欧阳晓勇基于《金匮要略》治疗慢性荨麻疹经验探微

陈昕月　郭金孟　姚再业　崔天琪　杨鑫源　杨欢　欧阳晓勇

【摘要】张仲景所著《金匮要略》是我国现存的最早诊治杂病的专书，其内容丰富，对临床各科均有涉及，对中医治疗皮肤病的理论与临床起到了重要的指导作用。文章将欧阳晓勇教授基于《金匮要略》治疗慢性荨麻疹的经验进行总结。

【关键词】金匮要略；荨麻疹；欧阳晓勇；经验探微

【中图分类号】R249【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2023）12-0069-04

Ouyang Xiaoyongs Experience in Treating Chronic Urticaria Based on Jin Gui yao LueCHEN XinyueGUO JinmengYAO ZaiyeCUI TianqiYANG XinyuanYANG HuanOUYANG Xiaoyong*

The First Affiliated Hospital of Yunnan University of Chinese Medicine，Kunming 650021， ChinaAbstract：Zhang Zhongjings Jin Gui yao Lue is the earliest monograph on the diagnosis and treatment of miscellaneous diseases in China.It is rich in content and touches on various clinical disciplines，and it  plays an important guiding role in the theory and clinical treatment of skin diseasesin traditionalChinese medicine（TCM）.The experience of Professor Ouyang Xiaoyong in treating chronic urticaria based on Jin Gui yao Lue was summarized in this article.

Keywords：Jin Gui yao Lue;Urticaria;Ouyang Xiaoyong;Exploration of Experience

蕁麻疹是一种以风团和瘙痒为主要表现的免疫相关性皮肤病，若风团每天发作或间歇发作，且持续时间大于6周，定义为慢性荨麻疹。该病具有反复发作、迁延难愈的特点，多数慢性荨麻疹病因不明，且部分患者对于抗组胺药治疗反应不佳，因此该疾病的治疗已成为临床亟待解决的问题之一。中医称之为“瘾疹”，俗称“风疹块”“鬼饭疙瘩”，目前临床主要采用抗组胺药联合免疫调节剂进行治疗，及以奥马珠单抗为代表的一类新型抗IgE疗法的生物制剂［1］。上述治疗后临床症状改善，但其复发率较高，且对儿童、孕妇及老年人用药多有禁忌。多项研究证实中药具有缩短病程，减少复发，缓解皮损、瘙痒等疗效［2］。欧阳晓勇教授系第四批全国中医临床优秀人才，云南省中医医院皮肤内科主任，国家级名老中医刘复兴教授学术继承人，从事中医皮肤科临床工作32载，既受恩师教诲熏陶，亦得各家汇通，积累了丰富的临床与教学经验，喜研经典，勤于临证，古为今用，对皮肤病的治疗有独到的见解，笔者尝试介绍欧阳晓勇教授基于《金匮要略》相关条文治疗慢性荨麻疹的经验如下。

1卫表不固证

《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》记载：“寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚；营缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身痒而瘾疹；心气不足，邪气入中，则胸满而短气。”［3］22寸口脉迟则为气血之寒，缓则为营卫之虚，营缓则为里虚亡血，卫缓则为表虚中风。由本条文可知荨麻疹患者平素身体虚弱，责之营卫气血不足，表虚腠理不密，风寒之邪乘虚而入，发为瘾疹。其寸口脉迟缓乃为弱脉，并非和缓之脉，临床常见患者气血虚弱，寸口脉则迟缓而弱，此乃虚寒征象。欧阳晓勇教授认为此乃太阳中风表虚证，应紧抓虚寒病机，主症：风团色淡或白，遇冷或风邪可诱发或加剧，冬季多发，舌质淡，苔薄白或薄白而腻，脉迟缓或濡。治则：疏风散寒、调和营卫。据《素问·逆调论第三十四》“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用”［4］理论，欧阳晓勇教授临证选用桂枝汤合玉屏风散加味：生黄芪15 g，白术30 g，防风15 g，桂枝汤仅取桂枝与杭芍等量各30 g，再入定风丹——刺蒺藜和何首乌，以及白鲜皮、地肤子、虫类药以祛风止痒。若患者的慢性荨麻疹为午后或夜间发疹，即气机失和寒热错杂时，偏于热者选小柴胡汤，偏于寒者选柴胡桂枝干姜汤，屡用不爽，多有验效。

