段渠教授基于络病学说辨治色素增加性皮肤病

罗陈城　王婧　凌桂华　段渠

【摘要】色素增加性皮肤病是一类常见的损美性疾病，临床治疗上存在易复发、不良反应大的问题。文章总结了段渠教授治疗色素增加性皮肤病的临证经验，段渠教授基于络病学说指出此类疾病病机常有久病络脉空虚，浊邪阻络，郁则成斑，病性虚实夹杂，治疗应虚则补之，补中兼通，滞则除之，分清邪在痰郁湿瘀，故治疗时应将养血通络，化浊消斑贯穿始终。

【关键词】色素增加性皮肤病；络病学说；段渠；辨治经验

【中图分类号】R249【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2023）12-0079-03

Professor Duan Qu Identified and Treated Hyperpigmentation Dermatosis Based on Collateral Disease TheoryLUO ChenchengWANG JingLING GuihuaDUAN Qu

The Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610075，ChinaAbstract：Pigmented dermatosis is a kind of common aesthetic disease， which is easy to recur and has a lot of adverse reactions in clinical treatment.The article summarized Professor Duan Qus clinical experience in treating pigmented skin diseases.Based on the collateral disease theory， Professor Duan Qu pointed out that the pathogenesis of such diseases often has long diseased collaterals empty， turbid evil obstructs the collaterals， becomes a spot， and the disease is mixed with deficiency and excess.If it is deficiency， it should be replenished， and if stagnation is eliminated， it should be supplemented at the same time， and the pathogenic factors should be separated from phlegm， stagnation and dampness.Therefore， treatment should be used to nourish the blood， unblock the collaterals， and remove turbidity and spots throughout the treatment.

Keywords：Pigmented Dermatosis;Collateral Disease Theory;Professor Duan Qu;Experience of Differentiation and Treatment

色素增加性皮膚病是一类与黑素细胞密度增加，黑素代谢异常有关的疾病，常表现为皮肤色泽变黑，文章仅论述临床常见的色素增加性皮肤病，如黄褐斑、瑞尔黑变病、雀斑和炎症后色素沉着等，是医学美容科常见的一类损美性疾病，多发于女性，影响容颜，属于中医学“面尘、黧黑斑、面皯”范畴，目前该病常见的西医治疗包括化学剥脱、皮肤磨削、选择性光热疗法等，但均存在易复发，不良反应较大的问题［1］。

段渠教授是四川省名中医，其基于中医络病理论提出“络脉亏虚，浊郁成斑”是该病基本病机。文章就络病学说在色素增加性皮肤病的临床运用进行探讨，以期对本病的治疗思路有所补充。

1对络病学的认识

络脉是由经脉支横别出的分支，《素问·气穴论》曰：“孙络三百六十五穴会，亦以应一岁，以溢奇邪，以通营卫。”［2］喻嘉言在《医门法律·络脉论》记载：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络。自内而生出者，愈多则愈小。”［3］可见络脉是由经脉别出的逐层细分、遍布全身的网状系统，在生理上可分为别络、浮络、缠络、孙络，是渗灌气血、津液的通道，具有贯通营卫，以保证经气环流的作用。络脉按照功能分类，可分为气络、血络，血络以行营血为主，养本脏，化生神气；气络以行气津为主，温养机体，感传信息［4］。按照循行部位不同，又可以将络脉分为阴络、阳络，唐容川《血证论》曰：“阴络者，谓躯壳之内，脏腑、油膜之脉络……阳络者，谓躯壳之外，肌肉、皮肤之脉络。”［5］故阴络是指循行于人体躯壳内，布散于脏腑之中、筋膜之间的络脉，而分布于体表肌肉腠理或外在可见的络脉、则称为阳络，阴络、阳络则通过气血相交于体表［6］。

络病学说是研究络脉生理病理以及络病发生发展过程的一门学说，其始于《黄帝内经》，书中详细论述了络脉的生理病理，奠定了络病学理论基础，用于《伤寒论》，张仲景在许多内伤杂病的治疗中，如水肿、虚劳等都体现从络论治，而在清代叶桂的《临证指南医案》得到了进一步发展，书中提出“久病入络”“久瘀入络”病机理论，认为“络以通为用”，为络病提出了治疗大法。至上世纪90年代，吴以岭教授将络病理论与营卫理论、气一元论相结合，对络病理论进行了继承和发扬，认为络脉结构细小，分支众多，络体迂曲细窄，邪客络脉，易滞易瘀［7］。使得络病学说在心血管疾病中得到了广泛应用。

