光动力疗法治疗日光角化病的临床疗效及其影响因素分析

孔淑贞 王亮琪 张静 曾维惠 耿松梅

[摘要]目的：評价光动力治疗日光角化病（Actinic keratosis，AK）的临床疗效，并探讨影响疗效的相关因素。方法：回顾性分析2017年6月-2022年3月笔者医院采用光动力治疗AK的患者临床资料，并随访其临床疗效，进行单因素分析筛选后使用有序多分类Logistic回归分析探讨影响疗效的主要因素。结果：共纳入116例AK患者，其中49例（42.24%）完全缓解，35例（30.17%）部分缓解，32例无效（27.59%），总有效率72.41%；治疗次数3次及以上的AK患者治疗有效率为90.54%。有序多分类Logistic回归分析结果显示治疗次数，皮损分级、皮损数量是影响治疗疗效的主要因素；治疗1～2次者疗效比治疗3次及以上者差（OR=0.036，P＜0.05）；皮损分级低者（Olsen 1～2级）疗效优于皮损分级（3级）高者（OR=3.848，P＜0.05）；皮损数量少者疗效较皮损多发者（≥3个）疗效更佳（OR=17.167，P＜0.05）。治疗期间AK患者均未发生严重的不良反应。结论：单发、皮损厚度偏薄的日光角化病患者进行光动力治疗效果更佳，且治疗次数以3次以上为宜。性别、年龄、皮肤类型、皮损直径等均不影响疗效。

[关键词]光动力疗法；日光角化病；临床疗效；影响因素

[中图分类号]R739.5    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）07-0114-04

Assessment of the Clinical Efficacy and Influencing Factors of Photodynamic Therapy in the Treatment of Actinic Keratosis

KONG Shuzhen，WANG Liangqi，ZHANG Jing，ZENG Weihui，GENG Songmei

（Department of Dermatology，the Second Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University，Xian 710004，Shaanxi，China）

Abstract： Objective  To assess the clinical efficacy of photodynamic therapy in the treatment of actinic keratosis（AK）， and explore its main influencing factors. Methods  The AK patients treated by photodynamic therapy in the investigator's hospital from June 2017 to March 2022 were retrospectively analyzed and followed up. The main affecting factors on the treatment efficacy were done by univariate analysis and ordered multivariate logistic regression analysis. Results  A total of 116 AK patients were included in the study. Of these， 49 patients （42.24%） achieved complete remission， 35 patients （30.17%） achieved partial remission， 32 patients were ineffective （27.59%）， and the total effective rate was 72.41%. Through ordered multivariate logistic regression analysis， the effective rate was 90.54% for patients with 3 or more times treatments; The results showed that the number of treatment times， the classification and the number of skin lesions were the main factors affecting the therapeutic efficacy. The patients who received 1-2 times had inferior efficacy to those who had 3 or more times of treatment（OR=0.036，P＜0.05）; The efficacy of patients with low-grade skin lesions （Olsen Grade 1-2） was better than those with high-grade skin lesions（Grade 3）（OR=3.848，P＜0.05）; less number of lesions predicted better outcome than those with multiple lesions （≥ 3 lesions） （OR=17.167， P＜0.05）. No patients had serious adverse reactions during treatment. Conclusion  AK Patients who had fewer， thinner skin lesions would have better therapeutic efficacy， and the times of treatment should be 3 or more. Sex， age， skin type， and lesion size did not affect the therapeutic efficacy.

