甲状腺手术围手术期发生低钙血症的影响因素及处理方案*

齐艳涛, 刘会明, 李宏宇, 柴吉鑫, 张浏阳, 李波, 敖亚洲

(承德医学院附属医院 甲状腺外科, 河北 承德 067000)

症状性低钙血症(symptomatic hypocalcemia,SH)是指甲状腺术后具有甲状旁腺功能减退的临床症状,伴有或不伴有血清钙、全段甲状旁腺素(intact parathyroid hormone,iPTH)异常,是甲状腺术后最为常见的并发症[1-2],主要表现为头面部、四肢感觉异常或麻木,严重时伴发膈肌痉挛、四肢抽搐,可导致患者窒息死亡[3-4]。术后SH的发生可增加生化检查次数、延长住院时间、增加经济负担,因此,术后常规低剂量补钙是目前预防术后SH发生的主要方法[5]。研究发现,≤1.5 g/d的低剂量补钙并不能使术后SH患者的发病率降低[6],而补钙剂量一旦超标又可造成高钙血症,引发恶心、便秘等不良反应[7-8]。目前,术后iPTH水平在预测甲状腺手术围手术期是否发生SH以及合适的补钙剂量方面的研究较少见,基于此,本研究通过分析术后SH发生的相关因素以及SH患者症状缓解所需补钙剂量的影响因素,探讨iPTH对发生SH后所需补钙剂量的预测价值,以期为患者进行针对性补钙治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年5月—2021年5月行甲状腺全切术后出现SH的患者120例作为SH组,另选取同时期行甲状腺全切术后未发生SH的患者110例作为对照组。纳入标准:均行甲状腺全切术+双侧中央区(颈侧区)淋巴结清扫,且均为首次手术,并由同组医生实施手术,于术前、术后进行iPTH的检测。排除标准:伴有心、肾等重要器官异常者,术前血钙、iPTH水平异常者,术后iPTH测定前已实施补钙者;术后发生SH的时间>3 d患者。SH诊断标准[9]:住院期间严密观察患者的临床表现,有如下症状者即可诊断为SH:患者感觉体表皮肤有刺痛、麻木感,和(或)四肢抽搐,甚至是出现咽喉膈肌痉挛、呼吸困难等。

1.2 研究方法

1.2.1样本量取选依据 利用住院患者病历资料检索系统,根据国际疾病分类编码(ICD-10)搜索2019年5月—2021年5月出院诊断为“甲状腺恶性肿瘤”,手术方式为“甲状腺全切术+双侧颈侧区淋巴结清扫”的患者共计1 307例,按照纳入标准与排除标准进行筛查,最终纳入120例;另外按照系统抽样法将未发生SH的患者1 100例按照住院的先后顺序分为110组,将每组的第1例患者设为对照组。

1.2.2资料收集 收集所有受检者年龄、性别、术前/后血钙水平、术前/后iPTH水平、肿瘤最大直径、病变范围、手术时间、中央区淋巴结清扫数目、病理诊断。

1.2.3手术方法 均行甲状腺全切术+双侧中央区(颈侧区)淋巴结清扫,术中对甲状旁腺的识别采用纳米炭负显影技术,并采用被膜精细解剖法,将被膜、结扎血管、类似脂肪组织同时推离甲状腺;在进行中央区淋巴清扫时,对可疑的标本进行快速冰冻后行病理检查。术后SH患者的治疗方案:SH患者出现四肢、口周麻木等症状时,先行静脉滴注葡萄糖酸钙3～4g+生理盐水250 mL,若患者症状并无改善时,可再次重复用药至症状缓解。然后根据所需补钙剂量分为SH症状缓解的轻度组(74例,术后补钙剂量≤4 g)与重度组(46例,术后补钙剂量>4 g)。为了有针对性的对甲状腺全切术后发生SH的患者进行低剂量或高剂量补钙治疗,进一步采用ROC曲线预测发生SH患者中不同补钙剂量的术前/后iPTH阈值水平,共分为A、B、C、D 4组:A组为术前iPTH预测术后SH患者静脉补充葡萄糖酸钙≤4 g的症状缓解组,B组为术前iPTH预测术后SH患者静脉补充葡萄糖酸钙>4 g的症状缓解组,C组为术后iPTH预测术后SH患者静脉补充葡萄糖酸钙≤4 g的症状缓解组,D组为术后iPTH预测术后SH患者静脉补充葡萄糖酸钙>4 g的症状缓解组。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 术后发生SH的影响因素

单因素分析显示,女性、术后钙水平、术前iPTH、术后iPTH、术后维生素D水平、术后24 h尿钙水平、病变范围、手术时间、病理诊断是术后患者发生SH的重要影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 甲状腺全切术后发生SH的单因素分析

