分期序贯疗法治疗慢性血源性骨髓炎的临床观察*

毕军伟 刘红喜 周 君 杨文博 彭冉东 刘雯斓 岳海珠 赵 军

1 甘肃省中医院,甘肃省兰州市 730000; 2 庆阳市西峰区人民医院; 3 张掖市山丹县人民医院

急性血源性骨髓炎好发于儿童,临床误诊率及漏诊率均较高,容易发展成为慢性血源性骨髓炎,甚至出现畸形残疾等严重并发症[1]。近年来临床观察慢性血源性骨髓炎患者复发率逐渐增高,此类患者存在病程较长、反复发作及迁延不愈等特点,临床治疗难度较大,困扰着临床骨科医师,尤其是基层医师。笔者回顾性分析2017年10月—2020年2月采用分期序贯两步法治疗的14例慢性血源性骨髓炎患者,临床疗效良好,予以总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析甘肃省中医院2017年10月—2020年2月收治的14例慢性血源性骨髓炎患者的临床资料。其中男9例,女5例;年龄21～65岁,平均年龄(45±12)岁;发病部位:肱骨1例(中上段),股骨6例(中上段2例,中下段4例),胫骨7例(中上段5例,中下段2例)。14例患者均有急性血源性骨髓炎病史,初次发病年龄8～15岁,平均初次发病年龄(11.6±2.1)岁。窦道形成:有10例,无4例。所有患者术前均行血常规、感染三项等实验室检查,X线片及MRI等放射学检查。2例有糖尿病史。根据患者临床表现、实验室及放射学检查判断入院情况:急性发作5例,慢性复发9例。采用Cierny-Mader分型:均为Ⅲ型局限型,其中A类7例,B类4例,C类3例,依据患者的病情均无须进行外固定重建骨缺损。急性发作1例胫骨近端感染行腓肠肌内侧皮瓣覆盖,1例胫骨远端感染行局部转移皮瓣覆盖,其余均一期缝合。细菌培养结果:金黄色葡萄球菌5例,MRSA 2例,表皮葡萄球菌2例,阴沟肠杆菌2例,大肠埃希菌1例,细菌培养阴性2例;病检结果提示:均符合慢性骨髓炎表现。

1.2 治疗方法

1.2.1 第一步手术:若为慢性复发,直接采用开槽病灶清除,载万古霉素硫酸钙置入术。若为急性发作,采取分期治疗,一期开槽病灶清除,滴注灌冲洗引流术,2～3周后,二期行载万古霉素硫酸钙置入术。

开槽病灶清除冲洗:根据术前X线片及MRI判断病灶部位,尤其是髓腔狭窄或闭塞处。根据窦道情况设计切口,先将窦道及软组织炎性组织彻底清除,再充分显露髓腔,使用各种刮勺充分清理髓腔内炎性组织。可使用磨钻对髓腔内及骨皮质进行打磨,至少磨去1～2mm,注意同时使用盐水降温。再用刮勺及咬骨钳进行髓腔内外处理,直至有骨面新鲜化即“辣椒征”,即病灶清除满意。用医用冲洗器加大量盐水进行髓腔内外的充分冲洗,尤其是窦道及髓腔内碎骨屑,其间用碘伏进行浸泡10min,不使用双氧水。

灌注冲洗引流:根据病灶部位预先设计进水口及出水口,于切口远近端并呈交叉放置,可放置1根高负压引流管作为单独出管。每天给予9 000～12 000ml盐水进行冲洗,需注意观察引流管通畅情况,以免出现堵塞和漏水等情况。载万古霉素硫酸钙置入术:选用术前敏感抗生素与硫酸钙骨空腔填料,比例一般为1g∶5ml,加入灭菌用水调成合适的糊状,待成牙膏状放入模具中制作成3mm颗粒并均匀放置于髓腔的远近端,另一部分待成团状均匀填塞于开槽处,再放置1～2根高负压引流管进行充分引流。

1.2.2 第二步手术:待感染控制稳定6～12周后,序贯进行第二步植骨修复骨缺损。术前根据开槽范围预先估计需要的骨量,于髂前上棘或髂后上棘取髂骨,均不能破坏髂骨内板,将髂骨块处理为3mm×3mm×3mm大小颗粒。原切口切开显露骨干开槽处,再次进行髓腔内外的充分清理,会有硫酸钙颗粒未吸收的碎渣或残渣,用医用冲洗器加9 000ml盐水充分冲洗。继续使用少量万古霉素与硫酸钙混合制成颗粒,先放置于髓腔的远近端,再将髂骨颗粒与硫酸钙颗粒混合,若骨量不够,可以混合同种异体骨颗粒,比例≥3∶1。先于髓腔内放置明胶海绵,再将混合骨颗粒均匀放置于开槽周围,放置1根高负压引流管。

