临床胎盘早剥诊断方式研究进展

何周

【摘要】胎盘早剥（placental abruption， PA）指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离出来。作为妊娠中晚期严重的并发症之一，直接影响母儿生命安全。文章回顾了近年来与胎盘早剥诊断检查相关的文献，分析检查技术应用价值，旨在为临床研究提供参考，提高PA诊断率。

【关键词】胎盘早剥；诊断；研究

Research progress in clinical diagnosis of placental abruption

HE Zhou

Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu， Sichuan 611137， China

【Abstract】Placental abruption （PA） refers to the partial or complete separation of the normal placenta from the uterine wall after 20 weeks of pregnancy or during labor before the fetus is delivered. As one of the serious complications in the second and third trimester of pregnancy， it directly affects the life safety of the mother and child. This article reviews the literature related to clinical diagnosis and examination of placental abruption in recent years， and analyzes the application value of examination techniques in order to provide reference for clinical research， improve the diagnostic rate of PA.

【Key Words】Placental abruption； Diagnosis； Research

據相关报道，胎盘早剥在所有妊娠妇女中的发生比例为1%[1]，国外报道发生率为1%～2%，国内发生率为0.5%～1.5%[2]，且有上升趋势。PA伴有起病急、发作突然、且病症隐匿不易察觉的特点，早期不易检出[3]。目前已有很多关于胎盘早剥预测的研究，但尚无有效的、可应用于临床的方法[4]。因此，有必要对PA诊断检查及其应用价值进行研究。

1 诊断依据

当前PA的主要诊断依据为是否具有高危因素、典型临床表现、影像学检查及实验室检查。

1.1 高危因素

PA病因尚未完全明确， 因而不能预测及预防其发病[5]。目前，公认的PA危险因素有：①伴有血管病变（严重子痫前期、底蜕膜螺旋小动脉硬化）；②宫腔压力突然下降（多胎妊娠、羊水过多）；③机械性损伤（腹部受到撞击、挤伤、压伤）。此外，研究[6-7]表示，异于正常的体重指数（BMI）值、辅助生殖技术、吸烟、使用大麻等也易导致PA的发生。在不伴高危因素的情况下，少数妊娠期妇女也发生了PA。因此，PA诊断应结合高危因素、临床表现和实验室、影像学检查结果进行判断。切忌过分依赖单一的临床表现或超声检查结果[8]，从而导致误诊或漏诊。

1.2 临床表现

典型PA临床症状表现为腹痛、阴道出血、子宫压痛和胎心率改变。根据胎盘剥离严重程度将PA分为：①Ⅰ型（轻型），胎盘早剥面积<1/3，通常以外出血为主，多见于分娩期，因胎盘剥离面积较小症状一般不明显，可有轻微腹痛，胎心一般正常。②Ⅱ型 （中型），剥离面积1/3～1/2，通常有持续性腹痛、腰酸或腰背痛，子宫大于妊娠周数。③Ⅲ型（重型），剥离面积>1/2[9]，出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉细、血压下降等休克表现。PA严重程度取决于胎盘分离的范围和位置，同时也决定分娩时间和处理方式。不典型症状常表现为阴道出血和轻微腹痛，在诊断上易与前置胎盘和先兆子宫破裂相混淆。

1.3 影像学检查

1.3.1 超声检查 多普勒超声检查为当下诊断PA的首选影像学检查方法，具有无创、价格便宜、操作简单的优点。不同的胎盘剥离部位、剥离面大小及检查时间会呈现不同的结果。典型表现为胎盘明显增厚，绒毛板下血肿、胎盘实质部回声不均匀。检查结果可有子宫壁与胎盘之间出现液性暗区，界限不太清楚，水中回声增强。但钟燕秋等研究[10]证实该检查对PA的检出率和敏感度很低，常容易导致漏诊。因此，临床工作者在扫描胎盘时应仔细、多次扫描，提高超声检查的准确度。超声成像中胎盘实质是模糊的，当胎盘位于子宫底和后壁，血肿面积较小时，超声检查不能扫描到，易导致漏诊。有研究[11]表明衰减成像技术（ATI）是B超的一种新技术，胎盘实质被彩色定位，而血肿部分不会被定位，有助于鉴别胎盘前、后血肿。因此，ATI对提高PA检出率具有极大的潜力。

1.3.2 MRI检查 超声检查的基础上，辅以MRI检查，能提高PA检出率。MRI有助于判断胎盘血肿的位置及分期，并能预测分型。其敏感度相对于超声检查更高，且目前对胎儿有不利影响的报道也较为少见[12]，任何孕龄的孕妇均可接受此项检查。扩散加权成像（DWI）是MRI的新技术，早期检测缺血时，比MRI更敏感，成像更清晰，对胎盘后间隙血肿，能发挥一定的辅助作用[13]。研究[14]证明MRI可作为有效活体定量无创评估胎盘功能的工具，且能有效提高PA诊断率。

