浅谈基层医疗卫生服务体系下艾滋病防治管理策略

叶科杰　王莉

摘要：近年来我国感染艾滋病人数不断上升，艾滋病疫情的防治面临极大挑战。目前我国基层医疗卫生服务体系日益完善，作为疫情防控的第一道防线，实现“健康中国”的重要基石，基层医疗在预防控制艾滋病的流行、培养群众对艾滋病防治意识、治疗与关怀艾滋病病人等方面应都应该起到关键作用。本文通过探讨如何发挥基层医疗卫生服务体系在艾滋病防治工作中的重要作用，围绕构建适合我国的基层艾滋病综合防治服务体系，形成艾滋病综合防治常态化工作模式提出建议。

关键词：基层医疗；艾滋病；疫情防治管理

中图分类号：R512.91文献标志码：A文章编号：1007-2349（2023）04-0133-04

艾滋病（AIDS）目前已经成为一个严重威胁我国公众健康的重要的公共卫生问题［1］，党中央、国务院高度重视艾滋病防治工作，经过多年努力，我国艾滋病防控政策日益完善，“政府组织领导、部门各负其责、全社会共同参与”的工作机制已经建立，防治经费逐年增加，服务网络更加健全，科技支撑作用不断显现，防控工作取得显著成效。但随着疫情的变化，我国艾滋病防治工作仍面临很大的挑战。在艾滋病防治工作中，社区医疗卫生服务发挥着越来越重要的作用。因此，如何更加有效地利用当前基层医疗卫生服务的资源来参与艾滋病的防控是非常必要的。

1发挥基层医疗卫生服务体系的前哨作用

经过长期发展，我国已经建立了由医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等组成的覆盖城乡的医疗卫生服务体系。其中基层医疗卫生机构的主要职责是提供预防、保健、健康教育、计划生育等基本公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗服务以及部分疾病的康复、护理服务，向医院转诊超出自身服务能力的常见病、多发病及危急和疑难重症病人。基层医疗卫生服务体系建设关系到老百姓身心健康，是千家万户的大事，是推进基本公共卫生服务均等化、实现人人享有基本医疗卫生服务的根本保证。根据《2018年第三季度全国艾滋病性病疫情》［2］，截止2018年9月30日，我国感染艾滋病病毒（HIV）的患者和AIDS病人存活数目达849602例，而且在截至2019年的年底报告中示：存活的艾滋病感染人数已达95万例，且其数量正逐年上升。随着国台印发的《“健康中国2030”规划纲要》、《国务院关于实施健康中国行动的意见》、《中国遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划》以及《遏制艾滋病传播实施方案2019-2022年》可见，目前防治艾滋病的重点难点已经从治疗转移到了预防，计划将我国的艾滋病疫情控制在低流水平。

1.1基层社区应最大限度发现并有效控制传染源根据《艾滋病诊疗指南2018版》［1］，传染源是指被HIV感染的人和AIDS患者，HIV的传播主要通过传染源的血液、精液、羊水、乳汁、阴道分泌物、胸腹水、脑脊液等体液与正常人体体液接触传播，包括：性传播、血液传播、母婴传播等。社区应为HIV感染者及AIDS患者建立特殊的健康档案并定期随访防止脱落。居民家庭公共卫生健康档案是基层社区医院管理工作的重要内容，健康档案的质量直接影响医疗水平质量［3］。为HIV感染者和AIDS患者建立完善的健康档案并加以正确的管理，可以更好地满足HIV感染者和AIDS患者的需求，更好地为他们提供其所需要的服务。建立健康档案并定期上门随访可以有效减少患者脱失，防止患者脱失是降低病死率的重要保障，在追访广州市第八人民医院［4］520例脱失患者的现状后发现，脱失后停止抗病毒治疗的比例远大于仍在治疗的比例，且有13.5%的患者已死亡。

