中医药治疗类风湿关节炎的研究概况

李娅 钱艳云 王燕

摘要：类风湿关节炎是一种反复发作、致残率较高的慢性自身免疫性疾病，其病因和发病机制尚不清楚，中医药治疗类风湿关节炎不仅能够提高临床疗效，且不良反应较少。通过查阅相关文献，对近五年中医药治疗类风湿关节炎进行综述，以期为中医药治疗本病提供参考。

关键词：类风湿关节炎；中医药；尪痹；研究概况

中圖分类号：R593.22      文献标志码：A      文章编号：1007-2349（2023）06-0082-04

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以慢性、对称性、侵蚀性多关节炎为主要表现的全身性免疫疾病，好发于女性，其基本病理改变为滑膜炎，可引起关节软骨、骨和关节囊破坏，未经正规治疗，最终可导致关节畸形和功能丧失^［1］。RA病因及发病机制尚未阐明，现代研究^［2］认为本病的发生与免疫、遗传、环境、感染等多种因素相关。目前西医治疗RA多采用非甾体类抗炎药、糖皮质激素、抗风湿药、生物制剂、小分子靶向药等药物治疗及外科手术治疗，但长期服用西药不良反应明显，生物制剂因禁忌症较多、价格昂贵、疗程长、停药易复发等而难以普及^［3］。而中医药治疗RA具有治疗个体化、费用便宜、副作用小等优势，还能改善RA患者的临床症状，在治疗RA 方面发挥着重要作用，现综述如下。

1  RA 的中医病因病机

古籍中没有RA的病名，历代医家将其归属于“痹证”、“历节病”、“顽痹”、“尪痹”等范畴^［4］。RA的中医病因多样，病机复杂，早在《素问·痹论》中就有记载：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”《素问·评热病论》云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”随着RA的不断发展，现代医家对RA的病因病机有了新的认识。全国名老中医焦树德教授^［5］认为先天禀赋不足或后天失养导致人体肾虚，进而不能濡养肝木，肝肾同源，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，复感风寒湿等邪，邪气内舍肝肾，筋骨同病，渐成尪痹。吴佩衡学术经验继承人吴生元教授^［6］认为RA的关键病机是“阳虚邪凑”，虚、邪、痰、瘀互结，不荣则痛与不通则痛互见，久致尫痹。许东云教授^［7］认为素体肾精不足，肾阳亏虚，在内虚的基础上，风寒湿等邪乘虚而入，日久生成痰浊、瘀血，痹阻关节、筋骨及肌肉，而发为本病。综上所述，先天不足或后天失养（阳气不足、肾阳亏虚）是RA 发病的内在因素，风、寒、湿、热等邪侵袭是外在因素，久生痰浊、瘀血，痹阻肢体、经络、关节等，导致气血运行不畅，故出现关节疼痛、肿胀、屈伸不利，甚则关节变形、僵直，严重者可致脏腑功能受损。

2  RA的治则治法

RA 的中医治则治法，各医家论述颇多，多以祛风散寒、温阳通络、扶正祛邪、活血化瘀等为主。焦树德教授^［5］治疗RA以补肾祛寒、滋阴养血为根本大法，辅以温热散寒、疏风化湿。国家级名中医旷惠桃教授^［8］治疗RA主张“温养治痹”，注重温养人体阳气，从而祛除风、寒、湿、痰、瘀等致病邪气。河北省名中医张国恩教授^［9］指出本病为本虚标实、阳盛阴衰，治疗以抑阳扶阴、化浊解毒、祛风除湿、补益肝肾、健脾护胃等为主。首批全国名老中医娄多峰教授^［10］认为治疗RA时应分清正虚、邪实、瘀血偏重，分别给予扶正、祛邪、化瘀。

3  RA的辨证论治

3.1  分型论治  2018年《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》^［11］将RA 统一分为以下 8个证型：风湿痹阻证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证、瘀血阻络证、气血两虚证、肝肾不足证、气阴两虚证。云南省名中医彭江云教授^［12］将RA分为6型论治：（1）风寒湿痹型，方用黄芪防己汤加减。（2）风湿热痹型，方用四妙散加减。（3）痰瘀痹阻型，方用身痛逐瘀汤合二陈汤加减。（4）肾虚寒凝型，方用附子桂枝汤加减。（5）肝肾阴虚型，方用左归丸加减。（6）气血亏虚型，方用补中桂枝汤加减。