Key words： photodynamic therapy; actinic keratoses; efficacy; influence factor

AK是一种好发于光暴露部位，如头面部、手背等的慢性进行性癌前病变，以中老年为高发人群[1]。随着病情进展，AK可进一步发展为皮肤鳞状细胞癌，影响患者容貌，甚至危及患者生命安全[2]。目前，AK的治疗包括局部外用药物治疗如外涂咪喹莫特、氟尿嘧啶、双氯芬酸、维A酸类，物理治疗如冷冻、CO2激光治疗，外科手术治疗和光动力治疗[3]。局部外用药物治疗虽然治疗方便、痛苦小，但存在皮损清除率低，复发率高等问题，物理治疗如冷冻、CO2激光治疗等常存在治疗不彻底、容易遗留瘢痕等问题；手术治疗虽然具有较高清除率，但治疗后容易留下瘢痕，且对于一些皮损面积大、特殊部位及同时存在多个皮损的患者，其应用往往受到一定的限制[3]。光动力治疗因其对肿瘤组织具有较好的选择性、清除率高、美学效果好、可重复治疗等优点，在临床上已作为皮肤科治疗日光性角化的一种重要手段，并被写入中国专家诊疗共识[4-5]。因关于光动力治疗AK的临床疗效相关影响因素报道较少，本研究通过对2017年6月-2022年3月于笔者医院进行光动力治疗的AK患者临床资料进行整理，并随访患者治疗效果，分析疗效及相关影响因素，以期为AK后续临床治疗提供参考。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2017年6月-2022年3月于笔者医院进行光动力治疗的AK患者。纳入标准：①经组织病理学检查，临床诊断为AK；②认知功能正常，随访能进行正常的沟通交流者；③临床资料完整，每次治疗前拍照存档者；④患者知情同意。排除标准：①AK合并皮肤鳞癌或其他皮肤肿瘤者；②失去联系方式或不愿意接受随访者。最终共纳入116例患者，其中男29例，女性87例，平均年龄（68.28±11.27）岁。皮损面积皮损大小0.2 cm×0.3 cm～6 cm×8 cm，患者的皮损分布主要位于头面部，个别患者皮损位于上肢暴露部位，具体分布部位见图1。

1.2 治疗方法：对患者皮损处进行清洁并保持干燥，有痂皮者先去除痂皮，对皮损部位进行预处理，以增加药物的渗透性。将5-氨基酮戊酸（上海复旦张江生物医药股份有限公司）配置为20%浓度的溶液，外敷于皮损处，范围覆盖皮损表面并外扩约1 cm，敷药后使用塑料薄膜避光封包3 h。去除封包膜后，应用波长635 nm的红光光动力治疗仪（武汉亚格光电医疗器械有限公司）垂直照射皮损部位，能量密度80～100 J/cm2，照射距离10～20 cm，时间20 min。标准疗程为10～14天/次。

1.3 AK皮损分级：采用Olsen临床分级，根据皮损厚度及角化程度分为3级，I级为轻微可见和可触及；Ⅱ级为中等厚度，容易看到及触到；Ⅲ级为非常厚且显著角化过度[6]。

1.4 疗效判定：建立电子档案详细收集患者临床资料，随后设计问卷并对患者进行随访，随访时间距离光动力末次治疗不小于3个月。疗效判定标准：完全缓解，皮损消退，仅遗色素沉着或色素减退；部分缓解，皮损范围缩小＞50%；无效，皮损范围缩小＜50%或无明显变化。有效率=（完全缓解+部分缓解）例数/总例数×100%。在原消退皮损处出现新发损害者定义为复发[7]。

1.5 不良反应：记录光动力治疗期间的不良反应，主要包括疼痛、红斑、渗出、瘙痒，色素沉着或色素减退等。

1.6 统计学分析：利用Excel软件整理数据，应用SPSS 19.0进行统计分析，计数资料以[例（%）]表示，计数资料组间比较采用卡方检验，相关性分析采用Sperman秩相关分析，影响因素采用单因素和有序多分类Logistic回归分析，检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 AK患者临床特征及临床疗效：共116例AK患者，光动力治疗后获得完全缓解的患者49例（42.24%），部分缓解35例（30.17%），总有效76例，总有效率72.41%。其中，42例患者仅完成1～2次光动力治疗，74例患者完成3次及以上光动力治疗，完成3次及以上光动力治疗患者的治疗总有效率为90.54%，典型病例见图2～3。