2风寒外袭证

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》记载：“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒，痒者为泄风，久为痂癞，气强则为水，难以俯仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈。”［3］71浮为风邪外袭，洪为卫气内郁，风性疏泄，气性闭敛，若风强而气尚未全闭，营郁热作，红斑出而不透，隐见于皮肤，是为瘾疹。起病之初，风邪外袭，搏于肌表，欲透不达，致身痒瘾疹，日久搔抓可成“痂癞”之疾，肺失宣肃与通调，气机失调，水溢肌肤，则聚水身肿，而成风水。欧阳晓勇教授认为此乃太阳伤寒表实证，紧抓风寒病机，主症：风团色淡白，遇冷加剧，得暖则减，自觉畏寒、恶风、无汗、口不渴等，舌质淡或淡红，苔薄白，脉浮紧。辨治之法，祛风为首务，治则：祛风止痒、辛温解表。欧阳晓勇教授多以散风、熄风、镇风来进行治疗。荨麻疹初期风邪搏表，方用麻黄汤、葛根汤、消风散加减以疏风清热，辛散止痒，若患者体质壮实，加入生大黄5～10 g，体质稍弱，则加入酒大黄5～10 g，同时加入截风要药乌梢蛇10 g；若风寒犯表，迁延不愈，仍属轻微者，以桂枝麻黄各半汤微发其汗；若疾病演变，风气相击，聚而为水者，则宜发汗散风，散去水气，使风邪、水气尽从汗孔而出，即仲景所谓“汗出乃愈”，常选越婢汤、防己黄芪汤、荆防败毒散，加入定风丹、千里光、昆明山海棠、生黄芪和乌梢蛇，应手取效。

3急性发作之痰阻气滞证

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》记载：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”［3］43本条言上焦阳郁，清气不行，浊饮上逆，致胸中气塞短气，然中焦浊气壅滞，亦至胸中气塞短气。病机有虚实上下之分，痰阻气滞之别，治法亦有轻重缓急之异，应遵“同病异治”原则。若其上焦饮邪内盛，宣泄之，宜用茯苓、杏仁轻清之品；若其中焦气滞，降泄之，宜用橘、枳、生姜苦辛之味。临床上，多数荨麻疹患者除风团外，可伴见腹痛、恶心、呕吐、胸闷、短气等胃肠及呼吸系统症状，严重者出现面色苍白、四肢冰凉等全身症状，甚者可有喉头水肿反应，欧阳晓勇教授认为此乃厥阴病。据患者病情，若饮邪偏盛，方选茯苓杏仁甘草汤以宣肺化饮；若中焦气滞为主，方选橘枳姜汤以行气开痹；若寒胜则“心痛彻背，背痛彻心”者，选用栝楼薤白半夏汤、薏苡附子散；若患者湿痰寒气交阻，则合半夏厚朴汤；若患者饮犯胸胁或胸壁，选方枳实薤白桂枝汤、四逆散。

4水气病篇

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》言：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微壅，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。”风水乃因风致水，外感风邪，肺失宣降，通调失职，风水上壅，病情发展迅速，病势较剧，波及肺脾二经。荨麻疹是一种皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应，西医认为其发病与肥大细胞活化后脱颗粒产生组胺及多种炎性分子有关［5］。欧阳晓勇教授亦认为荨麻疹速起即消，游移不定，同时具有组织液渗出水肿的表现，也可归类于风水。上下眼胞浮肿如蚕，按之手足陷而不起，其因于水，颈脉动，时时咳，则因表证。头面属阳，风为阳邪，巅顶之上，唯风可到，风邪与水气上犯，水湿潴留于上，故面目肿大，加荆芥、防风疏散头面风邪。眼胞属脾，颈部人迎脉为肺胃所主，风水上凑，经络为水气遏阻，西医学认为慢性荨麻疹反复不愈与自身免疫力相关，脾的免疫功能下降可能会引起慢性荨麻疹的发生［6］。脾胃为后天之本，气血生化之源，欧阳晓勇教授认为脾胃调理关键在于脾胃之升降润燥，故多辅以平胃散，随症加减。

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》言：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”［3］74仲景继承《素问·汤液醪醴论》篇“开鬼门，洁净府”的思想，提出了凡水腫病，腰以下肿者，属阴，病位在里在下，因肾不能化气利水，遵“其在下者，引而竭之”，宜利小便；腰以上肿者，属阳，病位在表在上，因肺失通调水道，遵“其在皮者，汗而发之”，宜发汗。欧阳晓勇教授依据因势利导、就近祛邪的原则，根据荨麻疹的病位不同而治法各异。风邪侵袭，肺失通调，水液泛滥肌肤，风水相激，致头面浮肿，治当“开鬼门”以宣肺气利水湿，方用麻黄连翘赤小豆汤宣肺利水祛湿，随证化裁。肾及膀胱气化功能失司，三焦水液阻滞肌肤腠理，致皮肤水肿、风团，治当“洁净府”，以猪苓汤、五苓散利水渗湿，气化三焦水液，使停滞于三焦之水皆从下焦渗出。利小便与发汗两法，临床应用时并非相互对立。如对腰以上肿发汗宣散时，可适当佐以少量利小便之品；对腰以下肿利小便时，可适当佐以少量发汗宣透之品。

