花宝金教授“调气解毒”理论治疗小细胞肺癌脑转移经验

何姝霖　胡佳奇　刘瑞　郑红刚　李丛煌　花宝金

摘要 花宝金教授从事中医防治肿瘤复发转移工作数十载，结合中医学气机升降理论和现代医学发展特点凝练总结，提出“调气解毒”理论，并将其思想引入临床实践。现通过总结分析花宝金教授“调气解毒”理论治疗小细胞肺癌（SCLC）脑转移经验，结合SCLC脑转移的治疗现状，结合临床医案，从病因病机、学术思想、用药特点等方面，阐述“调气解毒”理论指导下的中医治疗在改善SCLC脑转移临床症状、提高患者生命质量、延缓疾病进展等方面的积极作用，为SCLC脑转移的中医治疗提供依据。

关键词 调气解毒；气机升降；小细胞肺癌；脑转移；中医；花宝金；学术思想；经验

HUA Baojin′s Experience in the Treatment of Small Cell Lung Cancer with Brain Metastasis by Regulating Qi and Removing Toxin

HE Shulin1，2，HU Jiaqi1，2，LIU Rui2，ZHENG Honggang2，LI Conghuang2，HUA Baojin2

（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Department of Oncology，Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China）

Abstract Professor Hua Baojin has been engaged in the prevention and treatment of tumor recurrence and metastasis by traditional Chinese medicine（TCM） for decades.He proposed the theory of regulating qi and removing toxin based on the theory of ascending and descending qi movement as well as the development characteristics of modern medicine and applied it in clinical practice.This paper summarized and analyzed Professor Hua′s experience in treating small cell lung cancer（SCLC） with brain metastasis by regulating qi and removing toxin.It discussed the current treatment situation of SCLC with brain metastasis and explored the positive effect of TCM based on the theory of regulating qi and removing toxin in relieving clinical symptoms of the disease，improving the quality of life of patients，and delaying disease progression from the perspectives of etiology and pathogenesis，academic thought，and medication characteristics with clinical medical records attached.This paper was expected to facilitate the TCM treatment of SCLC with brain metastasis.

Keywords Regulating qi and removing toxin; Ascending and descending qi movement; Small cell lung cancer（SCLC）; Brain metastasis（BM）; Traditional Chinese medicine（TCM）; Hua Baojin; Academic thought; Experience

中图分类号：R273文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2023.01.018

癌症是世界范围内的一个主要公共健康问题，也是中国和发达国家居民死亡的主要原因［1］。据估计，中国2022年诊断出的五大癌症类型依次是肺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌和乳腺癌，癌症死亡率前五位分别是肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和结直肠癌［2］。由此可见，肺癌仍是中国最高发病率及致死率的肿瘤。小细胞肺癌（Small Cell Lung Cancer，SCLC）约占所有肺癌发生的15%［3］，其特点是倍增时间短，早期易发生广泛转移，恶性程度高。尽管大多数患者对放化疗较为敏感，且初始反应良好，但很多患者在6～12个月内易发展为耐药性疾病［4］，即使在疾病的早期阶段，预后也很差，无治疗的广泛期SCLC患者的生存期仅为6～8周［5］。SCLC治疗方法有限，在过去30年里，依托泊苷联合铂类药进行化疗和放疗仍是SCLC的标准治疗手段，唯一的重大变化是最近批准使用免疫检查点抑制剂，但其仅将广泛期患者的生存期延长了2个月［6］。

花宝金教授是中国中医科学院广安门医院二级教授，博士研究生导师，享受国务院特殊津贴，是中医肿瘤学重点学科带头人，从事中医肿瘤防治工作30多年。在继承和发扬余桂清、周岱翰等众多名老中医“扶正培本”学术思想的同时，结合中医学气机升降理论和现代医学发展特点凝练总结，提出“调气解毒”理论，在肿瘤防治、术后复发转移、改善患者生命质量、延长生存期等诸多方面积累了丰富的经验。现将“调气解毒”理論治疗SCLC脑转移经验初步总结分析。