2.2 AK患者临床疗效单因素分析结果：共计纳入年龄＜60岁28例，60～79岁36例，＞80岁52例；皮肤类型Ⅲ型61例，Ⅳ型55例；治疗次数＜3次42例，≥3次74例；AK皮损分级Olsen 1～2级98例，3级18例；皮肤直径≤2 cm68例，＞2 cm48例；皮损数量＜3个72例，≥3个44例。不同性别、年龄组、皮肤类型、皮损直径患者疗效差异无统计学意义（P＞0.05）；按治疗次数、皮损个数分组疗效差异有统计学意义（P＜0.05）；皮损分级低者疗效优于皮损分级高者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 AK患者有序多分类Logistic回归分析结果：为评估更多潜在的危险因素，本次研究将单因素分析中P＜0.2的变量纳入多元回归模型中，最终纳入年龄、治疗次数、AK皮损分级、皮肤直径、皮损数量等变量进行有序多分类Logistic回归分析，回归分析结果见表2～3。回归分析结果显示不同年龄组患者療效差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗次数3次及以上者疗效优于治疗次数少于3次者（OR=0.036，P＜0.001）；皮损分级1～2级与3级疗效差异具有统计学意义（OR=3.848，P=0.027）；皮损直径≤2 cm的患者与直径＞2 cm直径的患者疗效差异无统计学意义（P＞0.05）；皮损数量＜3个者，疗效更好（OR=17.167，P＜0.001）。

2.4 不良反应：治疗期间，患者均未发生严重的不良反应，大多数患者在照射过程中有疼痛感，但均在能够承受范围之内。少数患者疼痛感较剧烈，提前口服止痛药后也能忍受治疗过程中的疼痛。大部分患者治疗后出现红肿，偶有个别患者出现水疱，给予对症处理后均能缓解。部分患者治疗后留有色素沉着或减退，但随着时间推移，以上情况均得到改善。

3  讨论

3.1 光动力治疗AK的临床特征及疗效分析：随着人口老龄化加剧，AK的发病将会呈上升态势。本研究纳入患者的平均年龄为（68.28±11.27）岁，年龄特征与Zhao[8]针对北京和西安门诊AK患者调查分析的年龄特征相符，均为中老年。本研究中除1例患者皮损位于上肢的手背部，其余患者皮损均位于头面部，尤以颊部、鼻部和颞部高发，与本病好发于光暴露部位的特点相吻合。头面部AK对患者容貌影响较大，光动力治疗能很好兼顾患者的疗效和美学需求[9]。

光动力治疗通常选择5-氨酮戊酸或它的甲基衍生物作为光敏剂，中国主要使用5-氨酮戊酸作为光敏剂治疗AK[9]。近年来，大量临床研究数据证实光动力对AK有良好的治疗疗效[10]。光动力治疗AK已被欧洲、英国等地区A级推荐（证据质量分级Ⅰ级），相关数据显示光动力治疗头面部AK有效率69%～93%[11]。其中光动力治疗薄至中等厚度AK，皮损清除率81%～92%[12]。本研究中光动力治疗3次及以上的总有效率为90.54%，与国内易勤[13]等研究中光动力联合咪喹莫特治疗AK的总有效率（93.02%）接近，低于胡瑜霞[14]等的研究报道。但本研究中完成1～2次光动力治疗的患者治疗有效率为33.33%，远低于治疗3次及以上的总有效率，进一步说明了AK患者的光动力治疗疗程以3～5次为宜[13]。本研究纳入的116患者中Olsen分级为1～2级的患者98例（84.5%），3级的患者18例（15.5%），对分级及疗效进行Sperman秩相关分析，皮损分级与疗效呈中等强度负相关（r=-0.313，P=0.01），提示分级对治疗效果有一定影响，且皮损数量少者疗效优于较皮损多发者。研究AK治疗疗效时应将患者皮损分级及数量纳入考虑范围。