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》言：“风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”［3］75此由表实风袭，水泛肌肤而致，不仅有脉浮恶风之表证，一身悉肿之水气，也兼有里热迫汗外出之象。此处不渴为风水可汗之指征，故予越婢汤发越水气，兼清郁热。欧阳晓勇教授常运用于荨麻疹急性发作期，症见：疹色鲜红，水肿组织液渗出明显，伴剧烈瘙痒，舌、脉象表现有水湿，其病变重心在肌表，荨麻疹主要见于腰以上、四肢及头面者，且多以麻黄30 g配伍石膏40 g消肿迅捷。本条方后注云“恶风者加附子一枚”，汗出卫阳伤而恶风者，加制附子颗粒以温经助阳；若局部皮疹肿胀、渗液明显，口渴、尿少者，按“风水，加术四两”，以越婢加术汤为宜，因白术利湿，使湿邪从汗、小便去。

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》言：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防已茯苓汤主之。”［3］75此由气不充于外，皮肤虚而水气乘之，表与下焦皆虚，血气停滞，运用本方当紧扣气虚水停阳郁之病机，既以防已、茯苓祛水气于体外，又以桂枝、甘草、黄芪调营卫而固表，以达益气通阳、化气利水之功，欧阳晓勇教授临床多以本方治疗寒冷性荨麻疹。在此基础上若患者阳虚水饮内盛症状突出，见疹色淡红、身重乏力或面浮肢肿、畏冷，舌淡胖、苔白水滑，脉沉细，则投以真武汤，以温肾壮阳利水，使水有所主，并加入水蛭5～10 g利水道，消肿更速，若兼见小便不利者，加猪苓、泽泻。

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》言：“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”［3］78气血不足，大气不转，寒气凝滞，下焦阴寒之气，逆袭上焦阳位，以致心下痞坚，气化不行，停水外溢。仲景治气，非直接助气，《金匮要略心典》云“然不直攻其气，而以辛甘温药，行阳以化气”，其治当益气养血、温阳散寒，上下之气交通，则病可愈，方中用麻黄、桂枝、生姜发散荣卫以攻其上，附子、细辛温降阴寒以攻其下，甘草、大枣补中焦以运其气，此乃“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”。医谚“上病下取，下病上取，表病从中，从旁取之”。欧阳晓勇教授受夏少农海派中医治疗慢性荨麻疹以温中疏气、调理中焦之法的启发［7］，以建中、和中、理中、温中的方法分别选择黄芪建中汤、外台茯苓饮、藿香正气散、平胃散、治中汤、附子理中丸、四逆汤等治疗慢性荨麻疹，多有验效。

5临证加减

荨麻疹反复发作，气血失和者，加黄芪、三棱、莪术以补气活血；寒象重者，加附子、肉桂以消阴散寒，欧阳晓勇教授认为附子使用关键点在于风团色淡、遇寒加重，肢冷至肘膝，舌淡苔水滑，脉沉细无力或迟滞；热甚口渴、疹色鲜红者，予石膏、知母（按3∶1剂量）以清热泻火；湿热重痒甚者配入白鲜皮、地肤子、苦参；疹发于肝经循行部位，宜清利肝经湿热为主，加柴胡、龙胆草、牡蛎；血虚者加鸡血藤；纳差者加焦三仙；眠差者加合欢皮、夜交藤；情绪低落者加石菖蒲、远志；胆碱能性荨麻疹配入露蜂房、骨碎补；缠绵不愈者加用虫类药，如截风要药乌梢蛇，息风止痒之全蝎、僵蚕，解诸疮毒“外而皮肤，内而脏腑”之蜈蚣。

