小议经方体系下的津液观

赵千祥

（山东中医药大学中医学院中医学长学制，山东 济南 250000）

对于人体中所谓“正气”的存在、功能与运动方式，中医学产生了各式各样的论述，如明清时期出现的圆运动学说，清代医家张志聪和张令韶创立的六经气化学说，近现代火神派中常提到的一元盈缩理论等都是对人体中“正气”运动方式的论述。而在《伤寒论》中有一根本原则为“扶阳气，保胃气，存津液”，清代伤寒名家陈修园也在《医学三字经》中提出了“长沙论，叹高坚，存津液，是真诠”，认为存津液是《伤寒论》乃至整个经方方药体系中最重要的原则。中医基础理论中对津液的叙述：津液是人体一切正常水液的总称。津液包括各脏腑组织的正常体液和正常的分泌物，如胃液、肠液、唾液、关节液等。这无疑与经方方药体系中津液的概念是不一致的。笔者认为津液不仅仅是内在液体与分泌物，阴阳、营卫、气血、宗气、元气都是津液的体现。

1 《伤寒论》中的津液观

经方体系之所以将“津液”作为“正气”的代名词，这根源于《伤寒论》对于津液与阳气的论述。《伤寒论》中常以阳气代指津液，这离不开阳气对人体起到的重要作用：防御、温煦、固摄等，如46 条中提到“阳气重故也”。津液观不只是架构经方体系的骨架，也是将表里观与正邪观构架在一起的“中间人”，30 条“夜半阳气还，两足当热”中的“阳气还”指的是津液亡失得到遏制，津液渐渐充盈恢复，能够承担起人体生理活动的基本功能，然而其津液的总量仍然不足以濡润全身，所以会出现双侧肢体轻微拘急麻痹不适的芍药甘草汤证候群；由于误治导致人体津液不足，又引起了胃家阴津的亏虚，胃肠道得不到濡润，会出现阳明燥实的调胃承气汤证，这时候不能使用攻下峻剂大承气汤，只能选择调胃承气汤，在用4 两酒大黄、半升芒硝去润下里位燥实结滞的同时，用清酒和2 两炙甘草补益亡失的津液，尽量防止承气汤引起津液大量丢失导致患者病情再次急转三阴。29 条和372 条明显可以看到津液观与表里观的密切联系，津液总量不足时不能使用攻表剂，甚至也不能使用桂枝汤、时方中的银翘散等功效比较温和的方剂，否则里位之津血被强行抽调到表位，会引起脏腑功能迅速失调导致难以控制疾病发展，出现坏病。在29条条文中，我们可以看到张仲景遣方用药并不死守“阴证”“阳证”，而是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。即在使用甘草干姜汤防止患者陷入少阴死证时，实现固护正在大量丢失的津液后，也并不排斥使用酸甘化阴的芍药甘草汤和微微泻下以调和胃气的调胃承气汤，而这些看似难以理喻的遣方用药，都建立在津液一元观的基础上。

故津液本具阴阳，既有属阴的濡养、润降作用，也有属阳的温煦、防御作用。只是在不同的情况下，津液因其发挥功能的不同而有阴阳、气血、营卫之分，实则为一［1］。这就不得不引出齐泽克辨证法对此进行的分析：阴阳并非对立，阴只是阳的例外，阴是阳抛出去的无法被自身消解和容纳的一部分东西，而不是阳的对立面，实际只存在阳和非阳。而现实中，阳和非阳都是语言文字对津血本质的割裂，阴阳的本质依旧是津液一元论。正如“钥匙”就是“锁”的例外，现实的“锁”肯定有“钥匙”，但是在语言中“锁”就是“锁”，没有“钥匙”。营卫是表上的气血，气是津液偏于功能、偏于阳的部分，血则是津液偏于物质、偏于阴的部分。营卫不和是表位津液的失调，所以桂枝汤会用到芍药甘草汤和生姜大枣去补充津液化生营卫，用桂枝甘草汤以阳旦法将津液升提到肌肤腠理，用桂枝配伍芍药、生姜配伍大枣去调和营卫、解肌发表，以实现表位津血的畅行无阻。

2 《辅行诀脏腑用药法要》中的津液观

提到阳旦法度，那我们必须将《辅行诀脏腑用药法要》作为《伤寒论》的补充与参考。《辅行诀脏腑用药法要》里提到了二旦四神大小方：阳旦升阳为主，阴旦扶阴为用，阴阳升降于木金，木为青龙主宣发，金为白虎主收重；阴阳二气盛于水火，水为玄武主温渗，火为朱雀主清滋。青龙、玄武，津液凝滞也，白虎、朱雀，津液消耗也［2］。借鉴《辅行诀脏腑用药法要》，我们可以总结出《伤寒论》中许多经典法度，如基本大法阳旦法与阴旦法。那么，不妨从《辅行诀脏腑用药法要》中四首经典方剂：大白虎汤、小白虎汤与大朱鸟汤、小朱鸟汤里寻找一下津液观的影子。