时至今日，随着络病学逐渐的发展与完善，各位医家逐渐认识到络病的发生发展与皮科疾病也密切相关，如利用火针配合贴棉灸消瘀去滞、通经活络的以治疗斑块性银屑病［8］。慢性荨麻疹反复发作，迁延不愈属络虚毒恋［9］，采用通络法给邪以出路而达到较好的治疗效果。带状疱疹后神经痛疼痛剧烈、病势缠绵时，临床治疗借鉴叶天士“辛润通络”治络之法，应用血府逐瘀汤而达到显著疗效［10］。由此可见，络病学说在皮膚科相关疑难杂病的治疗中，有比较明显的优势。

2从络病学说探析色素增加性皮肤病病因病机

黄褐斑、瑞尔黑变病、雀斑和炎症后色素沉着等色素增加性皮肤病属于中医学“面尘、黧黑斑、面皯”范畴，临床上常常分病辨证论治，但段渠教授认为这一类总属于面部色素代谢异常性疾病，有其共同表现，即面部有黑色或者褐色斑点或斑片，而其病机与络病密切相关，是本虚标实之病，本于脏腑气血不合，络脉亏虚，标在局部浊邪阻络，久则成斑，其共同病机均有络脉亏虚，浊郁成斑。

2.1本于络脉亏虚，面部不荣诸因致病，均及脾胃，脾胃为后天之本，脾胃不足，则常致水谷精微难以正常运化，又有《黄帝内经素问集注》所释：“盖大络之血气，外出于皮肤，而与孙络相遇，是以脉外之卫，脉内之荣，相交通于孙络皮肤之间，孙络外通于皮肤，内连于经脉，以通营卫者也。”［11］说明脏腑大络之血气与孙络相交于肌肤，若脾胃虚，大络之血气不足，使得是以脉外卫气，脉内荣血，无法在皮肤通过孙络相遇，而营卫不通，则不能外荣于皮肤，面部又为诸阳之会，脏腑经络气血皆会与面部，络脉气血亏虚首要表现在面部不荣。

2.2标在浊邪阻络，郁则成斑《诸病源候论》曰“五脏六腑十二经血，皆上于面……或痰饮渍脏，或腠理受风，致气血不和，或涩或浊，不能荣于肌肤，故发生黑斑”“人面皮上，或有如乌麻，或如雀卵上之色也。此由山风邪客于皮肤，痰饮渍于脏腑，故生皯黑黾”［12］，即说明在络脉气血亏虚，面部不荣的基础上，若内有痰饮、瘀血等浊邪，外有腠理受风，而使得局部络脉不通，气血津液不行，浊邪可留于面部而成斑。此外，本病女子常见，女子以肝为先天，肝喜条达而恶抑郁，长期的情志不疏，肝气郁滞，使气血不行，局部浊气郁结成斑，故情志不畅也是成斑的重要原因［13］。而《难经》载“手少阴气绝，则脉不通；脉不通，则血不流；血不流，则色泽去。故面色黑如黧，此血先死”，更加强调了血瘀在面部斑片形成过程中，既是发病原因，也是发病的重要病机之一［14］。现代医家也强调浊邪，如瘀血、痰饮、气郁在本病发病中的重要性，尤以瘀为主［15］。

综上所述，本病本于脾胃不足而至气血不荣络脉，或感外邪，或因情志不疏，或因瘀血阻滞、痰饮内停，久病则浊邪阻络，郁则成斑。

3辨治经验

本病总属本虚标实之证，故当以补虚为本，通络为标，标本同治，防治一体。

3.1虚则补之，应补中兼通络脉亏虚治当为补，段渠教授认为若有络脉亏虚，必有脾胃虚弱，不能产生和运行气血，或先天不足，禀赋不耐，治疗遵循《素问·阴阳应象大论》中“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”的治疗大法，若“形不足者”，常以大剂量黄芪（30～90g）、白术、人参健脾益气，因脾胃为后天之本，脾胃纳运得健则精微得生，以渗灌充养经络，使皮肤得以润泽。“精不足者”，常用肉苁蓉、巴戟天温阳化气，熟地黄益精填髓，加入少量肉桂引火归元，取少火生气之效。由于有络体细窄、气血行缓、易滞易瘀的病机规律，导致络脉有络气虚滞即虚而兼滞的发病特点，故络脉亏虚时若一味滋补，反而易使气血壅滞而不达肌肤，所以应当同时遵循“络以通为用”的大法，常加入陈皮、厚朴、枳壳、木香一类行气化滞，且陈皮与黄芪的用量比例应在1∶2至1∶3，既能防治补益药壅滞脉络，又有行气化瘀之效。又因气机的升降是络脉通畅的必要原因之一，故临床常合升降散加减化裁，药以僵蚕、蝉蜕升清，姜黄、大黄降浊，一升一降，使气机出入通畅［16］，络脉气血相通，肌肤润泽。