1 SCLC脑转移西医特点及治疗概况

SCLC是一种特殊的肺癌亚型，早期易发生转移，美国退伍军人肺癌协会（Veterans Administration Lung Study Group，VALG）通常将其分为局限期SCLC（Limited-stage Small Cell Lung Cancer，LS-SCLC）和广泛期SCLC（Extensive-stage Small Cell Lung Cancer，ES-SCLC），约有2/3的患者在诊断时即为广泛期，这也是导致癌症死亡的主要原因之一。据统计，10%～20%的SCLC患者在发病时合并脑转移（Brain Metastasis，BM），在治疗过程中，50%～80%的SCLC患者最终会发展为BM［7］。BM预后通常较差，严重损害患者生命质量，缩短生存期［8］，经治疗的LS-SCLC患者2年累积发生BM的风险可达49%，而广泛期的患者2年累积发生BM的风险则高达65%。对于伴有脑转移的SCLC患者通常以化疗及放疗为主，包括立体定向放射治疗（Stereotactic Radiosurgery，SRS）和全脑放射治疗（Whole-brain Radiation Therapy，WBRT）等［9-11］。近年來新型治疗制剂开始应用于临床治疗BM患者，例如程序细胞死亡蛋白/程序细胞死亡配体（Programmed Cell Death Protein 1/Programmed Cell Death Ligand 1，PD-1/PD-L1）抑制剂派姆单抗及相关抗体也参与了BM患者的治疗。然而，目前批准的这些治疗方法并不能提高每例患者的生存率［12］，同时还存在一些不良反应。

2 SCLC脑转移发生的病因病机探讨

2.1 SCLC的中医病因病机 SCLC在中医古籍中并没有相应的记载，通常根据其病症特点归为“咳嗽”“肺积”“息贲”等范畴。《难经·五十四难》曰：“肺之积，名曰息贲。在右胁下，覆大如杯。久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。”《难经集注》曰：“息长也，贲鬲也，言肺在膈上，其气不行，渐长而通于膈，故曰息贲。”中医各家对SCLC的病因病机众说纷纭，但普遍认为其发病是以正虚为先，多为虚实夹杂之病证。霍介格教授认为伏毒蕴肺是SCLC的核心病机，伏毒是其发生、发展过程中的重要病理因素，具有隐匿和毒性猛烈的致病特点［13］。岳斌等［14］认为正气不足是SCLC发生的病理基础，瘀血内存是SCLC主要的病理变化，因此“虚”和“瘀”是SCLC病因病机的主线和核心。郁仁存、林洪生等教授认为SCLC的主要病理因素为痰瘀毒结，毒邪程度较深，且高于非小细胞肺癌（Non-small Cell Lung Cancer，NSCLC），更易伤及正气，使得毒邪流窜，范围更广［15-16］。《黄帝内经·素问·举痛论》中曰“百病皆生于气”，《黄帝内经·素问·评热病论》提出：“邪之所凑，其气必虚。”《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”因此肿瘤的发生应与正气亏虚有关。花宝金教授认为肿瘤的发生其根源在于气，气机升降失调是肿瘤发生的基本病理环节，气滞、血瘀、痰凝是气的功能失常随之而产生的病理产物，癌毒是肿瘤发生的必要因素［17］，而对于不同肿瘤其病位不同，癌毒范围也存在差别，这也可以解释为什么不同肿瘤在西医的病理类型上有很大区别，疾病的发展规律也不同。清·尤在泾《金匮要略心典》曰：“毒，邪气蕴蓄不解之谓。”凡恶物皆可称之为毒。SCLC与NSCLC的病因不同，吸烟是SCLC发病的主要危险因素，烟毒入肺，其性燥而易伤肺阴，夹毒蕴肺而损伤血络［18］。另一方面，风毒可能是SCLC易发生转移的另一致病因素，这与SCLC发病规律也极为相似，《诸病源候论》曰：“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也。”《黄帝内经·素问·风论》曰：“故风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也。”张志聪注：“风乃东方之生气，为四时之首，能生长万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟，故为百病之长。至其变化无常，故为病不一。”随着疾病发展，邪盛正衰，加之SCLC放化疗后更易造成体内阴阳失衡，气机失调，则病情更易复发进展，治疗困难。