四川名中医古英教授^［13］根据RA的临床表现，将其分为5型辨证论治：（1）风寒湿痹证，药用制川乌、制草乌、黄芪、当归等。（2）风湿热痹证，药用知母、白术、薏苡仁、生地黄等。（3）气虚血瘀证，药用赤芍、秦艽、羌活、川牛膝等。（4）肝肾亏虚证，药用川芎、怀牛膝、淫羊藿、桑寄生等。焦树德教授^［14］根据自身治疗尫痹的经验，将RA归为4个证型：（1）肾虚寒盛证，方用补肾祛寒治尪汤。（2）肾虚标热轻证，方用加减补肾祛寒治尪汤。（3）肾虚标热重证，方用补肾清热治尪汤。（4）湿热伤肾证，方用补肾清化治尪汤。综上可见，RA的辨证分型各家有其独特的见解，由于RA临床表现多种多样，累积多系统、多脏器，因此治疗时应根据三因制宜进行辨证论治，灵活遣方用药。

3.2  分期论治  王大经教授^［15］在业内最早将RA进行中医分期辨证治疗，发作期分为偏热证（方选风引汤加减）、偏寒证（方用阳和汤加附子化裁）、寒热夹杂证（方选阳和汤合仙方活命饮加减）；稳定期分为气血亏虚证、痰瘀互阻证，药用当归、白芍、熟地、全蝎、蜂房等。周祖山教授^［16］将RA归为4期论治，急性及亚急性活动期以辨寒热为主，分为湿热痹阻型（方选四妙勇安汤合白虎汤加味）、寒湿痹阻型（方选蠲痹汤加味）及寒热错杂型（方选桂枝芍药知母汤加味）3种证型；慢性迁延期及缓解期以辨虚实为主，分为痰瘀痹阻型（痰湿重者，方选桂枝芍药知母汤加味；瘀血痹阻重者，方选身痛逐瘀汤加味）与肝肾亏虚型（方选独活寄生汤和三痹汤加味）。

魏子孝教授^［17］擅长分期论治RA，急性期辨证为风湿热痹，方选二妙散合四妙勇安汤加减；慢性期多以风寒湿痹为主，方选桂枝芍药知母汤加减；缓解期主要为肝肾亏虚，方选虎潜丸、独活寄生汤等。全国首批名老中医娄多峰教授^［10］根据多年经验认为早期RA以“邪实”为主，将其分为3种证型，湿热痹阻证（方用清痹汤）、寒湿痹阻证（方用顽痹寒痛饮）、瘀血痹阻证（方用化瘀通痹汤）；中期以“虚实夹杂”常见，辨证为虚热证（方用历节清饮）；晚期以“正虚”居多，分为肝肾亏虚证（方用独活寄生汤）和气血亏虚证（方用黄芪桂枝青藤汤）。由此可见，中医治疗RA还应注重分期辨证治疗，由于RA是一种慢性病，病程长，疗程久，因此治疗时应分清寒热虚实主次，结合患者症状特点，分期辨证治疗。

4  其他治法

由于RA易反复发作，临床表现复杂多样，历代医家都有其独特的治疗方式，治疗RA尚有专方论治、名医经验、自拟方等，不仅可以改善患者的临床症状，且安全有效。

4.1  专方论治  吴生元教授^［6］以桂枝附子汤和麻黄附子细辛汤为基础，化裁拟定温阳通络方治疗风寒湿痹型RA。曹炜教授^［18］用麻杏苡甘湯治疗早期RA风湿之邪在表，未传入里，四药配合，有宣降散利，表里分消的特点，疗效显著。李鑫等^［19］研究青附蠲痹汤治疗RA寒湿痹阻型的临床疗效及机制，结果发现治疗组有效率明显高于对照组，其疗效机制可能与抑制促炎性细胞因子表达，降低基质金属蛋白酶-3水平、上调基质金属蛋白酶抑制剂-1表达有关。白增春^［20］将100例湿热痹阻型RA随机分为2组（各50例），治疗组在对照组（甲氨蝶呤）的基础上联合当归蠲痹汤治疗，结果显示治疗组在缓解患者临床症状、减轻关节疼痛、改善骨质结构、降低血浆血管内皮生长因子、核因子-kB水平等方面均优于对照组。

4.2  名医经验  国家级名老中医鲁贤昌教授^［21］治疗RA衷中参西，指出西药糖皮质激素药性属温热，易伤阴，在治疗过程中加入女贞子、枸杞、仙灵脾等中药，可以减轻激素不良反应；鲁老还认为非甾体类抗炎药性属寒凉，易伤中焦脾胃，治疗时常配伍党参、陈皮、山药、白术、茯苓等药物以顾护脾胃。鲁老还主张“温阳通痹”，并总结出痹证方治疗RA，临床上随证化裁。此外，鲁老还善用药对，如地龙与黄芪、狗脊与续断、天麻与杜仲等。国医大师卢芳教授^［22］治疗RA善用藤蔓类、虫类等药物，并创新研究出主治RA风湿热痹证的基础方，即四藤二龙汤，由忍冬藤、络石藤、鸡血藤、雷公藤、穿山龙、地龙6味中药组成，具有清热凉血、通络止痛的功效，临床随证加减。首届全国名中医范永升教授^［23］治疗RA以祛湿通络为根本法则，在辨证论治的基础上，还善于配伍防风、羌活、独活、豨莶草、秦艽、徐长卿等中药，以加强温化寒湿、通络止痛之功，同时范老还善用行气活血药，如川芎、丹参、当归等，使其补而不滞，并协助通经络。此外，根据患者病情，必要时加上淡附片、细辛、川乌等有毒之品及蜈蚣、全蝎等虫类药。

