循环肿瘤细胞对乳腺癌早期化疗效果的预测与评价

谢芳 赖天 吴学勇 黄仲义

摘 要 目的：探讨循环肿瘤细胞（CTC）在预测乳腺癌早期化疗效果中的价值。方法：纳入49例乳腺癌患者，采用CellSearch技术对入组患者进行化疗前后CTC检测，结合患者化疗后转归，寻找CTC变化规律。结果：在经过2次化疗后，28.6%的乳腺癌患者外周血中检测到的CTC数量保持不变，而24.5%的患者CTC数量在化疗后减少；分别有24.5%和22.4%的患者的三倍体及四倍体细胞在化疗后减少。结论：外周血CTC检测在预测乳腺癌早期化疗效果方面具有一定的价值。

关键词 循环肿瘤细胞 乳腺癌 化疗

中图分类号：R737.9； R730.53 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2023）07-0051-04

引用本文 谢芳， 赖天， 吴学勇， 等. 循环肿瘤细胞对乳腺癌早期化疗效果的预测与评价[J]. 上海医药， 2023， 44（7）： 51-54.

基金项目：上海市静安区卫生科研课题（2016MS01）

Prediction and evaluation of circulating tumor cells for the effectiveness of early chemotherapy in breast cancer

XIE Fang1， LAI Tian1， WU Xueyong1， HUANG Zhongyi2

（1. Department of Oncology； 2. Department of Pharmacy， the Central Hospital of Jingan District， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the value of circulating tumor cells （CTC） in prediction of the effect of early chemotherapy for breast cancer. Methods： Forty-nine breast cancer patients were included， and CTC were detected before and after chemotherapy using CellSearch technology in the enrolled patients， and the pattern of CTC changes was sought in combination with the post-chemotherapy outcome of patients. Results： After 2 courses of chemotherapy， the number of CTC detected in peripheral blood remained unchanged in 28.6% of breast cancer patients while was decreased in 24.5% of patients， the decrease of triploid or tetraploid cells was found in 24.5% and 22.4% of patients. Conclusion： Assay of CTC in peripheral blood is a little valuable in predicting the effect of early chemotherapy for breast cancer.

KEY WORDS circulating tumor cells； breast cancer； chemotherapy

乳腺癌作为全球女性最常见的恶性肿瘤，是女性因恶性肿瘤死亡的首要原因，约90%以上恶性肿瘤导致的死亡是由于复发转移引起的[1]。转移性乳腺癌（metastatic breast cancer，MBC）最常用的治疗方法为全身化疗，其效果及预后判断目前采用的是RECIST实体瘤疗效评价标准[2]，通过随访CT等影像检查，监测实体瘤大小等变化，但该方法评价疗效的初始时间在3个化疗周期（9周）后，且由于影像学出报告的时间相对滞后，不能实现早期预判。循环肿瘤细胞（circulating tumor cells，CTC）是指从原发癌症部位脱落、通过血管或淋巴管进入人体外周血的肿瘤细胞。在实体瘤患者中，CTC的检测被誉为是对肿瘤组织的“液态活检”。CTC可以反映肿瘤负荷，预测疾病发展，协助治疗决策，因而它的诊断和预测价值以及在转化医学研究中的作用越来越受到科学家们的重视，成为肿瘤研究的一个热点领域[3-7]。因此，本研究采用CellSearch技术对49例乳腺癌患者在早期化療前后进行CTC的检测与分析，探索CTC预测早期化疗效果及在指导后续化疗调整中的价值，以期为MBC化疗提供及时有效后续治疗的参考标志物[8-9]。

1 研究方法与内容

1.1 研究对象

入选标准：①年龄≥18岁。②乳腺癌诊断有病理支持，转移灶能够进行影像学CT测量。③有化疗指征，并知情同意化疗。④预计生存时间≥3月。⑤美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）评分0～1分。⑥血常规：中性粒细胞≥1.5×109/L、血红蛋白≥9 g/L、血小板≥100×109/L；肝功能：谷草转氨酶（AST）和谷丙转氨酶（ALT）≤1.5×ULN（正常值上限）、总胆红素（TBIL）≤1.5×ULN；肾功能：血肌酐（CR）≤1.5×ULN。⑦没有严重的心肺功能障碍。

1.2 化疗方案

采用多西他赛75 mg/m2及卡培他滨1 250 mg/m2化疗、以14 d或21 d为一个周期。乳腺癌内分泌辅助治疗28 d为一个周期（抗雌激素药：他莫昔芬，芳香化酶抑制剂：来曲唑、阿那曲唑或依西美坦）。

1.3 CTC检测方法

采取CellSearch自动化检测技术与细胞富集和检测过程紧密结合的方法进行CTC检测。癌细胞为上皮细胞，来源于外胚层，白细胞则来源于中胚层，利用位于细胞膜和细胞内的不同识别性抗原，可将这两类细胞进行分离。将肿瘤细胞特异性抗体（EpCAM抗体）包被在免疫磁珠表面，形成铁磁流体，铁磁流体的特异性抗体与CTC表面的特异性抗原相结合，在特制的磁温育设备中进行磁温育，使与铁磁流体相结合的CTC被磁场筛选出来，达到CTC的富集。对富集后的细胞进行染色：CK+、DAPI+且CD45-的细胞就是CTC。

1.4 采血时间

入组患者接受化疗前进行第1次采血，化疗2周期后进行第2次采血。每次采取外周血7.5 mL进行CTC检测和计数。

1.5 实体瘤转移灶影像检查

化疗后9周对实体瘤转移灶进行1次CT检查。

1.6 观测指标

①无进展生存期（progression-free survival，PFS）：入选患者开始化疗后至影像学评价病情进展的时间。②总生存时间（overall survival，OS）：入选患者开始化疗后至死亡或终止随访的时间。③近期疗效：完全缓解（complete remission，CR）、部分缓解（partial remission，PR）、稳定（stable disease，SD）、进展（progressive disease，PD），根据实体瘤疗效评价标准RECIST方法进行。④采集2次全血，应用CellSearch技术检测并计数CTC。