2.2 SCLC脑转移与风痰络相关 SCLC脑转移在中医古籍中也没有相应记载，通常根据其病症特点归为“头晕”“头痛”“眩晕”“真头痛”“头风”“偏枯”等范畴。《黄帝内经·素问·太阴阳明论》云：“犯贼风虚邪者阳受之。”《黄帝内经·素问·太阴阳明论》云：“伤于风者上先受之。”头为诸阳之会，居于高位，风性轻扬，易袭阳位，风邪夹气机升降失常所产生的病理产物而上扰脑窍，聚而为瘤。杨文笑等［19］认为肺癌初起是因肺脏本虚，日久伤阴耗气，水不涵木，金水不生，肝风内生，风邪上犯，兼夹痰、瘀、毒上扰脑窍而为病。李杰和冯利［20］认为SCLC脑转移其病位在于肺和脑，其主要病理因素也是痰、瘀、毒。胡智慧等［21］认为内风之证多责之于肝，肿瘤晚期患者肝阴不足而不能制约肝阳，肝阳化风，上逆脑窍，进而发病。花宝金教授与上述观点相一致，认为SCLC脑转移与风邪最为相关，但需强调风痰之邪的协同作用，正如《丹溪心法·痰十三》曰：“痰之为物，随气升降，无处不到……凡痰之为患，为喘为咳，为呕为利，为眩为晕，心嘈杂，怔忡，惊悸，为寒热痛肿，为痞膈，为壅塞，或胸胁间漉漉有声，或背心一片常为冰冷，或四肢麻痹不仁。”

3 应用“调气解毒”理论治疗SCLC脑转移

3.1 “调气”在SCLC脑转移中的应用 花宝金教授认为，正虚即正气亏虚，它是肿瘤发生的基本条件，其根本原因在于气。气的失常主要包括2个方面：一是气的生化不足或耗散太过，这二者是形成气虚的病机变化；二是气的某些功能障碍及气的运动失常，而出现气滞、气逆、气陷、气闭或气脱等气机失调的病机变化。对于SCLC而言，其病位主要在肺，肺居于胸中，为五脏之华盖，主气而司呼吸，《黄帝内经·素问·五藏生成篇》曰：“诸气者，皆属于肺。”所谓调气，其所调之气主要有“三气”：1）为调正气：正虚是肿瘤的核心病机，补益正气是贯穿肿瘤发生发展的整个过程，在临床治疗时常应用异功散加减，异功散是在四君子汤的基础上，加上陈皮以理气健脾，燥湿化痰，组方由人参、白术、茯苓、陈皮、炙甘草组成，临证时花宝金教授常以大量黄芪代替人参，多则80～120 g，少则45～60 g，李时珍在《本草纲目》曰：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓之痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”现代研究表明免疫功能缺陷往往也是诱发肿瘤的重要因素，黄芪有抗肿瘤、提高机体免疫力、保护肺器官等相关药理作用［22］。2）为调节气的升降出入：气机升降失调是肿瘤发生的基本病理环节，调节气的升降出入使得脏腑气机恢复如常，减少病理产物的发生，恢复人体正常功能，临床常常应用升降散调畅阻滞气机，另外方中僵蚕为君，祛风化痰，解毒散结，其清化升阳之性能引清气上朝于口；蝉蜕为臣，疏散风热，透邪外出；姜黄为佐，行气散郁，破血通经，可消肿散结，辟疫伐恶；大黄为使，清热泻火，引热下行，且可凉血散瘀，以助消肿，所谓“亢盛之阳，非此莫抑”。黄酒为引，通行上下；僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳；姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消。3）为调情志之气：SCLC恶性程度高，易发生复发转移，出现BM的患者即使在经过治疗后也会影响生命质量，减少生存期，这对患者造成了极大的心理障碍及负担。《黄帝内经·灵枢·百病始生》曰：“内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”临床常配以逍遥散、柴胡疏肝散加减，百合、郁金、合欢皮等加减以疏肝解郁，通畅情志。