4.3  自拟方  方兴刚等^［24］对114 例风寒湿痹型RA患者进行研究，观察自拟通络散的疗效及对血清分泌型糖蛋白（Wnt-3α）、骨形成蛋白-2（BMP-2）水平的影响，研究组在对照组（塞来昔布胶囊+来氟米特片）治疗基础上联合自拟通络散治疗，3个月后发现研究组患者临床症状缓解、实验室指标改善均优于对照组，其作用机制可能是自拟通络散能下调 Wnt-3α及 BMP-2 水平。邢雪梅^［25］将90 例RA患者随机分成2组，治疗组45例予自拟中药处方关节舒散治疗，对照组45例予雷公藤多苷片口服，结果显示治疗组有效率（95.56%）明显高于对照组（77.78%）。王丹^［26］研究自拟宣痹汤联合常规西药治疗寒湿痹阻型RA患者的疗效，治疗组（50例）在对照组（50例）西药治疗基础上予自拟宣痹汤加减口服，结果显示治疗组有效率（92%）明显高于对照组（70%），且证实自拟宣痹汤具有骨保护、抗炎作用。

4.4  RA的中医外治法  RA的中医外治法种类繁多，主要有针灸、推拿、针刀、中药熏蒸、中药离子导入、中药贴敷疗法等方法。在临床上外治法配合中医内治法及免疫抑制剂治疗，可提高临床疗效。李文昌^［27］将120例RA患者随机分为2组各60例，治疗组在对照组（塞来昔布胶囊+甲氨蝶呤片）的基础上配合针刀治疗，结果治疗组总有效率明显高于对照组。赵莉等^［28］观察中药薏苡仁汤加味联合针灸治疗RA（风寒湿痹证）患者的临床疗效，结果发现治疗组临床疗效明显优于单纯西药治疗。周艳等^［29］研究分析温经通络汤联合针灸治疗风寒湿痹型RA的疗效，结果显示治疗组患者临床症状明显缓解，还能下调血清分泌型糖蛋白（Wnt）-3α，β-链蛋白（β-catenin）及骨形成蛋白（BMP）-2 水平，延缓骨破坏。镇方勇^［30］将 300 例 RA 患者随机分为2组，每组150例，观察组在对照组（来氟米特片+塞来昔布胶囊）的基础上联合痹愈汤及温针灸治疗，结果显示观察组可有效减轻关节疼痛、改善关节功能、提高免疫指标、降低炎性指标等。牟杰先^［31］研究扶正通络化瘀方治疗RA的临床疗效及其对炎性细胞因子的影响，结果发现治疗组的临床疗效明显优于对照组，且该方的作用机制可能与其抑制促炎性细胞因子在外周血清中的表达有关。

5  小结

综上所述，类风湿关节炎的病因病机复杂，临床表现多种多样，中医药治疗RA的方法颇多，注重病证结合、辨证论治、内外合治，其疗效性及安全性值得肯定。目前RA尚无特效根治的药物，中医药治疗RA有其独特的优势，值得临床推广应用。由于目前中医药治疗RA没有统一的标准，期望今后能开展更多设计严密、多中心、大样本、观察周期长的中医临床试验及实验研究，为中医药治疗RA提供更多科学可靠的方法，拓宽中医药治疗本病的思路，取得更好的治疗效果，降低致残率，提高患者生活质量。

参考文献：

［1］龚雪，汪元.类风湿关节炎中医病因病机研究进展［J］.风湿病与关节炎，2020，9（6）：62-65.

［2］叶霖，王友莲.类风湿关节炎的中西医发病机制综述［J］.江西医药，2017，52（1）：88-91.

［3］葛高月，郑新春.类风湿关节炎中西医治疗进展［J］.辽宁中医药大学学报，2021，23（2）：84-89.

［4］王文炎，马志毅.类风湿关节炎中医病名的探讨［J］.风湿病与关节炎，2017，6（10）：59-61.

［5］任春贞，骆亚莉，李玲，等.焦树德教授治疗类风湿关节炎经验小结［J］.甘肃科技，2016，32（5）：120-121.

