艾儒棣教授从“湿热生虫”论治结节性痒疹经验

江英培 凌桂华 肖敏

【摘 要】

结节性痒疹是以结节为典型皮损，剧烈瘙痒为主要症状的慢性炎症性皮肤病。中医认为此病主要与风、湿、热、虫毒等相关，中医外科名家艾儒棣教授善从“湿热生虫”理论辨治该病，认为其病机为脾虚湿蕴，外感风邪或蚊虫叮咬，风毒湿邪胶结，郁而化热，湿热内生，化而为虫，治以健脾除湿、杀虫止痒，方选四君子汤合杀虫方加减。文章通过对艾儒棣教授基于“湿热生虫”理论论治结节性痒疹的经验介绍，以期为临床治疗结节性痒疹提供参考。

【关键词】

艾儒棣；结节性痒疹；健脾除湿；杀虫止痒

【中图分类号】R275   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）07-0063-03

Professor Ai Rudis Experience in the Treatment of Prurigo Nodularis from the Treatment of “Damp-heat Insects”

JIANG Yingpei LING Guihua XIAO Min*

Chengdu University of Traditional Chinese Medicine Chengdu， Sichuan 610075，China

Abstract：

Prurigo nodularisis a chronic inflammatory skin disease with nodules as typical lesions and severe pruritus as the main symptoms. According to traditional Chinese medicine， the disease is mainly related to wind， dampness， heat and insect poison. Professor Ai Rudi， a famous surgeon of traditional Chinese medicine， is good at treating the disease from the theory of “damp-heat producing insects”. He thinks that its pathogenesis is spleen deficiency and dampness accumulation， exogenous wind evil or mosquito bites， wind-toxin evil cementation， depression and heat， dampness-heat endogenesis， and turning into insects， which can be treated by invigorating the spleen and removing dampness， killing insects and stopping itching. This article introduces Professor Ai Rudis experience in the treatment of nodular prurigo based on the theory of “damp-heat worms”， in order to provide reference for clinical treatment of prurigo nodularis.

Keywords：

AI Rudi; Prurigo Nodularis;Invigorating the Spleen and Removing Dampness; Kill Insects and Stop Itching

结节性痒疹（prurigo nodularis，PN）为疣状结节性损害，常分布于四肢，以小腿伸侧为多，伴剧烈瘙痒，病程缠绵，严重影响生活质量［1］。目前西医治疗主要为抗组胺药物、糖皮质激素类药物及免疫抑制剂等，临床疗效不甚满意，且长期使用激素类药物易引发严重的并发症［2］。本病属于中医“顽湿聚结”“马疥”等范畴［3］。早在《诸病源候论卷三十五·疥候》中就有记载，曰“马疥者，皮内隐嶙起作根墌，搔之不知痛”［4］。艾儒棣教授认为结节性痒疹多责之于脾虚湿蕴，郁热生虫，临床以健脾除湿、杀虫止痒为治疗大法，现将艾儒棣教授以“湿热生虫”理论为基治疗结节性痒疹的临床运用特色浅析如下，并附临床医案一则，以飨同道。

1 “湿热生虫”理论概述

在对中医古籍的回顾学习中发现早在《诸病源候论》中即有记载“虫”的理论，其中述及“虫”的病候，不下百余论，广义之虫可分为三大类：尸虫、诸癞候之毒虫和九虫。中医理论中将“虫”分为有形之虫与无形之虫。文章所论述“湿热生虫”主要指无形之虫。有形之虫主要指寄生虫、微生物等致病生物［5］；而无形之虫，通过中医理论，根据其特性，将其论为“虫证”，多由风邪、湿热所致，具有变化善行、瘙痒无度、缠绵难愈等致病特点。

关于湿热生虫主要可从脾胃、皮部等论述。《圣济总录》曰：“诸虫依肠胃之间，若脏腑气实，则不为害，若虚则能侵蚀，随其虫之动而能变成诸患也。”［6］提出虫可藏在人体中与人共生，正气不足，复感外邪等会使虫动而害人。古代许多医家认为虫因湿热熏蒸或风邪化生而成，寄生在体内与人共存。《医宗金鉴·癣》记载：“此证总由风热湿邪，侵袭皮肤……则化为虫。”［7］清代陈士铎云“土得正火而消食，土得虚火而生虫”［8］，同时在此基础上提出湿热相搏、化生为虫的理论。《儒门事亲》载有“木火属春夏，湿土属季夏，水从土化，故多虫……热则虫生，寒则不生，理故然也”“巢氏之衍九虫三详矣，然虫之变不可胜穷，要之皆以湿热为主”［9］，明确提出“湿热”是导致虫疾的主要病因。脾为濕土，主运化水湿，喜燥而恶湿，胃为阳土，主受纳腐熟，喜润而恶燥；脾阳不升，湿浊蕴生；胃阴不降，热邪则生。《医述》言：“湿热生虫，譬之沟渠污浊积久不流，则诸虫生于其中。”［10］脾胃运化不利，中焦斡旋失司；湿热相合，蕴而化虫，虫邪变化善行，则痛痒无时。

