刘华宝教授治疗慢性乙型肝炎经验举隅

陈义 李小雨 刘华宝

【摘要】慢性乙型肝炎是常见的肝脏疾病，在临床中具有隐匿性、进展性、治愈率低等特点。中医药治疗在缓解症状、抗病毒、抗纤维化、保肝降酶、调节免疫等方面具有优势。文章总结了刘华宝教授治疗慢性乙型肝炎的临证经验，其认为本病基本病机为“湿热蕴结为标，脾肾亏虚为本”，治疗以清利解毒、化瘀活血、燮理气机、健脾补肾为主，临证中疗效确切。

【关键词】慢性乙型肝炎；胁痛；临证经验；刘华宝教授

【中图分类号】R249.2/.7【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2023）10-0075-04

Professor Liu Huabao's Experience in Treating Chronic Hepatitis BCHEN Yi1LI Xiaoyu1LIU Huabao2△

1.Guizhou University of Chinese Medicine，Guiyang 550002，China；

2.Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400021，ChinaAbstract：Professor Liu Huabao is a famous Chinese medicine practitioner and the director of the Department of Hepatology of Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine．He has been engaged in the research and treatment of liver diseases for more than 30 years，especially specializing in the diagnosis and treatment of chronic hepatitis B．He believes that dampness，heat and epidemic toxicity are the key to chronic hepatitis B，and deficiency of vital energy is the main conflict of the disease．Based on his own clinical experience and the summaries of modern hepatologists，he has developed the theory that “the liver and spleen are one and the portal vein liver is the spleen of Chinese medicine” and “the liver is the control （treatment） of qi”．He also proposed the treatment of chronic hepatitis B，such as clearing heat and dampness，detoxifying the liver，strengthening the spleen，tonifying the kidney，regulating the qi mechanism，resolving blood stasis and activating blood circulation，etc．，and achieved good results in clinical practice．

Keywords：Chronic Hepatitis B; Liu Huabao; Experience of Famous Doctors

慢性乙型肝炎（以下简称慢乙肝）是临床中常见的肝脏疾病，是感染乙型肝炎病毒（HBV）引起的肝脏慢性炎症性疾病。我国是乙肝大国，现有感染者约为2800万例［1］。慢乙肝病情隐匿，症状和体征多不明显，可有乏力、食欲减退、腹胀等症，也可无任何症状。该病具有进展性，是肝硬化和肝癌的高危因素，据相关报道我国每年死于HBV相关性肝硬化和肝癌的患者约有26.3万［2］。临床上以抗病毒为主要治疗方法，但目前的抗病毒药物只能抑制病毒复制，无法清除病毒。部分患者对抗病毒药物应答较差，或出现耐药甚至不良反应，临床疗效不甚满意。慢乙肝属于中医学“胁痛”“黄疸”“积聚”范畴，中医药在改善患者症状、抑制病毒复制、抗纤维化、抗炎保肝、减轻患者经济负担等方面具有一定的优势。刘华宝教授是重庆市中医院肝病科主任，全国名中医，从事中医肝病临床、科研、教学30余载，经验丰富，擅长运用中医药治疗慢乙肝，疗效显著。笔者有幸跟师临证，得恩师赐教，感悟良多，现将刘华宝教授治疗慢乙肝经验浅析如下。

1病因病机

中医学并无“慢乙肝”这一病名，根据其临床表现，可归属于“胁痛”“黄疸”“积聚”等范畴，如《素问·脏气法时论》云：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”［3］《景岳全书·积聚》云：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之，但曰积曰聚，当详辨也。”［4］历代医家认为，慢乙肝与湿热疫毒相关，多为感受湿热之邪，致肝、脾、肾受损，脏腑功能失调，各种病理产物蓄积。常因正气亏虚，无力抗邪而发病。病性总属虚实夹杂，本虚标实，治疗上以清热利湿解毒兼以扶正为大法。刘华宝教授认为，湿热疫毒是慢乙肝致病关键，贯穿慢乙肝发生、发展全过程。湿热毒邪内侵，阻滞气机，肝郁气滞，肝失疏泄；蕴结中焦，或由肝及脾，致脾失健运；湿热疫毒之邪久恋不解，既可耗伤肝肾之阴，又可深入血分，见湿热与瘀血相兼的病理变化。湿得热而益深，热因湿而愈炽，故一旦染病，则湿热胶着，病程缠绵。“正气存内，邪不可干”，正气亏虚为本病发生的内在因素：正气充盛，则可祛邪外出；正气亏虚，则病情迁延难愈，逐漸慢性化。本病病位主要在肝、脾、肾，病性虚实夹杂，主要矛盾为正气亏虚。