1.4 实验室检查

1.4.1 血常规 PA可呈现出不同程度的血红蛋白水平下降，严重时伴有血小板减少，故孕妇易发生凝血功能障碍甚至弥散性血管内凝血（DIC）。研究[15]显示，孕妇血清中的胎盘生长因子和雌三醇对早期PA有诊断价值；此外，D-二聚体和可溶性细胞间黏附分子-1 （sICAM-1）水平的升高[16]，两者都与PA发生密切相关。

1.4.2 DIC试验 DIC是一种由于多种因素使促凝物质释放入血液，广泛形成微血栓并继发纤溶亢进从而引起出血、微循环功能障碍、溶血及微血栓的综合征。妊娠期红细胞变形能力降低、血细胞数目增多、血浆中血糖增高、饮食不节等都容易使孕妇血液处于高凝状态。此时，若血小板减少可导致出血，增加DIC发生率。当前普遍认为DIC试验会出现凝血酶原时间（ PT ）和部分凝血活酶时间（ PTT ）延长，3p试验阳性、血小板减少以及纤维蛋白原降低，D-D二聚体升高。PA引起的DIC会导致孕妇处于危险状态，但目前还没有一种临床试验对DIC诊断具有足够特异性。因此，孕妇需要时刻关注自己的生理变化，定期做产检，并改变自身不良习惯。

1.4.3 其他检查 血气分析、肝肾功能、二氧化碳结合力等。

1.5 胎心监测

胎心是反映胎儿在母体宫腔情况的重要指标之一，关乎母儿的健康状况。妊娠期正常胎心音为110～160次/min，通常在妊娠20周左右听诊最为清楚。当胎心基线变异消失、减速或胎心缓慢时，应多次连续监测进行确认，以警惕PA发生。超声多普勒因其优点较多在胎心率测量中被广泛应用[17]。通常许多孕妇会自备家用超声多普勒胎心检测仪，但易出现倍频、连续分析能力不强等问题。结合智能手机的多普勒胎心监测系统[18]和便携式胎心音检测系统[19]，不仅硬件设备精简，成本消耗较少，同时具备较好的精确度和安全性。可为孕妇胎心监测提供更好的选择。

2 PA的处理

一般情况下，妊娠合并PA的孕妇及其胎儿并发症发生率较高，且许多新生儿预后很差，如孕妇未及时得到处理将威胁母儿生命。

2.1 孕妇并发症处理

PA孕妇常伴有产后出血、凝血功能障碍、羊水栓塞等并发症，严重者出现多器官功能衰竭。针对产后出血者，应给予缩宫素，如前列腺素制剂，胎儿娩出后应尽早促进胎盘剥离。针对凝血功能障碍者，应根据严重程度选择阴道分娩或剖宫产终止妊娠，同时补充血容量、凝血因子、血浆和血小板等。针对羊水栓塞者，应立即开放气道，必要时进行气管插管。PA患者出现肾衰竭时注意维持其电解质及酸碱平衡，严重者进行透析治疗。

2.2 胎儿并发症处理

胎儿并发症常有胎儿窘迫、窒息、早产或者严重酸中毒。发生胎儿窘迫时立即给予吸氧，根据产程进展决定分娩方式，同时监测孕妇生命体征、胎动等情况，做好抢救新生儿的准备。

3 总结

综上，提高诊断技术和纠正相关并发症为改善PA患者预后情况的关键因素。针对伴有高危因素、怀疑存在PA的孕妇，应结合典型临床表现和多普勒超声检查进行诊断[20]。伴高危因素孕妇还可进一步做MRI检查，MRI检查所需时间较长，操作程序复杂，且费用较高，但其具备判断胎盘血肿位置及分期，并能预测分型的优势，较超声灵敏度更高。希望未来研究中，能进一步优化MRI诊断技术，使其广泛运用于产科护理干预程序中。研究[21]认为：胎心监护对轻型和重型胎盘早剥患者都具有较高的诊断率。胎心监测仪器的不断改进，使其在家庭中使用更为便利。一些血清检测指标在超声检查中发挥作用，有效提高了PA诊断检出率。妊娠期间若发生DIC，此时多已发展至疾病晚期，故应关注孕妇妊娠期的生理变化，早发现、早干预。研究认为，院外发生PA的概率大于院内，故识别到存在潜在危险因素的孕妇，应尽早将其送至医院，并监测身体指标，进行辅助检查，以便医务人员及时作出诊断并采取相应干预措施。针对农村乡野地区，当地政府可举办孕妇妊娠期相关知识讲座，提供一些免费检查服务，帮助其学会自我监测。为提高PA诊断率，还需对检查技术进一步探索研究，同时改善其中尚未解决的问题。

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