结合古籍与临床经验，艾儒棣教授认为虫邪为中医皮科疾病中常见的致病因素，并与皮损表现密切相关，而湿热之邪易聚难化，变化生虫，浸淫肌肤，瘙痒难耐，久病则虫毒内蕴，耗损正气，迁延难愈，严重影响患者身心健康。

2 从“湿热生虫”探析结节性痒疹病机

中医学认为本病多因素体蕴湿，或外感风毒、虫叮等，风毒湿邪蕴结于肌肤皮络，经络、气血阻滞等所致，形成结节而作痒。结节性痒疹的病因病机较复杂。《证治准绳·疡医》曰：“夫疥癣者，皆由脾经湿热，及肺气风毒，客于肌肤所致也……二曰马疥，隐起带根，搔不知痛……”提出结节性痒疹与湿热、风毒蕴肤相关［11］。《新刻图形枕藏外科》记载“风热侵肌而成血疳”，指出结节性痒疹与风热邪气相关［12］。《医宗金鉴·外科心法》曰“血疳形如紫疥疮，痛痒时作血多伤，症因风热闭腠理”［13］，认为该病的病因与风热之邪郁闭皮肤腠理相关。《仁斋直指方·疥癣》谓：“疥与癣，风毒客于肌肤所致也……二者莫不均有虫也，亦莫不易为之染触也。”［14］现代著名皮外科专家赵炳南先生认为该病多以湿邪蕴结肌肤复感风毒为患。

艾儒棣教授循古探今，根据《证治准绳·虫》云“虫由湿热蕴蒸而生，观之月中有雨，则禾节生虫，其理明矣”［15］，提出结节性痒疹的诊治需从“湿热生虫”理论进行辨证论治，脾胃损伤导致中焦脾胃运化失常，湿浊内生，郁久化热，而成湿热，湿邪胜则黄水淋漓，浸淫四窜，最易沿表皮蚀烂，越腐越痒；热邪胜易致皮损处焮红灼热，甚则糜烂滋水淋漓；湿热合邪生虫，浸淫蔓延，黄水频流，其痒尤甚，结节性痒疹反复发作，正与湿热虫邪的特性相关，湿邪聚而生热，化生为虫毒。故艾儒棣教授认为，结节性痒疹患者多为素体脾虚蕴湿、禀赋不耐，外感风邪或蚊虫叮咬，风毒湿邪胶结，湿热内生，化而为虫，虫毒作甚，作痒难忍。此病之本为脾虚，其标为感受风湿热虫毒之邪，故治疗该病以健脾除湿、杀虫止痒为治疗原则，佐以祛风散结等法。艾儒棣教授认为结节性痒疹的诊治需因地制宜，蜀地为盆地，内河网密布，气候湿润且地势低而多雨，川蜀之人喜好辛辣燥热之品，但久食易损伤脾胃，更易受湿热所困而致病，即蜀地较为特殊的地理结构及饮食喜好导致了蜀地之人的湿热体质及湿热易感性。正如清代石寿棠《醫原》载“人禀天地之气以生，即感天地之气以病”［16］，说明了疾病的易感性与气候有着密不可分的关系，与中医理论的“天人相应”不谋而合。

3 诊治要点

皮肤病的诊治应与其他疾病相同，以中医基础理论为支撑，整体认识观为认识基础，探究其本源，注重从内而治。如《外科理例》所云：“然外科必本于内，知乎内以求乎外，其如视诸掌乎？治外遗内，所谓不揣其本而齐其末。”［17］

脾脏为人体的后天之本，气血生化之源。皮肤要保持正常的生理功能，必然有赖于脾气的正常输布和气血的濡养。《外科正宗》亦指出“外科尤以调理脾胃为要”［18］。故艾儒棣教授指出，应重视健运脾胃、扶正以驱邪，提出“扶正祛邪，重建平衡”，从“湿热生虫”论治结节性痒疹，从脾脏进行辨证论治。故在治疗结节性痒疹时，常以健脾除湿、杀虫止痒为大法，方选四君子汤合杀虫方加减，临证加用散结行气之药，佐以开毛窍等。若患者瘙痒较重，加用苦参清热燥湿止痒，或地肤子祛风止痒，或珍珠母、龙骨重镇安神以达止痒之目的；若患者皮损粗糙肥厚，加用当归、生地、丹参、鸡血藤等养血活血之品，佐以乌梢蛇、防风等祛风之药；若患者情志不畅，加用陈皮、木香等行气畅志之药。正所谓“邪气各有所属也，当穷其要于前；治法各有所归也，当防其差于后”，艾儒棣教授常说“留得一分阴阳，便有一分生机”，在治疗本病中，前期加用适量杀虫解毒之药，不可过重，需顾护脾胃，顾护脏腑、皮肤脉络阴液输布，临证加减。

