乳腺X线摄影BI-RADS 4级可疑恶性微钙化的风险分层评估

陈宇思,张士德,赵立峰,张灵芝,姜慧杰

乳腺X线摄影是乳腺疾病的最基本检查方法,40岁及以上乳腺癌一般风险女性应每年检查一次,其检查的目的在于发现潜在的乳腺癌和其他乳腺疾病,除改善疗效外,还可有效降低乳腺癌死亡率[1],乳腺X线摄影在检出钙化方面,具有其他影像学方法无可替代的优势[2];在乳腺癌筛查中发现微钙化(microcalcifications,MCCs)与约55%的不可触及的乳腺肿瘤和85%～95%的乳腺导管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)相关[3,4],美国放射学院(American College of Radiology,ACR)第5版乳腺影像报告和数据系统(breast imaging report and data system,BI-RADS)建议将MCCs分为典型良性MCCs和可疑恶性MCCs,其中可疑恶性MCCs包括无定形、粗糙不均质、细小多形性、细线状或细线分支状钙化,前三种MCCs阳性预测值(positive predictive value,PPV)评估为4B级(10%

材料与方法

1．研究对象

回顾性分析2013年1月-2021年7月就诊于哈尔滨医科大学附属第二医院并进行乳腺X线摄影检查,乳腺钼靶报告为BI-RADS 4级单纯MCCs患者的临床资料。纳入标准:①术前接受乳腺X线摄影检查且投照体位及图像质量均符合诊断要求,所有病灶均经乳腺外科手术且有明确病理结果,且术后用乳腺X线机对标本进行验证;②BI-RADS 4级单纯微钙化患者,不伴有肿块、不对称致密、结构扭曲;③首诊检查前无其他治疗。排除标准:①患者已确诊乳腺癌或其他恶性肿瘤;②患者曾接受过抗癌治疗(放疗或化疗)。本研究共纳入1270例患者,均为女性,年龄27～87岁,平均48.4±9.2岁。

2．检查方法

采用Hologic Selenia全数字化乳腺X线摄影机,对所有患者常规行双侧乳腺进行头尾位和内外侧斜位投照,需要时补充侧位投照。

3．图像分析

所有图像均由两名20年以上乳腺X线摄影诊断经验的医师在不知病理结果的情况下独立诊断,参照ACR BI-RADS第5版标准对病变进行评估。如果两位放射科医师对病变的描述解释不同,则在讨论后达成共识。分析乳腺X线摄影图像表现包括可疑恶性MCCs形态、分布,对于具有多个描述特征的MCCs,尽可能归为与其最接近的描述类型。

4．统计学分析

采用SPSS 26.0进行统计学分析,计数资料采用率表示,采用χ2检验或 Fisher确切概率法对良恶性MCCs患者的临床资料进行分析,以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1．BI-RADS 4级可疑恶性微钙化患者的临床资料

1270例BI-RADS 4级可疑恶性MCCs患者中,良性MCCs患者773例(60.9%),其中乳腺腺病445例、纤维腺瘤200例、高危病变128例(不典型导管增生26例,导管内乳头状瘤49例,粘液囊肿样病变4例,放射状瘢痕9例,小叶原位癌15例,不典型小叶增生25例),恶性MCCs患者497例(39.1%),其中原位癌38例,浸润性癌459例。经χ2检验分析,患者的绝经状态、MCCs的形态及分布是BI-RADS 4级可疑恶性MCCs的相关危险因素(P<0.05,表1)。

表1 BI-RADS 4级可疑恶性微钙化患者临床资料 [例(%)]