［6］吴晶金，彭江云.温阳通络法治疗类风湿关节炎的理论探析［J］.风湿病与关节炎，2018，7（1）：51-80.

［7］杨昆蓉，许东云.许东云教授论治类风湿关节炎学术思想总结［J］.风湿病与关节炎，2019，8（4）：44-46.

［8］吴伊莹，王莘智，颜学桔，等.旷惠桃教授治疗类风湿关节炎经验［J］.世界中医药，2017，12（6）：1388-1390.

［9］朱胜君，张国恩，张哲，等.张国恩辨证治疗类风湿关节炎思路［J］.中国中医基础医学杂志，2019，25（2）：255-257.

［10］纪丽，李云龙，王颂歌，等.应用娄多峰教授“虚邪瘀”理论对类风湿关节炎分期辨证论治［J］.风湿病与关节炎，2020，9（12）：34-36.

［11］姜泉，王海隆，巩勋，等.类风湿关节炎病证结合诊疗指南［J］.中医杂志，2018，59（20）：1794-1800.

［12］肖勇洪，吴云峰，何承业，等.彭江云辨治类风湿关节炎经验［J］.山东中医杂志，2017，36（9）：780-782.

［13］张如意，李思，古英.古英治疗类风湿关节炎经验［J］.世界最新医学信息文摘，2019，19（98）：316.

［14］陈嘉杰，李玉颖，王一凡，等.焦树德辨证论治类风湿关节炎经验总结［J］.陕西中医，2020，41（12）：1796-1799.

［15］李屏，马丛，温博，等.王大经主任医师分期论治类风湿关节炎经验［J］.现代中医临床，2020，27（4）：36-38.

［16］卢文艺，周祖山，周艳华，等.周祖山教授分期辨治类风湿关节炎经验探析［J］.中医药信息，2019，36（1）：58-61.

［17］王丽丹，张广德.魏子孝辨病分期治疗类风湿关节炎经验［J］.中国中医药信息杂志，2019，26（4）：118-120.

［18］李露，杨越，张解玉，等.曹炜教授运用麻杏苡甘汤治疗早期类风湿关节炎经验总结［J］.中国医药导报，2021，18（19）：130-133.

［19］李鑫，林也，陈小娟，等.青附蠲痹汤治疗寒湿痹阻型类风湿关节炎的临床疗效观察［J］.中华中医药杂志，2019，34（1）：403-407.

［20］白增春.中西医结合治疗类风湿关节炎的临床研究［J］.中西医结合研究，2019，11（4）：172-175.

［21］郑栩良，张郜晨茜，张烁.鲁贤昌教授治疗类风湿性关节炎经验［J］.浙江中医药大学学报，2018，42（5）：370-373.

［22］朴勇洙，刘庆南，李倜，等.国医大师卢芳运用四藤二龙汤治疗类风湿关节炎经验［J］.浙江中医药大学学报，2019，43（3）：236-238.

［23］孙聪，范永升.范永升教授祛湿通络法论治类风湿关节炎经验［J］.中华灾害救援医学，2020，8（4）：225-227.

［24］方兴刚，汪嫚，陈汉玉，等.自拟通络散联合来氟米特治疗风寒湿痹型类风湿关节炎疗效及对血清Wnt-3α和BMP-2水平的影响［J］.现代中西医结合杂志，2019，28（13）：1408-1411+1453.

［25］邢雪梅.自拟中药方剂“关节舒散”治疗类风湿关节炎90例疗效观察及分析［J］.中医临床研究，2019，11（15）：64-65.

［26］王丹.自拟宣痹汤加减联合西医治疗类风湿性关节炎的临床研究［J］.中医临床研究，2020，12（10）：67-69.

［27］李文昌，李刚，金兰花，等.针刀治疗膝关节受累的类风湿关节炎临床观察［J］.临床医药文献电子杂志，2016，3（15）：2973-2974.

［28］赵莉，崔玲，劉新兵，等.薏苡仁汤加味联合针灸治疗类风湿性关节炎风寒湿痹证临床研究［J］.陕西中医，2018，39（6）：766-769.

［29］周艳，罗凛.温经通络汤联合针灸治疗风寒湿痹型类风湿关节炎疗效及对血清Wnt-3α、β-catenin、BMP-2的影响［J］.现代中西医结合杂志，2019，28（30）：3375-3378.

［30］镇方勇.痹愈汤合温针灸对类风湿性关节炎患者免疫功能及疼痛症状的影响研究［J］.四川中医，2019，37（1）：144-146.

［31］牟杰先.扶正通络化瘀方治疗类风湿关节炎临床研究［J］.中国中医药现代远程教育，2021，19（11）：43-46.

（收稿日期：2022-08-22）