4 典型病案

患者男，61岁，2021年1月4日初诊。主诉：反复四肢皮疹伴瘙痒3余年。患者3年前无明显诱因开始四肢起丘疹，搔抓后少许流滋，后逐渐变为硬结，突出皮面，瘙痒剧烈，辗转多院治疗，经年反复，病情日渐加重，既往外院诊断为结节性痒疹，长期外用含激素类药物（糠酸莫米松乳膏、卤米松乳膏）、口服依巴斯汀片及富马酸卢帕他定片等，患者觉好转不明显，病情反复。现四肢硬结逐渐增大融合，最大约一拳，痒甚影响睡眠。双眼稍干燥，偶头晕，饮食可，睡眠一般，二便调，舌质暗舌苔薄黄，边有齿印，脉弦。专科查体：四肢红色、暗红色炎性丘疹、斑块，鹅卵石大小结节，部分融合成一拳头大小结节，突出于皮肤，四肢可见少量渗出及黄褐色结痂，皮疹周围可见大量抓痕、暗红色血痂。西医诊断：结节性痒疹。中医诊断：顽湿聚结（湿热蕴结证）。治法：健脾除湿、杀虫止痒。方用四君子汤合杀虫方加减，方药组成：炒南鹤虱10g，酒羌活鱼10g，陈皮5g，甘草3g，法半夏10g，郁金20g，白术20g，檀香3g，苦参10g，猫爪草10g，蜜百部10g，南沙参20g，丹参20g，烫刺猬皮15g，夏枯草20g，白花蛇舌草15g，重楼10g，茯神10g，黄芩5g。14剂，水煎服，一日1剂，分3次服，每次100 mL，饭后半小时温服。外用成都中医药大学附属医院皮肤科院内制剂蛇黄软膏及愈肤膏，一日3次；嘱患者皮损处保持干燥，少接触水，减少每周沐浴频次，沐浴以清水洗净即可，不可使用香皂等。

2021年1月21日二诊：患者服药后四肢硬结较前稍变软，未见新发，瘙痒较前减轻，自觉偶口渴，舌苔薄黄质色淡，边有齿痕，脉弦。守初诊方，加粉葛3g，山慈菇3g。再服14剂，煎服法、外治法同前。

2021年2月16日三诊：患者服药后未见新发，瘙痒明显缓解，四肢皮损进一步减轻，硬结明显变软，留有淡褐色色素沉着，出汗正常，未诉其他明显不适。舌质淡苔薄黄微腻，脉弦。患者要求继续服药巩固疗效，故以二诊方去南鹤虱、蜜百部，继续服用7剂，服法同前。外用愈肤膏。一个月后随访患者双下肢皮损恢复似常人，偶有干燥时以愈肤膏外用效佳。

按：该患者患病多年，皮损以四肢为主，长期居住于成都，地处盆地，聚湿而不易走散，且平素嗜好辛辣肥腻之品，结合皮损及舌脉表现，皆是脾虚湿热极盛之像，其瘙痒难耐，多因湿热生虫而致。故在本案例中，艾儒棣教授标本同治，内外兼施，治以健脾除湿、解毒杀虫止痒，以四君子汤为首健脾除湿，辨证加减予以适量杀虫散结之药。徐灵胎说：“药之受气于天地，各有所专，故所治各不同。于形质气味而详分之，必有一定之理也。”艾儒棣教授用南沙参代替四君子汤原方中的人参，取其性味平和、不温不燥之意，南沙参在此处有健脾除湿、解毒排脓之用，可治疗顽疮恶癣。茯苓换为茯神，以宁心安神。加以少量南鹤虱及百部杀虫解毒。艾儒棣教授常将郁金与夏枯草合用以疏肝理气、软坚散结，加刺猬皮、猫爪草、酒羌活鱼、陈皮、法半夏以增强行气散结之效，佐以丹参，味苦，微寒，无毒，有活血益气之效，共有“气行则血行，血行风自灭”之用。檀香，辛，温，《本草备要》载其：“调脾肺，利胸膈，为理气要药。”取其轻清之性，少以开宣毛窍腠理。白花蛇舌草合重楼清热解毒，合黄芩清泻湿热。苦参清热燥湿止痒，甘草调和诸药。全方共奏健脾除湿、解毒杀虫止痒之功。二诊时患者皮肤明显好转，仍有瘙痒，守原方并加山慈菇软坚散结，粉葛生津止渴。三诊时患者皮损进一步减少，效不更方，予以巩固治疗防复发。

5 结语

结节性痒疹的发病机理较为复杂，在临床诊疗中，需谨守病机，以法治之。中医药治疗结节性痒疹的方法多样、疗效切实，有着无法替代的优势，包括中药内服、外治、针灸等。艾儒棣教授从“湿热生虫”论治结节性痒疹，以“健脾除湿、杀虫止痒”为治疗大法，为中医药治疗结节性痒疹提供了新的思路及方法。

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（收稿日期：2022-07-29 编辑：杜玲玉珊）