2．根据形态、分布和组合描述的PPV

可疑恶性MCCs的总体PPV为39.1%。形态学描述的PPV分别为:无定形6.5%,粗糙不均质22.7%,细小多形性84.8%,细线状或细线分支状91.1%;分布描述的PPV如下:区域分布32.4%,成簇分布36.9%,线样分布69.2%,段样分布80.3%。对于形态和分布描述组合,无定形MCCs区域分布、成簇分布、线样或段样分布的PPV分别为4.1%和5.2%、40.9%;粗糙不均质MCCs区域分布、成簇分布、线样或段样分布的PPV分别15.8%、24.5%、63.6%;细小多形性MCCs区域分布、成簇分布、线样或段样分布的PPV分别82.5%、85.4%、90.1%;线样分支状MCCs区域分布、成簇分布、线样或段样分布的PPV分别93.1%、86.9%、92.3%(表2)。无定形MCCs区域分布、成簇分布时,应纳入BI-RADS 4A级,无定形MCCs线样、段样分布应纳入4B级;粗糙不均质MCCs成簇、区域分布应纳入4B级;粗糙不均质MCCs线样、段样分布应纳入4C级;细小多形性、细线样或线样分支状MCCs无论何种分布都应纳入到4C级(表3,图1、2)。

图1 女,47岁,未停经,无乳腺癌病史,左乳区域分布模糊无定形微钙化,病理为乳腺腺病伴导管腔内微钙化。 图2 女,65岁,停经,无乳腺癌病史,左乳区域分布细小多形性微钙化,病理为乳腺高-中级别导管内癌。

表2 BI-RADS 4级可疑恶性微钙化形态及分布描述的PPV

表3 BI-RADS 4级可疑恶性微钙化形态及分布组合描述的PPV

讨 论

乳腺MCCs是乳腺癌的早期可疑指标,乳腺MCCs发生在乳腺的乳管和其他相关结构中,并遵循乳管解剖,以往研究发现,与恶性病变相关的乳腺MCCs往往体积更小,数量更多,分布更密集[6],MCCs与DCI、患者愈后、分子分型显著相关[7,8],MCCs还与生存率降低和复发风险增加有关[9]。在MCCs相关乳腺癌中,管腔B型淋巴结转移的风险最高[10]。

目前,ACR BI-RADS第5版建议使用分布描述语进行描述,如区域、成簇、线样或段样分布,但并未根据可疑MCCs的分布提供风险分层。一些研究报道[11,12],MCCs分布也会影响患者的PPV,线样(代表钙化源于一支导管)或段样分布(代表钙化源于一支或多支分支导管,也可能发生在一叶或一个段叶以上的多灶性癌)的MCCs被认为是高风险的,并且比成簇分布的MCCs(至少有5枚MCCs占据在一个最大径线≤1 cm的空间内,或较多的MCCs占据在最大径线≤2 cm的范围内)更可能提示恶性肿瘤,成簇分布的MCCs被认为比区域分布MCCs(最大径线>2 cm)更可疑,这突出表明,在评估MCCs恶性可能性时,有必要同时考虑MCCs的形态和分布[9]。在本研究中,线样分布的MCCs恶性可能性远远高于区域或成簇分布的MCCs,这与Avdan等[13]和Chen等[14]的研究一致,支持形态描述和分布描述在恶性肿瘤危险分层中的作用,不同的形态描述和分布描述有不同的PPV,当考虑到可疑MCCs的良恶性时,要结合形态和分布对可疑恶性MCCs进行风险分层[6]。

BI-RADS第5版推荐的4A级、4B级、4C级最终评估的恶性可能性分别为2%～10%、10%～50%、50%～95%。本研究中发现,无定形MCCs的PPV(6.5%)最低,与以往报道相符合(2.8%～7.6%)[12,15-17],尤其是无定形MCCs区域分布、成簇分布时,应纳入BI-RADS 4A级,良性可能性大,可以选择影像随访;Kim等[12]报道粗糙不均质MCCs无论何种分布都应纳入4B级,细小多形性MCCs成簇分布时也要纳入4B级,Ji等[18]报道粗糙不均质MCCs区域分布应纳入4A级,成簇分布时应纳入4B级;细小多形性MCCs、细线状或细线分支状MCCs区域分布时应纳入4B级,然而,本研究发现粗糙不均质MCCs线样、段样分布应纳入4C级;细小多形性MCCs、细线状或细线分支状MCCs成簇、区域、线样或段样分布时应纳入4C级。虽然4B级MCCs有相当大的机会发生良性病变,但4C级有更高的恶性可能性,会更引起临床医生的警惕,分析研究结果不同原因可能与样本量小及观察者间就钙化形态描述差异导致,需要进一步的前瞻性研究,包括更大的研究人群,来验证笔者的结果。

