张喜莲教授从肝脾分期论治儿童抽动障碍验案 *

张振华 张喜莲

（国家中医针灸临床医学研究中心/天津中医药大学第一附属医院儿科，天津 300381）

抽动障碍（Tic disorder，TD）是一种起病于儿童和青少年时期，以突然的、迅速的、反复的、非节律性的、单一或多部位肌肉运动抽动或（和）发声抽动为特点的慢性神经精神障碍［1］。近年来，抽动障碍发病率逐年增高，流行病学调查［2］显示：我国TD 总患病率约为6.1%，且男性明显多于女性。TD 成为威胁儿童身心健康的主要疾病之一，病因复杂，且多有合并症，对患儿生活、学习质量、社交产生负面影响［3］。目前，西医多以硫必利、阿立哌唑、氟哌啶醇等抗精神类药物治疗，疗效肯定，但也存在嗜睡、恶心、锥体外系症状等药物不良反应，致使患儿不能耐受［4，5］。

1 病因病机

古代中医典籍尚无“抽动障碍”病名，但根据其临床症状，可属“肝风证”“瘛疭”等范畴。《小儿药证直诀·脉证治法》云：“凡病或新或久，皆引肝风，风动则上干头目……故目连劄也”。《幼科证治准绳·慢惊》提及“水生肝木，木为风化，木克脾土……其瘈疭症状，两肩微耸，两手下垂，时复动摇不已”。大多数医家认为抽动障碍病位在肝，可牵涉肺、脾、心、肾，病理因素包括风、火、痰、瘀等。临床论治时，可从五脏辨证、三焦辨证等论治，取效颇丰。马融教授结合小儿五脏生理特性，通过辨析患儿不同临床症状及体质特点，以判定五脏致病主次，提炼核心病机，从而确定治法方药［6］。王素梅教授认为三焦不仅为疾病传变途径［7］，亦为临床遣方用药依据，结合患儿常见多脏同病，认为该病脏腑病理变化和临床症状与三焦理论密切相关，临证亦疗效显著。

张喜莲教授结合长期临床实践，认为本病发生与肝、脾密不可分。“诸风掉眩，皆属于肝”，小儿肝常有余；肝为风木之脏，主疏泄，性条达而恶抑郁，“百病皆生于气”，若心愿不遂，则肝失疏泄，而致五脏失和，气机逆乱，肝风内动；“肝主筋，开窍于目，其声为呼”，故抽动可见眨眼、点头、喉中异声、四肢抖动等症状；若肝郁化火，则风动更显，抽动症状频繁有力，易兼见烦躁易怒、精神紧张等肝胆不宁之症。脾为后天之本，气血生化之源，脾胃受损，健运失司，无力运化水谷精微，聚液成痰；脾胃乃气机升降枢纽，气机逆乱，引动肝风，风痰相搏，抽动乃生；小儿先天脾常不足，加之饮食不知节制，贪甜饮冷，耗伤脾胃，导致痰风渐起，“脾主四肢肌肉、开窍于口”，伏痰流窜经络，则可四肢抽动，怪声连连。

2 用药经验

张喜莲教授治疗时注重辨证与辨体质相结合，时时顾护小儿生理特性，治疗上以肝脾为切入点，动态辨治。小儿为纯阳之体，肝常有余；当代儿童往往于家中过受宠溺，抗挫折能力不强，稍遇所愿不遂，则见枢机不利，肝气郁滞，气郁津凝生痰，郁久化火生风，风火相煽，痰随风动，抽动诸症丛生；肝失条达，气郁风动，风为阳邪易袭头面，故见眨眼、咧嘴、耸鼻等头面诸症。针对以头面部症状为主，伴见脾气急躁，胆怯易惊者，予天麻钩藤饮加减，方中天麻、钩藤专入肝经，长于平肝熄风；石决明咸、寒，以平肝风，清肝热，配龙骨、牡蛎等重坠之品以求加强平肝熄风之功效；为防矿物类药物重镇碍胃，故佐炒六神曲以护胃于中；桑叶配合菊花，皆入肝、肺二经，既透邪于外，亦能清肝明目；患儿平素脾气急躁、易紧张，予甘麦大枣汤、白芍以养心柔肝安神。