1.2早发现早诊断是治疗艾滋病的重点建立完善的健康档案，扩大艾滋病人群的检测范围，贯彻早发现、早诊断、早治疗的策略是必须的。比如婚前检查就尤为重要，保证婚前艾滋病筛查结果正确，可以避免艾滋病夫妻之间传播和母婴之间的垂直传播，避免悲剧发生。在医疗机构中进行输血、手术等有传染风险的操作之前，对患者进行艾滋病筛查也是必要的，有效控制传染源和传染途径，不但可以保障患者的生命安全，也能大幅度降低医务人员职业暴露的风险。在有效控制传染源的同时，定期对卖淫人员、嫖娼人员、静脉吸毒人员等高风险人群进行艾滋病检测工作也能有效的降低艾滋病疫情传播风险。上海市松江区社区卫生服务中心在统计2016-2019年艾滋病自愿咨询检测（VCT）的结果后发现［5］，寻求艾滋病VCT的人群数量呈逐年上升趋势，表明社区在艾滋病VCT服务中可以更有效地解决以往覆盖范围不足的问题，且艾滋病VCT对象多数有艾滋病相关的危险性行为，在社区的HIV阳性检出率高达2.3%，高于以往疫情估计结果［6］，可见社区在艾滋病筛查、检测、咨询等方面都起到了重要的作用。基层社区应积极落实国办印发《中国遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划》，提高综合干预实效性、检测咨询可及性以及随访服务规范性，全面落实艾滋病检测和预防母婴传播工作，最大限度发现并有效控制传染源，降低传染风险。

2基层艾滋病防治常态化

艾滋病的防治工作应进入基层，形成常态化管理。基层社区应积极进行艾滋病防控工作并开展有针对性的宣传教育，在国办印发《中国遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划》提出的六项防治措施中，将提高宣传教育针对性，增强公众艾滋病防治意识放在了首位，说明艾滋病健康教育是艾滋病防控工作中最重要的一环。社区不但需要开展有针对性的宣传教育，而且需要用一种普通人民群众能够接受的方式来开展。宣传教育对象也不能仅仅局限于HIV感染者、AIDS患者和高风险人群，还应该走进社区、学校等地方，对不同年龄段人群开展适合的健康教育。

2.1青少年和50岁以上的老年人是健康宣传教育的重要对象［7-9］老年人因缺乏艾滋病防治意识、缺乏自我保护意识、无趣寂寞、焦虑抑郁、不良的生活方式等原因，现已成为预防艾滋病感染中的高危人群［7］。在2018年9月底昆明召开的全国艾滋病学术大会上，公布我国60岁以上的艾滋病感染者數量从2010年的4741例上升到2017年的19815例，在各年龄段的艾滋病感染者中的构成比从7.4%上升到了14.7%。加强对老年人的艾滋病健康教育，培养老年人的自我保护意识，正确引导老年人的心理健康，让其养成一个良好的生活习惯，是社区对这年龄段宣传教育的重中之重［10］。

在校的一些青春期少年，由于缺乏性知识、生理健康知识和艾滋病相关知识，自我防护意识淡薄，又有很强烈的性冲动和开放的性思想，往往容易发生高危性行为，导致当今青少年艾滋病感染人数日益剧增［11-13］。与青少年HIV感染者的需求相比，现阶段对其研究介入的较少［14］，而青少年感染艾滋病往往直接影响的是他们自身的心理、生理、家庭甚至是社会［13］，基层社区应当把青少年艾滋病防控工作放在优先地位，在学校等地方积极开展健康教育活动，让更多的青少年在学会保护自己，降低艾滋病感染风险。

2.2基层社区应尽力改变公众对艾滋病的负面态度积极进行艾滋病防控检测工作、开展有针对性的宣传教育，对遏制艾滋病疫情的蔓延有着重要的作用。艾滋病宣传教育工作不应该仅仅局限在遏制与防治艾滋病方面，用正确的态度对待艾滋病患者也是极为重要的一部分。现社会对艾滋病患者普遍存在歧视、恐惧、逃避等心理［15-17］，正确的引导群众对艾滋病患者的态度，也是促进社会稳定的重要因素，所以基层社区在进行艾滋病防控工作的同时，应该尝试从根本上改变大众对HIV感染者和AIDS患者的偏见。

3建立基层艾滋病综合防治服务体系

基层社区应加强队伍建设并充分调动社会组织力量，拥有一套完整的艾滋病综合防治服务体系。习近平总书记指出：“经济社会发展和民生最突出的矛盾和问题也在基层，必须把抓基层打基础作为长远之计和固本之策，丝毫不能放松”。在此次新冠肺炎疫情下，基层社区在疫情防控端起到了重要作用，但也暴露出了许多问题和短板［18-19］。