3.2 “解毒”在SCLC脑转移中的应用 气之升降失调所产生的气滞、血瘀、痰凝等病理产物以及癌毒是肿瘤发生的必要因素。因此，此处“解毒”意也在祛邪，“毒”在SCLC脑转移中的含义主要有：1）为气滞、血瘀、痰凝等病理产物；2）为风痰入络之邪。李东垣《脾胃论》曰：“风虚内作，非天麻不能除。”花宝金教授常以平肝息风药与化痰药如天麻、钩藤、半夏、胆南星为主，配伍健脾祛湿药物如茯苓、白术等，组成化痰息风之剂。临证组方常用方药有天麻、钩藤、石决明，取天麻钩藤饮之意，天麻、钩藤平肝息风，为君药。石决明咸寒体质量，有平肝潜阳之功，与君药合用，加强平肝息风之力。同时，花宝金教授临证还常用僵蚕、蜈蚣、全蝎等风药。《本草汇言》记载僵蚕“善治一切风痰相火之病”。全蝎性善走窜，搜风定搐之力较强，为息风止痉之要药。蜈蚣“旁达经络”，《医学衷中参西录》曰：“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。性有微毒，而转善解毒，凡一切疮疡诸毒皆能消之，其性尤善搜风。”《本草纲目》曰：“蝎，足厥阴经药也，故治厥阴诸病。诸风掉眩……皆属厥阴风木。”《本草求真》曰：“全蝎，专入肝祛风……皆因外风内客，无不用之。”三者相须为用，具有较好的祛风通络之功。

4 病案举隅

某，男，1958年4月出生，2020年8月体检发现左肺占位，2020年9月患者于首都医科大学附属北京世纪坛医院行PET/CT示左肺上叶舌段类圆形结节（大小2.3 cm×1.8 cm），肺癌可能性大，左侧肺门淋巴结转移，双肺上叶小结节影，建议观察；双肺间质改变伴炎性病变。2020年9月30日于307医院行左肺上叶切除术+肺门纵隔淋巴结清扫术，术后病理示（左上叶）支气管周围肺小细胞恶性肿瘤，符合小细胞癌，2灶，肿瘤大小分别为3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm、1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm；支气管段未见癌。送检（第4组、第7组）淋巴结见转移癌（分别为4/6、2/5）；支气管旁及（第5组、9组、10组、11组、12组）淋巴结未见癌（0/1、0/1、0/1、0/3、0/2、0/2），免疫组化：p40（-），CD56（＋），CK（部分＋），Ki-67（85%＋），TTF-1（＋），CgA（-），Syn（＋），CK5（-），p63（-）。2020年11月至2021年3月行4周期依托泊苷+卡铂化疗、度伐利尤单抗免疫治疗，以及25次胸部放疗，之后每3个月定期复查，2021年6月行脑核磁示脑内多发异常强化灶，考虑脑转移；脑内散在缺血灶，遂于301医院行10次脑放疗。患者既往有高血压病史，控制尚可；免疫治疗后出现免疫相关性甲状腺功能减退。