2临证经验

刘华宝教授认为，乙肝患者慢性化主要在于患者自身免疫功能低下，感染湿热疫毒后，自身无法清除，导致病程缠绵，顽固难愈；同时因毒致虚，因实致虚，进一步导致脏腑亏虚，无力祛邪。临证时，当辨病与辨证相结合，标本兼顾，解毒兼扶正，毒邪尽则正气复。治法当以清热利湿解毒、化瘀活血、燮理气机治其标；疏肝健脾补肾治其本。

2.1清热利湿解毒湿热疫毒是本病的关键，湿热具有重着黏滞之性，易致湿热稽留。临证时，当辨湿偏重、热偏重或湿热并重，谨守病机，选择合适的祛邪方法，切勿一味使用苦寒之藥，以防伤及脾阳。如湿邪偏重者，当以化湿解毒为主，刘华宝教授常用败酱草、垂盆草、矮地茶、鸡骨草、白花蛇舌草、菊花、连翘、虎杖、重楼等之品以解毒；同时配伍利湿之药，如苍术、黄柏、茵陈、泽泻、茯苓、猪苓、车前子等，利湿清热，兼导热下行，使邪从小便出。现代药理研究［5］发现，中药清热解毒之品有明显的抗肝损伤、抗纤维化、保肝降酶的作用，如垂盆草所含的总黄酮能显著降低小鼠的丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）水平，对肝脏具有明显的保护作用，并且通过降低大鼠体内透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN）水平，对肝纤维化也表现出较好的保护作用。总之，对于湿与热这一矛盾统一体，以灵活施治为宜，辨清湿热偏重，用药时注意祛邪不伤正，清热不助湿，利湿不生热，以使热清湿去，则病自愈。

2.2化瘀活血慢乙肝患者病情常反复发作，迁延难愈。《临证指南医案》云“大凡经主气，络主血，久病血瘀”“初为气结在经，久则血伤入络”［6］。病程日久，患者常有血瘀表现，如两胁刺痛，胁下痞块，面色晦暗，或见赤缕红丝、朱砂掌，舌质紫暗，舌下脉络迂曲等［7］。刘华宝教授认为，瘀血既是其病理产物，也是其致病因素：一方面，淤血属于其漫长病程中的病理改变及状态；另一方面，瘀阻肝络可影响精微物质的化生及阴血对肝脏的滋养作用，导致肝“体阴”失常，“用阳”不行。《血证论·瘀血》云：“瘀在中焦，则腹痛胁痛……逐瘀汤治之。小柴胡汤加香附姜黄桃仁大黄，亦治之。瘀血在下焦，则季胁、少腹胀满刺痛……膈下逐瘀汤亦稳。”［8］针对慢乙肝久病入络而言，化瘀活血是其重要治法，所谓“故凡血证，总以祛瘀为要”。临证中，刘华宝教授将瘀血分为轻、中、重三度，化瘀之药亦分轻、中、重三剂［9］。化瘀轻剂常用郁金、赤芍、丹参、鸡血藤等；大黄、桃仁、土鳖虫、鳖甲、甲珠、黄芪、党参、白术为化瘀中剂；化瘀重剂则予三棱、莪术、水蛭、壁虎等。