1.7 化疗方案的实施步骤

首次采血后患者进行2周期化疗，方案根据病情选择。

1.8 CTC预测MBC化疗后疗效预后分析方法

对CTC≥5的BC化疗患者，分别于化疗前和化疗2周期后评价他们的OS、PFS并预测预后。

1.9 入组病例数及统计分析方法

1）入组病例数 设定MBC中位生存期24月，其中有50%活过24月。假设化疗后CTC≥5患者生存2年的占35%、化疗后CTC<5占65%，风险比（hazard ratio，HR）为1.8。如此推测研究中OS比较出现差异（双侧检验α=0.05， β=0.80）时需要100例患者，考虑到10%的失访率，入组患者需要110例。作为探索性前期研究，本课题招募知情同意52人，其中3人脱组，49人完成化疗后评价及随访。

2）生存曲线 采取Kaplan-Meier方法，应用对数秩检验（log-rank test）评价OS、PFS、Cox回归比较HR和95% CI。所有比较均双侧检验，数据统计分析采取SPSS 18.0软件包，P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 化疗前后CTC、三倍体和四倍体细胞的数量统计

一线化疗前后52人次的乳腺癌外周血CTC检测结果。在一线化疗前检测到0～9个共10种CTC数量，其中53.8%的患者检出CTC<3个，78.8%的患者检出CTC<5个。一线化疗后0～11个共9种CTC数量，其中46.9%的患者检出CTC<3个，67.3%的患者检出CTC<5个（表1）。

一线化疗前有23.1%的患者没有检出三倍体，63.5%的患者没有检出四倍体，这一比例在化疗后变化不大（表2）。所有的乳腺癌样本在化疗前后均没有检出多倍体和栓塞子。

2.2 化疗前后CTC、三倍体和四倍体细胞的数量变化规律

在经过化疗后，28.6%的乳腺癌患者外周血中检测到的CTC数量保持不变，而24.5%的患者CTC数量在化疗后减少。通过配对样本t检验分析发现外周血中检测到CTC数量在化疗前后的变化在统计学上具有显著性（P=0.024）。另外，分别有32.7%和55.1%的患者的三倍体及四倍体细胞在化疗后不变，而有意思的是，分别有24.5%和22.4%的患者的三倍体及四倍体细胞在化疗后减少（表3，P均>0.05）。

2.3 年龄对乳腺癌化疗后外周血CTC的影响

不同年龄段患者在经过2周期化疗后，在小于60岁的5个女性患者中，其中3个是Ⅳ期的，40%患者的四倍体细胞在化疗2周期后减少，因数据量不足，统计学上无意义（表4，P=1.000）。

表4数据属于等级资料，采用非参数秩和检验，结果显示3个年龄组间CTC、三倍体和四倍體细胞差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.4 化疗前后外周血CTC数量对乳腺癌转移的影响

52例入组的乳腺癌患者，其中10例有不同部位的癌灶转移，我们观察到她们化疗2周期后的外周血CTC数量变化不具有预测乳腺癌发生转移的作用（因为发生转移的病人均于入组时转移灶已存在，后期随访多年未再发现新发转移病人。只有3例原来入组时已经转移的患者病情进展，1例死亡，1例至今带瘤生存，1例进展为骨髓转移患者入组1月后死亡，脱组。另外1例发生转移的病人因心血管疾病死亡）。因为入组病例少，仅观察一段时间内的循环肿瘤细胞变化，即使随访5年，发生不良事件频率低，都没有找到能有一定的预测癌灶转移效能的指标。我们的观察结果尚需在更大样本量的研究中来进行验证。

3 讨论

目前还没有一个公认独立的指标能够在化疗早期预测MBC化疗效果并能及时为指导后续化疗提供参考。开展BC化疗早期疗效预测，寻找指导BC后续治疗的标志物指标研究，有助于实现早期对化疗效果的评价，及时指导后续的化疗，终止患者接受无效化疗，推进MBC的个性化治疗。在本探索性研究中，尽管因为样本量小等因素的限制，我们没有观察到CTC≥5或者CTC数量在一线化疗前后的显著改变，但是发现外周血CTC倍体数的改变，尤其是在中年女性中（相对老年女性，有2倍的中年女性在化疗后四倍体细胞数减少）。而三倍体和四倍体细胞与原发性、继发性耐药相关，肿瘤细胞的耐药性已广为人知地可影响肿瘤的疗效及预后。

化疗前后外周血CTC倍体数的变化及其与年龄的相关性，提示外周血CTC检测难作为预测乳腺癌化疗疗效及預后的潜在的、有效生物标志物，从而其应用于中长期化疗方案的临床实践需要更多临床试验数据支持。从医学人文的方向来说CTC的诊断或可避免部分患者接受无效的化学治疗，一定程度上可规避化疗的药物损害。在卫生经济学方面，CTC的诊断或可由于及时终止了无效的化疗，减少了过度的药物治疗，既减轻了患者的经济负担，而且可以降低国家医疗费，节约医疗资源。

另外，社会效益体现在可前瞻性地有效预测转移性乳腺癌的预后，对患者的危险度提早认识，进而加强早期的干预，使患者及时得到治疗方案的调整，有一个理想的生存预期，进而在更多的乳腺癌患者中传递正能量，提升患者接受规范治疗的信念。

参考文献

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