2.1 小白虎汤本方主治外感天行温热疾病，患者常出现汗出淋漓不尽，口干舌燥欲大量饮水，脉洪大有力，舌红、苔薄黄、舌质干燥等症状。小白虎汤与《伤寒论》中白虎汤组成剂量相同，治疗温病尚处于气分者。里热炽盛、邪热外犯肌腠，导致患者身大热、不恶寒反恶热；火热邪气灼伤津液导致口渴欲饮冷水；里热蒸腾逼津外泄，导致患者出现汗大出等症状。《伤寒来苏集》云：“石膏大寒，寒能胜热……色白通肺，质重而含脂，具金能生水之用……知母气寒主降，苦以泄肺火，辛以润肺燥……肺金之象，生水之源也……甘草皮赤中黄，能土中泻火……寒药得之缓其寒……亦得留连于脾胃之间矣；粳米稼穑作甘，气味温和，禀容平之德，为后天养命之资，得此为佐，阴寒之物，则无伤损脾胃之虑也”。如此全方共奏清热生津之效，又有顾护胃气之功［2］。

2.2 大白虎汤本方主治天行热病，心中热而烦躁，自汗出而口干渴欲饮，同时出现了呷嗽的症状。本方病因与小白虎汤相同，均起于外感天行热病，里热迫使津液丢失导致了自汗出，同时津液的大量丢失引起了口渴的症状。《黄帝内经》曰：“邪之所凑，其气必虚”，天行热邪侵犯人体，使得人体津液大量丢失，其津液亏损程度可见一斑。

大白虎汤组方为：竹叶12 g，石膏100 g，生姜24 g，人参12 g，甘草12 g，半夏24 g，麦冬48 g，粳米120 g。

大白虎汤中包含有白虎汤，柯颜伯注白虎汤：“石膏辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒性沉降，辛能走外，两擅内外之能，故以为君；知母苦润、苦以泻火，润以滋燥，故以成臣；用甘草、粳米调和于中宫……寒剂得之缓其寒，苦剂得之平其苦……得二味为佐，庶大寒之品无伤损脾胃之虑也”［3］。其组方配伍在白虎汤清解肺胃邪热的同时，使用麦冬润肺养阴、益胃生津、清心除烦，以补充邪热所耗散的津液；加入青竹叶以清心除烦利尿，《黄帝内经》曰：“诸热瞀瘛，皆属于火”。《神农本草经》言竹叶“主除烦热、风痓、喉痹、呕逆”，故用青竹叶导心火下行从小便而解，以期清心火而除烦热；呷嗽则出自《诸病源候论·咳嗽病诸候》：“呷嗽者，犹是咳嗽也。其胸鬲痰饮多者，嗽则气动于痰，上搏喉咽之间，痰气相击，随嗽动息，呼呷有声，谓之呷嗽”。中医学认为，本病的病理因素以痰为主，其伏痰多因体质素虚，禀赋异常，阳气易于逆乱，肺、脾、肾三脏功能失常，伏痰留饮内蓄所致［4］。患者由于长期汗出过多，津液得不到及时补充与顾护，津液过度亡失，不仅导致其阴的一面无法正常实现，出现口干欲饮的证候；还导致其阳的一面也随之衰微，不能正常温煦运化水津，阴损及阳，导致病及太阴。太阴脾家由于阴阳俱损，不能正常化生津血，遂致痰邪内生，上犯于肺，《证治汇补·痰证》有言“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”，患者出现中焦水饮上犯于肺，影响肺主气司呼吸的正常生理功能，出现了呷嗽的症状，故本方选用生姜与半夏组成小半夏汤，温肺胃化痰饮，恢复太阴脾家正常的运作，从病机上解决呷嗽。

2.3 小朱鸟汤本方组方与《伤寒论》中黄连阿胶汤相同，但主治为天行温热邪气，导致患者邪热独亢，烦热内生，心气不定而虚烦，反复颠倒，下痢脓血如鸡鸭肝色。方中黄芩、黄连大苦大寒，苦能入心，寒能胜热，清心火之独亢，且黄连以清心经实火见长，故可清心火而除烦躁；且黄连色黄，黄为中土之色，故能入中焦解肠胃之湿热，止痢而厚肠胃。鸡子黄、阿胶与白芍，酸甘化阴。鸡子黄甘平，入心、肾、脾三经，可清热润燥、养血益阴，既能清解心气不足之虚热，又可补脾肾之阴以济心阴；阿胶甘平，入肺、肝、肾经，滋阴补血又可止血，既解血痢之标，又补血虚之本。且鸡子黄与阿胶为血肉有情之品，故能填补下焦真阴并上承以济心气之不足，即所谓既济水火之方。