2021年8月患者首次就诊，刻下症：气短、口干、纳眠可，二便可，体质量稳定。舌质淡苔白脉弦。予以中药处方如下：生黄芪80 g、生白术30 g、茯苓20 g、陈皮12 g、木香6 g、砂仁6 g、党参15 g、南沙参15 g、北沙参15 g、山慈菇10 g、浙贝母30 g、夏枯草15 g、半枝莲30 g、黄精15 g、生薏苡仁30 g、杏仁10 g、鸡内金15 g、炒谷芽15 g、焦山楂15 g、焦神曲15 g、山萸肉15 g、红景天15 g、炒杜仲15 g、川牛膝15 g、生姜5片、大枣5枚、生甘草15 g。嘱患者中药汤剂口服2次/d，饭后服用，禁服辛辣刺激之品，避免劳累，保持心情舒畅，谨防感冒。

2021年10月患者二诊：2021年9月复查胸部CT示左肺上叶术后，左侧胸腔积液同前；左肺放射性肺炎，右上肺小结节（大小在5.0 mm以下），肺大泡，肺气肿，双肺间质改变同前。刻下症：乏力、活动后明显，嗜睡常自觉困倦，头晕，怕冷，口干，双目易流泪，纳差纳呆，眠可，二便可，近2个月體质量下降3 kg。舌质淡苔白脉弦。予以中药处方如下：天麻15 g、钩藤20 g、石菖蒲20 g、生白术30 g、茯苓20 g、陈皮12 g、姜半夏9 g、全蝎5 g、蜈蚣3条、生黄芪80 g、南沙参15 g、北沙参15 g、射干12 g、生薏苡仁30 g、制附片20 g、败酱草30 g、桑叶12 g、杏仁10 g、干姜12 g、肉桂6 g、菟丝子20 g、黄精15 g、仙鹤草15 g、炒杜仲15 g、川牛膝15 g、山萸肉15 g、红景天15 g、石见穿15 g、猫爪草30 g、生甘草30 g。医嘱同前。

2021年12月三诊：2021年10月头核磁示原脑内多发异常强化灶未见显示。胸部CT示左侧胸腔积液同前。刻下症：偶有头晕，纳呆，眠可，二便可。舌质淡苔白脉弦。予以中药处方如下：上方去石见穿、猫爪草，加三七粉9 g、仙鹤草30 g、龙葵15 g、白英20 g、白花蛇舌草30 g。随访至今患者症状较初诊时改善，脑转移症状减轻，复查胸部CT及脑MRI稳定。

5 讨论

本例患者老年男性，SCLC脑转移已属于恶性肿瘤晚期范畴，恶性程度高，预后不良。花宝金教授认为此阶段应采用中西医结合治疗的手段，在治疗过程中应注意调气和解毒的应用。此例患者首诊是在放化疗后，功能下降，气短乏力等症状明显，临证时重在扶正调整患者气机，兼以祛放化疗之痰火郁结之毒；二诊时患者体力改善，虽未行头部影像检查，但出现头晕等症状，用药时加重平肝熄风、化痰通络之功，以祛风痰之毒；三诊上述症状均有减轻，因此酌情调整用药。花教授在中医辨证论治的基础上，结合西医检查结果等情况，把握解毒的强度和力度，强调扶正调气应贯穿整个过程。“调气解毒”理论对指导SCLC脑转移的治疗有一定临床意义，为其规范化中西医结合治疗提供参考。

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（2022-03-25收稿 本文编辑：吴珊）

基金项目：国家自然科学基金面上项目（82174463，82174465）；国家中医药管理局中医药创新团队及人才支持计划项目（ZYYCXTD-C-202205）；中国中医科学院科技创新工程项目资助（CI2021A01808）；中国中医科学院科技创新工程项目资助（CI2021B009）作者简介：何姝霖（1991.03—），女，博士研究生在读，主治医师，研究方向：中医药防治肿瘤的临床与基础研究，E-mail：judyhe320@126.com通信作者：花宝金（1964.06—），男，博士，主任医师，研究方向：中医药防治肿瘤的临床与基础研究，E-mail：huabaojinxs@126.com