6验案举隅

患者李某，女，30岁，2022年2月25日初診，主诉：躯干、四肢风团伴瘙痒反复发作2年余。患者2年前无明显诱因躯干及四肢泛发大小不等风团，色淡红，伴剧烈瘙痒，退后不留痕迹。自行口服“氯雷他定片”后症状可缓解，停药复发。刻诊症见：全身泛发大小不一淡红色风团，部分融合成片，约1小时后可自行消退，退后不留痕迹。咽痛，咽喉充血明显，时感心悸短气，平素喜熬夜，夜寐不安，二便调，舌红苔薄黄，脉细数。西医诊断：慢性荨麻疹。中医诊断：瘾疹。辨证：阴虚火旺，虚火上炎，兼肺有水饮。治法：滋阴降火、宣肺化饮。处方：三才封髓丹合茯苓杏仁甘草汤加味。具体药味如下：天冬20 g，熟地黄30 g，北沙参30 g，黄柏15 g，砂仁15 g，茯苓40 g，杏仁15 g，甘草30 g，枇杷叶15 g，竹茹10 g。3剂，水煎服，2日1剂，每日2次，每次150 mL，早、晚饭后半小时温服。2022年3月4日二诊，服药3剂后，患者诉明显好转，痒止，发作频率下降，咽痛消失，仍感心下痞，虚烦少寐，舌质红苔薄黄，脉细，守上方易茯苓杏仁甘草汤为橘枳姜汤，再合栀子豉汤。具体药味如下：天冬20 g，熟地黄30 g，北沙参30 g，黄柏15 g，砂仁15 g，枇杷叶15 g，竹茹10 g，陈皮30 g，麸炒枳实20 g，炒栀子15 g，淡豆豉30 g。4剂，煎服方法同前，嘱患者煮药时自行加入一块带皮生姜。随访3月未复发。

按：本案患者为青年女性，素喜熬夜，耗伤肾阴，致阴虚火旺，虚火上炎而咽痛、咽喉充血；心肾不交，水火不济致夜寐不安，舌质红苔薄黄，脉细数，均属阴虚火旺之证，辨证选方三才封髓丹；因患者时感心悸短气，再合茯苓杏仁甘草汤宣肺降逆。导师善用古方，但不拘泥于古方，在用三才封髓丹治疗时，常以北沙参代人参，取其补气养阴之性，取其清补之意，更契合阴虚火旺之病机。茯苓杏仁甘草汤以茯苓为君，作用于中焦，可健脾化痰逐中焦之水，平上冲之气；臣以杏仁，作用于上焦，逐胸中之水，降肺之逆气，又可开胸散结；甘草为使，调中和脾利血气。本案患者时感心悸、短气，上工治其萌芽，为防喉头水肿之变，应及早加用利水化饮或行气化饮之品，欧阳晓勇教授投以茯苓杏仁甘草汤，则饮开结散，气行血畅，诸证自已。二诊患者仍感心下痞，虚烦少寐，故以原方易茯苓杏仁甘草汤为橘枳姜汤，再合栀子豉汤。茯苓杏仁甘草汤与橘枳姜汤与皆为下气散结之剂，但前者偏于甘淡，对饮邪偏重者用之恰当，后者偏于苦辛，对气滞偏重者较适用。再合栀子豉汤清泄无形之热，烦即可除，最终获效。

7小结

对荨麻疹的治疗古今医家皆有论述，欧阳晓勇教授对《金匮要略》进行研读，结合临床实际，深入理论探究，融入个人对中医的思考，他常言“没有理论指导的临床是盲目的，没有临床支撑的理论是空洞的，读经典是本，多临床是源，只有正本清源，才能传承好中医药，造福大众。”从经典中来指导临床实践，经用结合，深化对《金匮要略》治疗荨麻疹的认识，使荨麻疹的治疗取得更好的疗效，充分显示出经典条文治疗皮肤病的正用、活用与广用。参考文献

［1］中华医学会皮肤性病学分会荨麻疹研究中心.抗IgE疗法——奥马珠单抗治疗慢性荨麻疹专家共识［J］.中华皮肤科杂志，2021，54（12）：1057-1062.

［2］马琳，吴景东.慢性荨麻疹中西医治疗进展［J］.实用中医内科杂志，2021，35（1）：44-47.

［3］汉·张仲景．金匮要略［M］.北京：中国医药科技出版社，2016：22，43，71，74-75，78．

［4］佚名．黄帝内经素问［M］.周鸿飞，范涛，点校．郑州：河南科学技术出版社，2017：62.

［5］中华医学会皮肤性病学分会荨麻疹研究中心.中国荨麻疹诊疗指南（2018版）［J］.中华皮肤科杂志，2019，52（1）：1-5.

［6］司海玲，李忻红.从脾胃论治慢性荨麻疹研究进展［J］.山西中医，2020，36（9）：57-58.

［7］夏少农.中医外科心得［M］.上海：上海科学技术出版社，1985：75-77.

（收稿日期：2022-10-08编辑：杜玲玉珊）