3.2滞则除之，分痰郁湿瘀面部斑片日久，在络脉亏虚的基础上，各种精微物质运行不畅，易内生痰饮、水湿、瘀血等病理产物，其中尤以瘀血为甚，同时浊邪之间也相互搏结交杂，加之络虚而邪实，浊邪更易阻滞于络脉，络脉瘀阻不畅，面部斑片久不能淡化或好转后反复发作，此时治疗应在“络以通为用”的大法下，根据邪气不同，采用化浊祛湿，行气解郁，活血化瘀等法，因络脉易滞易瘀，故活血化瘀通络需贯穿始终。临床上化浊祛湿法常采用藿香，其味辛甘而性温，既能化浊，又能辛散，若水饮尤甚，段渠教授常加入商陆5～10g以通利二便，予邪气以出路，临床常常能取得较好的效果。若因忧思抑郁成斑，此类患者常有郁火在络，合升降散加减，取“火郁发之”之理，加入橘皮、玫瑰花、梅花一类，既可疏肝解郁，又行养颜美容之功。络脉不通，定会产生瘀血，虽不见痛，仍然可加入血府逐瘀汤一类，或取方中红花、赤芍、当归、桃仁、牡丹皮，入络祛瘀，瘀血去而新血生。

4典型医案

魏某，女，46岁，因“面部黄褐色斑片2年，日晒后新增斑片1月余”于2022年4月7日初诊，日晒后面色发红，双侧面颊、额部淡褐色斑片，边界清楚，面部时有瘙痒，口渴口苦，纳可，眠差，多梦易醒，夜间小便频数，大便不成形，舌黯红，苔白腻，脉沉细。LMP：2022年2月28日，色暗红，量少，夹血块。平素白带量多，色黄，伴腰酸痛，下肢无力。西医诊断：①黄褐斑;②日光性皮炎后色素沉着。中医诊断：①黧黑斑;②晒斑。辨证为脾肾不足，络脉亏虚证。治以健脾益肾，活血通络。处方如下：炙黄芪90 g，生白术60 g，浮小麦60 g，熟地黄30 g，山药30 g，生黄柏30 g，红花15 g，赤芍20 g，丹参15 g，牡丹皮20 g，桃仁15 g，陈皮30 g，枳壳15 g，肉桂5 g，首乌藤15 g，炙甘草10 g。3剂，2日1剂，每日3次，1次150 mL，饭后35～45 min温服。嘱患者：避免日晒，规律生活，忌食辛辣、生冷，以及苋菜、芹菜等。

2022年4月14日复诊，患者面部发红及瘙痒好转，睡眠稍有改善，予初诊方黄柏改为15 g，继续口服6剂，服药方法及注意事项同前。

2022年4月28日三诊，患者面部发红明显好转，未见瘙痒，额部斑片较前变淡，月经已至，量可，血块较前增多，去二诊方中红花、丹參，服6剂，服药方法及注意事项同前。

2022年5月12日四诊，患者额部斑片明显变淡，双侧颊部较前变淡，睡眠明显好转，效不更方，继续二诊方口服4个月，面部斑片明显变淡，未有加重及复发。

按：患者围绝经期女性，年近“七七”之数，《黄帝内经》云女子“六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，肾气不足，故天癸渐竭，三阳脉衰，任脉渐虚，不能充养络脉，而使络脉亏虚，气血不能上荣于面，故局部瘀阻成斑；又因络脉不荣，皮肤腠理不固，复感夏日热毒，郁于肌肤，故面红、瘙痒，新生晒斑；血虚不能养神，故眠差多梦，选方圣愈汤加减，方中重用黄芪、白术、山药健脾益气，浮小麦益气除热，熟地黄补血滋阴，红花、赤芍、丹参、牡丹皮等辛苦之品，味辛则能散、能行，味苦则通泄，既可行血，又可活血，使络脉通畅、瘀滞消散，加入陈皮、枳壳等行气消滞，使补中有通，又患者感夏日热毒，故予黄柏清热解毒，诸药合用，标本兼顾，使络脉得养，气血充盈，而邪去斑消。

5小结

综上所述，段渠教授在络病学说的基础上，提出色素增加性皮肤病是本虚标实之病，本于络脉亏虚，气血不能上荣于面，标在局部浊邪阻络，郁阻成斑在面，临床治疗中当遵循络病治法；虚则补之，补中兼通，使补而不滞，滞则除之，分清邪在痰郁湿瘀，治以化痰、解郁、除湿、祛瘀等法，虚实兼顾，疗效确切。参考文献

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（收稿日期：2022-10-11编辑：杜玲玉珊）