1.3 术后处理及康复锻炼 每次术后常规使用敏感抗生素用药2周,改成口服4周。关于第一、二步手术后的引流管放置,若连续1周内观察引流量均<10ml可考虑拔除。术后积极行肢体功能锻炼,尤其是肌肉等张收缩、等长收缩及部分轴向定量负重训练,以更好地促进骨修复。

1.4 疗效评定 (1)愈合:无发热,窦道愈合,复查X线片显示局部骨质愈合,随访1年内无复发。(2)有效:无发热及全身中毒症状,病灶局部皮肤偶有红肿、疼痛,X线片显示骨质有愈合,随访1年内上述症状无加重。(3)复发:再次出现局部炎症表现,出现窦道和分泌物,X线片显示骨质无修复[2]。根据Paley感染性骨缺损评分标准[3]进一步评价。Paley感染性骨缺损评分标准:优:骨端一期愈合,无感染及残留畸形<7°和肢体不等长<2.5cm;良:骨端愈合,加上其他三项中的任意两项;可:骨端愈合,加上其他三项中的任意一项;差:骨端不愈合或再骨折或其他三项均属异常。

2 结果

所有患者均获得8～26(19.4±5.0)个月的随访。第一步手术后的引流管放置时间2～12周,平均放置时间(6.3±3.3)周。硫酸钙吸收时间4～12周,平均吸收时间(8.0±2.2)周。手术次数0～3次,平均手术次数(1.2±0.9)次。第一步1例股骨中下段及1例胫骨中上段出现术后复发,再次开槽病灶清除冲洗,抗生素硫酸钙置入术后感染控制。1例胫骨近端及1例胫骨远端出现皮肤缺损,一期行肌瓣及局部皮瓣转移覆盖解决,其余均正常缝合,一期愈合。根据骨感染愈合标准:愈合5例,有效7例,复发2例,治愈有效率85.7%。根据Paley感染性骨缺损评分标准:优4例,良7例,可2例,差1例,肢体功能相对恢复率78.6%。所有患者开槽处骨缺损修复经X线评估满意。

3 讨论

急性血源性骨髓炎易伴发关节化脓性感染,容易误漏诊[4],治疗不及时或诊疗不规范等现象较为突出,若宿主抵抗力或免疫力降低时,容易出现急性或慢性复发[5],因此临床精准诊断与及时规范治疗至关重要。目前慢性血源性骨髓炎的传统治疗方法有开窗或开槽病灶清除、灌注冲洗引流术、改良植骨术,新型治疗方法有磷酸钙或硫酸钙置入、骨水泥珠链、膜诱导技术及Ilizarov技术等[6-7]。传统治疗方法存在病灶清除不彻底、治疗周期长、容易复发及再骨折等缺点。新型治疗方法有诸多优点,尤其是负载抗生素缓释技术对Cierny-Mader分型Ⅰ～Ⅲ型的临床使用,大大提高了局部使用抗生素的临床效果,是全身使用抗生素的100倍[8],有利于更好地控制感染。

采用硫酸钙为抗生素载体进行治疗,有以下特点:(1)良好的生物相容性,可降解吸收;(2)有利于抗生素稳定缓慢释放;(3)不散热而无热损伤;(4)可促进骨修复。也有吸收过程中产生渗液等缺点,需要合理放置引流管,并且可能要留置较长时间[9-10]。

总体的手术操作体会:(1)病灶清除采用开槽与开窗相结合,可遵循“宁多勿少”及“宁过勿欠”原则;(2)操作过程中需重视打通髓腔,可选择磨钻辅助去除病灶;(3)使用医用冲洗枪充分清洗髓腔内外;(4)引流管的放置及拔除尤为重要,可遵循“宁晚勿早”原则;(5)髂骨取骨根据情况选择髂前或髂后,遵循“宁多无少”的原则;(6)植骨以自体髂骨为主,异体骨尽量少,自体髂骨与异体骨比例≥3∶1,可考虑加入含rhbmp-2材料以促进骨修复。

综上所述,慢性血源性骨髓炎复发中急性、慢性复发均可出现,应精准诊断,并给予规范、合理及有效的治疗。笔者采用分期序贯治疗慢性血源性骨髓炎的急慢性复发,既可以最大限度控制感染,又可以解决骨缺损问题,避免感染复发及出现病理性骨折,可以进一步推广使用。