2.2 术后SH患者症状缓解所需补钙剂量的影响因素

单因素分析显示,补钙量、手术时间、术前iPTH、术后iPTH、术后维生素D水平、术后24 h尿钙水平是影响术后SH患者症状缓解所需补钙剂量的主要因素(P<0.05)。见表2。多因素分析显示,术前低iPTH、术后低iPTH是影响术后SH患者症状缓解所需补钙剂量高危因素(P<0.05)。见表3。

表2 甲状腺全切术后SH患者症状缓解所需补钙剂量的单因素分析

表3 甲状腺全切术后SH患者症状缓解所需补钙剂量的多因素分析

2.3 术前iPTH、术后iPTH与术后SH患者症状缓解所需补钙剂量的相关性分析

Pearson相关性分析结果显示,术后SH患者症状缓解所需补钙剂量与术前iPTH呈负相关(r=-0.418,P<0.05),与术后iPTH呈负相关(r=-0.657,P<0.05)。

2.4 术前/后iPTH预测术后SH患者补钙剂量的价值

绘制ROC曲线,观察术前、术后iPTH对术后SH患者补钙剂量预测的效能,结果显示,术后iPTH<18.19 mmol/L时对预测术后SH患者静脉补充葡萄糖酸钙>4 g最有意义。见表4、图1。

图1 甲状腺全切术前后iPTH临界值预测SH患者所需补钙剂量的ROC曲线

表4 术前及术后iPTH临界值对术后SH患者补钙剂量的预测价值

3 讨论

文献显示,甲状腺手术后发生SH的患者高达80%左右,而SH患者需要术后更多的补钙,但持续的静脉补钙会增加围手术期并发症,延长住院时间,从而增加患者的住院费用[10-12]。因此,将术后发生SH的相关影响因素进行分析,根据SH患者早期的预测因子确定补钙所需的剂量,对于提高SH患者的生存质量具有重要意义[13-15]。

术后SH的发生可能受误切甲状旁腺、术后钙、包膜侵犯、术后iPTH等多种因素的影响[16-18]。本研究结果显示,实施甲状腺全切术后女性患者更易发生SH,可能原因是女性受雌激素及月经周期的影响,更易发生甲状腺功能减退,从而增加SH的发生率,这与Păduraru等[19]研究一致;但Rajan等[20]研究发现甲状腺术后发生SH的概率在性别方面无显著性差异,原因可能是其研究纳入的样本量(19例)过少所致,而本文SH样本量为120例,弥补了样本量不足的问题。既往研究显示,手术时间越长导致SH发生的概率就越高[21-22],与本结论相符合,可能是手术时延长及淋巴清扫时影响甲状旁腺周围的血供及微环境。杜伟等[23]研究显示,病理诊断是术后出现SH的危险因素,认为恶性肿瘤患者的手术切除范围大且需进行淋巴结清扫,手术长时间的刺激增加了降钙素的释放,使血钙降低。行颈侧区淋巴清扫会增大清扫范围而影响甲状旁腺的血供,因此应避免人为的扩大淋巴结清扫范围[24],与本结果相一致。成铭等[25]研究表明,iPTH水平与SH间存在不同程度的相关性,本研究显示,术前iPTH、术后iPTH是术后患者发生SH的重要影响因素。

临床在实施甲状腺手术围手术期间为了避免SH的发生,医生应在术前掌握甲状腺的解剖结构,术中尽可能保护甲状旁腺,手术前后监测iPTH水平。本文经Pearson相关性分析发现,术后SH患者症状缓解所需补钙剂量与术前iPTH、术后iPTH均呈负相关,进一步探讨两项指标对术后SH补钙剂量的预测价值,发现当术后SH患者iPTH<18.19 ng/L时(表2)、轻度组平均补钙剂量为(3.13±0.45)g、重度组平均为(6.67±1.04)g,可考虑甲状腺手术围手术期发生SH的患者追加葡萄糖酸钙剂量至6g以上,其余患者行3～4 g的葡萄糖酸钙补充,医生可依据SH患者术后的iPTH水平进行针对性的补钙治疗;但术后iPTH水平并不是补钙剂量的唯一影响因素,因此,以上钙剂量的补充仍需结合临床资料。董丽英等[26]研究表明,甲状腺手术后结合预防性补钙可降低术后SH的发生概率。另外,患者术前应加强心理干预,术后遵医嘱充分镇痛,多食含钙丰富的食物,并加强防护教育与措施,外出时要有家属陪同。

本研究结果显示,影响甲状腺全切术围手术期发生SH的相关因素是多因素的,包括性别、术前iPTH、术后iPTH、病变范围、手术时间、病理诊断,对术后iPTH水平进行测定及应用静脉滴注进行适当补钙,可有效缓解SH患者的症状,利于甲状旁腺功能的恢复。