2.3燮理气机《黄帝内经》曰：“肝主疏泄，木曰敷和。”［10］肝主疏泄，主要体现在疏调全身气血、促进脾胃运化、调节津液代谢、调节情志等方面，其中心环节在于对全身气机的调畅。肝脏对全身气机具有疏通调节作用，使全身之气通而不滞，散而不郁。慢性肝病患者，或因病致郁，或因湿热之邪阻滞气机，常有肝郁表现。刘华宝教授认为“肝为气之制（治）”，其言有二：肝病的发生与气机的失常有重要关系；治肝当以调理肝气为要。燮理气机可为治疗各种慢性肝病的治法，刘华宝教授常用柴胡、黄芩、防风、刺蒺藜、枳壳、青皮、香橼等疏肝理气，条畅气机。其中柴胡配伍黄芩，取自《伤寒论》经典方小柴胡汤，柴胡入肝胆经，疏肝理气，升举阳气，解少阳之邪；黄芩苦寒，清泻里热。柴胡配黄芩，升清阳降浊气，一升一降，调转阴阳之枢机，宣达气机。同时行气之药多为辛燥之品，易耗伤肝阴，可适当配伍当归、白芍、枸杞、黄精、女贞子、墨旱莲、鳖甲等物，滋养肝肾之阴，以防它变。

2.4健脾补肾《金匮要略方论本义》云：“肝病必传脾，上工必先实脾，使肝病不得传而可愈也。”［11］刘华宝教授认为，肝脾两脏的关系实质为“肝脾两脏一体”，主要体现在脾气运化与肝气疏泄密切相关，以及肝气升发对脾气升清的重要作用。故治肝必当治脾，临床中慢乙肝患者大多有疲倦、乏力、纳差腹胀、便溏等脾虚表现。故治当“实脾”，以健脾益气为法。刘华宝教授常用四君子汤合逍遥散为基础方加减，以收健旺脾胃，制约肝木之效，若胃脘胀满，可加鸡内金、炒麦芽、炒稻芽和胃消食。另一方面，肝肾两脏为子母之脏，乙癸同源，子病及母或病久伤肾，肾虚亦成为慢乙肝患者常见表现。肾为后天之本，补肾固本之法也越来越受到现代医家重视，如王灵台教授［12］认为机体不能清除HBV的主要原因在于正气不足，免疫力低下。而人体正气主要来源于肾，故通过补肾之法可提高人体免疫力，使机体抑制或清除乙肝病毒。故针对慢乙肝正气虚这一主要矛盾，刘华宝教授常用淫羊藿、巴戟天、杜仲、菟丝子、枸杞、熟地黄、肉苁蓉等扶正固本，调节免疫系统。

3验案举隅

杨某，男，43岁。2022年4月26日初诊。主诉：发现HbsAg阳性3年，右胁隐痛10天。3年前患者于重庆医科大学附属第一医院体检发现乙肝五项：HbsAg 956.089 IU/mL，HBeAb ＞4.000 IU/mL，HBcAb ＞75.00 PEI IU/ mL。乙肝病毒DNA定量：7.821E+03 IU/mL。肝功：ALT 189 U/L，AST 70 U/L，TBIL 35 μmol/L，DBIL 12 μmol/L，IBIL 23 μmol/L。腹部彩超未见明显异常。诊断为“慢性乙型病毒性肝炎”，予以恩替卡韦胶囊抗病毒、双环醇保肝降酶治疗。期间，患者未感特殊不适，未规律复查。10天前，患者外出运动后出现右胁隐痛不适，今为进一步检查及治疗就诊于我院。予完善相关检查：肝功示ALT 235 U/L，AST 153 U/L；AFP 3.7 ng/mL。乙肝五项示HbsAg 547.038 IU/mL，HBeAb ＞6.000  IU/mL，HBcAb ＞63.00 PEI IU/ mL；乙肝病毒DNA定量 3.476E+03 IU/mL；Fibroscan 215 dB/m，E 8.5 kpa。彩超提示：肝实质回声增多、欠均质。查体：慢性肝病面容，面色晦暗，全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。腹平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动浊音阴性，双下肢无水肿。舌暗红，苔黄腻，脉沉弦。刻下症见：右胁隐痛，乏力、纳差，口干、口苦，小便黄，大便稀溏。西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎。中医诊断：胁痛（湿热蕴结，瘀血内阻证）。治则：清热利湿，化瘀活血。组方：广藿香15 g，佩兰10 g，茵陈30 g，石菖蒲30 g，柴胡15 g，黄芩15 g，败酱草10 g，垂盆草15 g，矮地茶15 g，泽泻15 g，茯苓10 g，猪苓10 g，车前子20 g，鸡内金30 g，佛手20 g，郁金15 g，赤芍10 g，丹参10 g，桃仁10 g，白术45 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚各1次。继续予恩替卡韦胶囊抗病毒治疗，嘱避风寒，畅情志，不熬夜。

