β-EP属于内源性阿片肽，具有强大的镇痛作用［27］。吴薇薇等［28］研究表明，与治疗前相比，针刺治疗能显著升高肩周炎患者血清β-EP水平。尚艳杰等［29］使用飞经走气针法治疗60例肩周炎患者后发现，较之于普通针刺，外关穴、曲池穴飞经走气针法能显著促进β-EP的释放（P<0.05）。陈有国等［30］将60例粘连期肩周炎患者随机分为为两组，每组各30例，两组患者均行阿是穴灸法、合谷穴烧山火法和刺络拔罐放血，治疗组在此基础上加用巨刺（健侧合谷穴）局部麻醉运动针法，结果显示复方合谷巨刺局部麻醉运动针法能显著升高粘连期肩周炎患者外周血β-EP水平，产生镇痛效应。由此得知，针刺通过升高β-EP水平发挥镇痛作用。

3 针刺对羟脯氨酸的影响

羟脯氨酸（Hyp）为胶原特有氨基酸，参与胶原形成，在肩关节囊纤维化过程中，胶原纤维变性，羟脯氨酸蛋白增多［31］。刘娟等［32］研究表明，眼针与体针均能降低肩周炎模型兔患侧肌腱组织中羟脯氨酸含量。袁红等［31］将20只肩周炎模型兔随机分为模型组及平衡針组，模型组不做干预，平衡针组在肩周炎模型兔患侧“肩痛穴”行针刺治疗，每日1次，共治疗21次，治疗结束后检测患侧肩关节组织中羟脯氨酸含量。结果表明，平衡针组患侧肩组织中羟脯氨酸含量明显降低。以上研究表明，针刺干预肩周炎纤维化机制与降低肩组织中羟脯氨酸含量有关。

4 小结与展望

肩关节周围炎是临床常见病，是针灸治疗的优势病种之一，针刺适用于该病的各个发展阶段。笔者从细胞因子（致炎细胞因子 IL-1β、IL-8、TNF-α、GM-CSF，致纤维化改变因子TGF-β1、MMP-3 ）、神经递质（CGRP、SP、NO、5-HT、β-EP）、羟脯氨酸方面总结了针刺治疗肩周炎的机制，为针刺治疗肩周炎提供了参考依据。

以上内容充分说明针刺干预具有多靶点的优势。但当前的相关研究仍存在一定的局限性。一是针刺治疗肩周炎的针具有火针、毫针等，对不同针具干预肩周炎的差异机制关注不足。故应开展多種针具干预该病的研究，探讨分析不同针具治疗肩周炎的潜在个性作用机制；二是当前机制研究主要集中影响炎症反应、纤维化改变等方面，对在肩周炎发病过程中起重要作用的细胞因子的相关基因、信号转导通路研究较少，今后应从基因、信号通路的角度进行深入研究；三是目前仅有少数实验动物使用“病证结合”模型，限制相应的病理机制研究。今后应建立“病证结合”模型，更科学的研究针刺作用机制，优化针灸治疗方案。

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（收稿日期：2022-08-03 编辑：杜玲玉珊）