3.2 光动力治疗AK临床疗效相关影响因素分析：本研究通过对临床疗效及相关影响因素进行单因素分析和有序多分类Logistic回归分析，结果显示影响疗效的主要因素包括日光性角化Olsen皮损分级、治疗次数和皮损数量。日光性角化Olsen皮损分级主要根据皮损厚度及角化程度进行分级，皮损厚度越大，角质程度越严重，越不利于光敏剂渗入皮损，可直接影响治疗疗效[15]。肖丽[16]研究显示Olsen分级是影响患者临床疗效的重要因素。本研究治疗前采取通过镊子、手术剪等去除痂皮，对患者皮损部位进行预处理，以期增加药物的渗透性。本研究显示虽然有预处理，但Olsen皮损分级仍是影响临床疗效的一个重要因素，临床上有必要进一步针对Olsen的皮损分级较高皮损治疗策略进一步探索。对于难治病例，可尝试联合治疗方案。相关研究显示光动力联合其他治疗手段，如联合外用药物治疗（双氯芬酸、咪喹莫特、阿达帕林、5-氟尿嘧啶）、全身系统用药（口服维A酸、甲氨蝶呤、维生素D等）、点阵CO2激光和Er∶YAG激光等机械-物理治疗，可提高光动力治疗AK的临床疗效[17]。研究显示同一类型的皮损，随着治疗次数增加，疗效也相应增加[18]，本研究显示治疗次数是影响日光性角化治疗疗效的一个主要因素。未来可结合患者治疗需求，进一步总结分析不同风险等级日光性角化的治疗目标和治疗策略，为患者提供更个体化的治疗方案。尽管光动力被推荐为治疗多发AK的最佳治疗方案，但本研究的回顾分析显示皮损数量也是影响光动力治疗效果的重要影响因素。但对一些泛发性皮损，完全清除仍存在很大的困难。皮损多发的AK患者更易进展为皮肤鳞癌，2021版中国光线性角化病临床诊疗专家共识中提出多发性AK往往存在区域性癌变，应加强对此类患者原有皮损清除及新发皮损的监测。

3.3 AK患者光动力治疗依从性分析：针对皮损未达到完全缓解而未再继续治疗的患者中随访中，其中相当一部分患者（33例）认为皮损症状得到了控制，如未再出现痂皮、糜烂，红斑减退、斑片未再扩大等，几乎感受不到皮损对生活的影响，故而停止治疗；12例患者表示因家务事、交通远、疫情防控等原因而中断治疗；9例患者表示年龄较大出门不便，中断治疗；6例患者因费用问题而终止治疗；3例患者表示疗效未达到心中预期而停止治疗；4例患者因身体出现其他问题而中断治疗。从研究结果可知部分患者对AK治疗目标可能为改善、控制症状，而非完全清除皮损，提示临床上对于部分日光性角化患者的治疗，在考虑治疗疗程和治疗方式时应充分考虑患者的治疗目标及治疗偏好，以及患者罹患皮肤鳞癌的相关风险，针对性地给予具体治疗建议，并指导患者进行自我监测，及时发现异常，及时处理。目前已有相关研究显示5-氨基酮戊酸（5-ALA）贴片应用于头面部单发性轻度AK，表现出良好的疗效、安全性和耐受性，且具有很大的便利性，可能是提高轻度AK患者治疗依从性的一种良好治疗方法[19]。

4  小结

本研究显示单发、皮损厚度偏薄的日光角化病患者进行光动力治疗效果更佳，且治疗次数以3次以上为宜。但AK患者的光动力治疗受治疗场所、费用较为昂贵、治疗过程存在痛苦等限制，同时罹患本病的患者多为老年人群，行动不便，自身治疗需求与临床治愈存在一定差距。如何改善和提高治疗疗效，提高治疗的便捷性，减轻治疗痛苦兼顧治疗的可及性和社会效益，还需要进行更多更深入的探索，以期为更多AK患者提供更适宜的治疗方案。

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[收稿日期]2022-10-08

本文引用格式：孔淑贞，王亮琪，张静，等.光动力疗法治疗日光角化病的临床疗效及其影响因素分析[J].中国美容医学，2023，32（7）：114-118.