3.1基层社区队伍人数明显不足自从党十八大结束以来，我国积极建设基层医疗卫生体系，并推行家庭医生制度，不断推进家庭医生签约服务。2020年10月28日，国新办就“十三五”卫生健康改革发展有关情况举行的发布会里提到，从2015-2019年，每万人全科医生数量从1.38人增长到了2.61人。但这说明每名全科医师要服务3800多人，全科医生的人数相较于人们的需求严重不足。有对北京市社区卫生人力资源配置研究［20］发现，对比《关于修订北京市社区卫生服务机构编制标准的指导意见》，全科医生人员缺口达9615人、护士人员缺口达8523人。而在实际人员落实上也存在大量的“假签约”“签而不约”的现象，也有部分医务人员接受全科医生培训后选择去工资薪酬更高的公立医院。特别在中西部等经济相对落后的地区，基层社区工作人员缺口尤为突出。导致这一现象的不只是因为愿意去社区工作的医务人员人数较少，在岗的许多社区医务人员也因不同的理由而选择离职。有研究调查我国六省社区医务人员离职意愿［21］发现，社区医务人员离职意愿高达35.6%，而且相较于东部地区24.7%、中部地区37.6%，西部地区的社区医务人员离职意愿达45.2%。而其中≤25岁的社区医务人员占52.3%，专业为护理的医务人员占43.0%。其因素多为薪酬制度不满意、自觉工作无意义、升职空间不大。如何防止社区医务人员中的年轻力量和护理人员丢失，是扩充基层社区医务人员的重点。

3.2基层社区医务人员专业水平仍需提升国家每年对基层医疗卫生的人员培训投入巨大，但由于全科医学教育培训缺乏系统性和完善的考核制度，实际效果并不明显。基层卫生服务机构因为缺乏相对应的检验和放射等专业技术人员，导致许多医疗设备长期空置，使大量的资源不能得到合理利用。而在社区的医务人员整体素质还需提高。就学历而言，截止2015年，我国社区卫生服务中心人员医师在大专及大专以下学历的水平占60.3%，护士在大专及大專以下学历的水平占87.5%［22］。截止2018年，北京市社区卫生服务机构卫生技术人员本科生仅占26.2%，研究生只有4.5%，而其中全科医生仅占比52.4%［23］。北京作为我国的中心，社区医务人员学历却普遍不高，专业对口的人才较少，对艾滋病等传染病的相关知识和技能培训普遍不足，对一些突发公共卫生事件应急能力缺乏，难以做到“早发现、早报告”。随着现在社会科技的发展，现代信息技术手段丰富，而社区医疗卫生信息化建设普遍落后，随访HIV感染者和AIDS患者基本都停留在电话随访或者上门随访，加大了社区医务人员的工作量，社区与社区之间没有一个公共平台可以实现健康档案的信息共享，这也对一些流动的HIV感染者和AIDS患者的管理和追踪造成极大困难。

3.3基层社区应积极调动社会组织力量在艾滋病疫情的防治管理工作中，社会组织是一个不可或缺的力量，随着近年来医疗水平的提高，艾滋病咨询检测工作难度大大下降，社会组织也逐步拥有了艾滋病检测能力。云南省的社会组织在开展HIV检测工作［24］后证明了社会组织参与艾滋病疫情防治工作更能接触到专业检测机构难以接触到的高危人群，能更好的开展宣传教育、艾滋病检测、治疗等工作。而且在一些经济相对不发达，卫生医疗水平低下的地区，社会组织也能兼顾起来，为我国艾滋病防治起到了积极的作用。基层社区应重视这股力量，通过进行资金支援、技术支持、能力培训、现场指导等方式，提升组织人员专业水平，调动社会组织力量一起全力参与艾滋病疫情防治攻坚行动。

综上所述，基层社区是艾滋病疫情防控管理工作中的一个重要部分，但是在实际操作上基层社区还存在许多问题，如何消除基层医疗卫生方面的短板，如何完善基层医疗卫生医疗体系，如何提升基层医务人员工作能力等，解决这些存在的问题能更有效地将艾滋病疫情控制在一个低流水平，提高人民健康水平。

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（收稿日期：2022-11-23）