2022年5月4日二诊：患者诉右胁疼痛减轻，纳可，神疲乏力好转，口干口苦减轻，夜寐欠安。肝功：ALT 70 U/L，AST 45 U/L，TBIL 21 μmoL/L。考慮患者湿热余毒未清，蕴久耗气伤阴。予初诊方加当归10 g，白芍20 g，天冬30 g，南沙参30 g，麦冬30 g，石斛15 g，百合20 g，远志15 g，首乌藤30 g。以滋阴益气，养血安神。共7剂，用法同上。

2022年5月12日三诊：患者诉肝区无隐痛，纳眠可，二便调，舌红，苔薄白腻，脉弦。肝功未提示异常。予初诊方30剂，带药出院，用法同前。嘱院外坚持口服中药及抗病毒药物。1月后随访患者，上述症状基本消失，嘱定期复查肝功、肝纤维化瞬时弹性测定、乙肝病毒DNA定量、腹部彩超等。随访3个月未发。

按语：《证治汇补·胁痛》云：“至于湿热郁火，劳役房色而痛者，间亦有之。”［13］患者为中年男性，平素喜食辛辣厚味，加之感染湿热疫毒，致湿热蕴结肝胆，肝络失和，肝不疏泄；湿阻气机，气滞血瘀，瘀血停着，络脉闭阻，故发为胁痛。湿热中阻，中焦脾胃升降失常，故纳差、口干、口苦；湿热胶结于下焦，可见小便黄，大便稀溏。刘华宝教授以“活血化瘀，清热祛湿”为主要治法，投以甘露消毒丹化裁。方中广藿香、佩兰为君药，扶正清热祛湿；臣以石菖蒲芳香化浊；佐以茵陈、败酱草、垂盆草、矮地茶清肝解毒；柴胡、黄芩调转阴阳枢机，宣畅气机；泽泻、茯苓、猪苓、车前子利湿清热，使邪从小便出；兼以化瘀轻剂郁金、赤芍、丹参、桃仁，活络逐瘀，也为佐药。鸡内金、佛手、白术肝脾同治，调肝理脾，和胃消食，为使药。全方组成，共奏祛湿清热，活络逐瘀，调肝理脾之功效。使毒邪尽而正气复，诸症皆愈。

4小结

慢乙肝起病隐匿，治疗周期长，病情控制不佳易进展为肝硬化、肝癌，严重危害患者的生存质量和寿命。虽然近年来该病的治疗取得了一些进展，但其防治仍面临不少挑战。中医以整体观为指导思想，辨证施治，具有多途径、多靶点的优势，能显著改善患者的症状及预后，延缓疾病发展，提高患者生存质量，且副作用较小，弥补了单纯使用西医治疗不足之处，已逐渐成为慢乙肝诊治的重要方法。刘华宝教授对慢乙肝的防治有独到的见解：以“湿热蕴结为标，脾肾亏虚为本”为基本病机，清利解毒、化瘀活血、燮理气机、健脾补肾为主要治法。临证中，辨病与辨证相结合，标本兼顾，解毒兼扶正；用药时谨守病机，灵活处方，随证加减，每获良效。

参考文献

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［13］清·李用粹．证治汇补 ［M］．吴唯，校注．北京：中国中医药出版社，1999：282．

（收稿日期：2022-09-01编辑：杜玲玉珊）