Choi等[11]研究发现50岁以上且无乳腺癌病史的女性中检测到弥漫分布的无定形MCCs,其平均PPV<2.0%;Hayley等[15]发现,乳腺X射线摄影中成簇分布无定形MCCs:通常不典型,但很少与侵袭性恶性肿瘤相关;Madoka等[16]报道,乳腺X射线摄影中成簇分布无定形MCCs对乳腺癌的检出贡献最小,并且被认为与任何可识别的预后改善无关;Eun等[19]发现若乳腺X线摄影检查发现无定形MCCs呈区域状或成簇分布,并且MRI增强检查无强化时,则可考虑随访,而不是立即活检;Liy等[20]报道:铸形钙化,即具有长而细的线状分支结构的微钙化,与腋窝淋巴结转移、雌激素受体(estrogen receptor,ER)阴性和人表皮生长因子2(human epidermal growth factor 2,HER2)过表达显著相关,铸形钙化显著降低总生存期(overall survival time,OS)和无病生存期(disease free survival,DFS),铸形钙化是乳腺癌患者的一个独立预后因素。

以往的研究[9,15]通过BI-RADS结合MCCs形态和分布来研究MCCs的风险分层,未纳入临床因素,然而,Li等[21]报道,乳腺腺体成分、年龄、BMI、初潮年龄晚、首次分娩年龄早、母乳喂养时间长、绝经状态、生育数量多和有母乳喂养史是乳腺癌重要因素。Megan等[22]报道,乳腺活检、未产妇、初生年龄和激素治疗、绝经状态这些风险因素通过使乳腺组织成分的变化影响乳腺癌风险;Hu等[23]研究发现BI-RADS US 4级病变患者的PPV和年龄显著相关,在指定最终评估级别时,应密切关注老年患者,Lei等[24]是第一次利用影像组学对乳腺MCCs良恶性病变的预测进行研究,通过Logistic回归分析,确定影像组学特征和绝经状态为独立危险因素,Chen等[14]对123例患者回顾性研究发现,乳腺X线摄影检查中,MCCs的形态、分布、最大直径以及绝经状态是可疑恶性MCCs的独立预测因素。Shen等[25]开发了基于4个风险因素,即年龄、乳腺X线摄影检查目的、成簇无定形钙化的最大跨度和乳腺导管平行/垂直方向的最大跨度的比值来预测单纯成簇无定形MCCs的恶性风险,发现年龄≥60岁的老年女性比年轻女性有更高的恶性可能性,Oligane等[15]发现50岁以下的人群患乳腺癌的概率较低,本研究纳入临床危险因素,发现患者年龄、乳腺癌家族史、生育史不会影响乳腺MCCs的PPV,然而,绝经状态是乳腺恶性MCCs的危险因素,与Lei等[24]及Chen等[14]等研究结果一致。

本研究的局限性:①样本量不够大,没有明确病理诊断的患者未纳入研究,且为单中心回顾性研究,不可避免存在选择偏倚;②放射科医生最初评估可疑MCCs时做出的活检还是随访的决定并不一致,拒绝乳腺活检和乳腺手术的患者没有入组;③只回顾了手术时乳腺X线摄影MCCs检查结果,但并没有与之前的检查进行比较,以确定新的发展、增加或可疑的变化,这也会影响BI-RADS分级。

综上所述,由于无定形、粗糙不均质和细小多形性MCCs的PPV不同,需要对可疑恶性MCCs的形态描述进行亚分级,结合可疑MCCs的形态和分布描述可提供准确的风险分层,尤其是当患者绝经后,恶性可能性更大。