小朱鸟汤在现代常用于急性细菌性痢疾、顽固性失眠、溃疡性结肠炎等。陈士铎《辨证录》云：“夜不能寐者，乃心不交于肾也……心原属火，过于热则火炎于上，而不能下交于肾”［5］，故本方不仅可止湿热伤阴之痢疾，更可疗阴虚火旺、水火不济之失眠，可谓交通心肾之要方，在临床上大放异彩。

2.4 大朱鸟汤本方主治与小朱鸟汤相似，皆为天行温热邪气导致痢下纯血，但本方病症兼具身体消瘦如柴、腹中绞痛等明显的虚性症状。这是由于热病引起了患者的津血过度亡失，腹中不得津血濡养从而出现虚寒腹痛难忍，故本方加2 两人参以补益气津、大补元气，以期迅速补充极度匮乏的肺脾之阴；加苦酒二升取其酸收以敛壅热，且《黄帝内经》有言：“酸苦涌泄为阴”，故方中苦酒能行逆血、散瘀解毒，祛除一切邪气毒物。

方中2 两干姜可谓是完美体现了经方的津液观：干姜味辛性温，《本草经集注》言其止血、止唾血。现代药理研究［6］也揭示了干姜具有止血的作用，煨干姜和炮姜水煎液可显著缩短小鼠出血时间和凝血时间。干姜与阿胶相配伍，既可解决津血大量亡失的困境，又可温煦中焦、补充因长时间血痢导致匮乏的津血；干姜与白芍、鸡子黄相辅相成，补益肝肾阴液的同时实现阳生阴长，防止津血大量亡失后中焦脾胃无力运作以吸收药物，甚至出现滋腻生湿、病情进一步复杂化的情况；且患者久病，胃气本就虚衰，大朱鸟汤组方配伍干姜又可防芩、连寒凉太过，损伤胃气，更有利于患者愈后恢复。

大朱鸟汤方剂组成：黄连24 g，阿胶18 g，黄芩12 g，白芍12 g，鸡子黄2 枚，人参18 g，干姜12 g，苦酒200 mL。

从大朱鸟汤的方剂组成中，我们可以明显看出其包含干姜黄芩黄连人参汤，这也间接说明了津液观在半夏泻心汤中得到了鲜明的体现：

大朱鸟汤中有黄芩2两，黄连4两，干姜2两，人参3 两，白芍2 两，鸡子黄2 枚，阿胶3 锭，苦酒2 升；半夏泻心汤中有黄芩3 两，黄连1 两，干姜3 两，人参3两，半夏半升，炙甘草3 两，大枣12 枚。其区别在于半夏泻心汤使用的药物更偏于温热，大朱鸟汤药物更偏于苦寒、甘寒、酸寒。半夏泻心汤针对的是呕而肠鸣、心下痞，肠鸣为四饮之淡饮，故多用温性药物温化里位的虚寒水饮，同时用少量黄芩、黄连配合干姜、半夏实现辛开苦降以除痞；大朱鸟汤条文则针对的是天行热病热毒痢，故以苦寒酸寒攻下涌泻为主，因其津液过度亡失，出现了骨瘦如柴、羸弱腹痛，故用甘寒的人参和鸡子黄、甘温的阿胶补虚，2 两干姜温中顾护津血亡失的层面。2 方虽组方均是寒热补泄并用，病机均是寒热虚实错杂，但是由于其疾病的前一阶段与疾病病因的不同，形成了2 方架构在相同方向上却有不同用药方向的特点。

既然解释了大朱鸟汤的组方特点，那津液一元观也就不言自明了：热毒导致津血大量亡失，中焦津血不足，不能正常温煦固摄津血又会加重其下利。此时若仅用苦寒、酸寒、甘寒之药不但无法止利，反倒会加重其津血亡失，犯虚虚实实之错。因此处热证不是生理性的阳气，而是病理性的热毒邪火，故需用苦寒、酸寒泻其邪热，兼用甘寒、甘温、辛温补益津血顾护中焦，阻止津血的进一步亡失，以实现阴平阳秘。

3 小结

综上所述，不难看出经方方剂中津液观的体现：经方时代各医家组方配伍均遵循人体津液一元观的理念，站在人体津液总量与状态的基础上去遣方用药，这一基本理念对中医学药物配伍来说是一种普遍适用的方法与准则，对后世的方药创立与理论形成起到了潜移默化的作用，也深刻体现了经方体系的独特性、前瞻性，能够以明确的疾病治疗及传变转归思路启迪后人，提高后世医者水平，具有极高的理论研究与临床指导价值。