《临证指南医案》云：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”。《小儿药证直诀》云：“脾主困……虚则吐泻生风”。《婴童百问》云：“小儿热痰客于心胃，因闻声非常，则动惊搐矣”。随社会生活水平提高，儿童贪甜饮冷、嗜食肥甘厚味已成常态，加之患儿饮食不知节制，耗伤脾土，以致脾胃运化功能失常，亦因外邪侵肺或肝郁不畅，气机升降失常，脾不升清，胃失降浊，气血津液生化乏源，一则肝失濡养，土虚木贼，肝风渐起；一则痰饮中生，痰随风动，流窜经络，抽动怪相百出。脾胃为气机升降枢纽，枢纽失用，气机不畅，痰随气动，流窜经络；脾主四肢肌肉，开窍于口，故可见肢体抽动、张口咧嘴等症。若伴有面色萎黄，汗多乏力，纳食欠香，二便不调者，则以六君子汤为底方加减以取效，方中太子参、炒白术、茯苓、炙甘草以健脾益气，陈皮燥湿健脾以升脾之清气；半夏辛温、厚朴苦温，辛开苦降以复脾胃气机升降之枢纽；佐以天麻、钩藤、白芍以养肝平肝。

此外，张喜莲教授亦强调辨“症”论治。依据“症”之不同而灵活加减，以求标本兼顾。脾气急躁者，佐龙胆、炒栀子清肝泻火；性格内向者，配以玫瑰花、佛手以疏肝解郁；易紧张者，加甘麦大枣汤以养心平肝安神；眨眼频繁者，予菊花、木贼、盐蒺藜以清肝明目；吸鼻子者，加辛夷、白芷、苍耳子以利窍止抽；摇头、耸肩明显者，酌情加芍药、葛根、伸筋草、地骨皮以养血柔肝、舒筋止动。此外，对于抽动病程较长患儿，张教授结合肝体阴而用阳，提出滋水涵木亦应重视，既重视疏利少阳气机，也配以六味地黄汤以补肝体，往往收效显著。

3 验案举隅

患儿，男，6岁。2020年8月5日初诊。主诉：间断眨眼、扭脖3 个月且加重，伴清嗓子1 个月。现病史：患儿于3 月前外感后，出现眨眼、扭脖症状，就诊于当地医院，诊断为“抽动障碍”，予口服“硫必利”治疗1月余，前症偶见，家长遂自行停药。于1 个月前，患儿因受批评后出现眨眼、扭脖，较前加重，伴见清嗓子，自行加用前药，症状改善不明显，现为求进一步治疗就诊于天津中医药大学第一附属医院儿科专病门诊。刻下症：患儿以眨眼、扭脖、清嗓子为主症，抽动症状频繁且有力，情绪激动时症状明显，平素脾气急躁、易紧张，自诉咽中异物感，纳欠佳，寐欠安，易辗转，大便偏干，日1 行，小便黄。咽稍红，舌淡红、苔白，脉弦滑。患儿为第一胎第一产，足月，剖宫产，出生时健康。否认家族史，既往体健。耶鲁大体抽动严重程度量表示：运动性抽动14 分，发声性抽动8 分，缺损率10分，严重程度32 分（中度）。西医诊断：抽动障碍；中医辨证：肝亢风动证。予天麻钩藤饮加减，治以平肝潜阳、息风止动。处方：天麻10 g，钩藤10 g（后下），桑叶10 g，石决明10 g（先煎），龙骨15 g（先煎），牡蛎15 g（先煎），白芍15 g，浮小麦30 g，大枣3 枚，菊花10 g，木贼10 g，射干10 g，玄参10 g，胖大海10 g，葛根20 g，僵蚕10 g，全蝎3 g，炒六神曲10 g，甘草6 g。共7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

8 月12 日二诊：患儿扭脖症状消失，眨眼及清嗓子症状改善，余症同前，纳一般，寐安，大便偏干，日1行，小便黄。咽不红，舌淡红、苔白，脉弦滑。上方去石决明、射干、葛根，加麸炒枳壳10 g，龙胆6 g，玫瑰花6 g，14剂，用法同前。

8 月26 日三诊：患儿清嗓子症状较前明显减轻，偶见眨眼，脾气较前改善，咽部仍觉异物感，纳一般，寐安，二便调。咽不红，舌淡红、苔白，脉滑。证属脾虚肝旺，予六君子汤合半夏厚朴汤加减，治以健脾豁痰、平肝熄风。处方：太子参10 g，麸炒白术10 g，茯苓10 g，陈皮10 g，清半夏6 g，姜厚朴10 g，紫苏叶10 g，天麻6 g，钩藤6 g（后下），白芍10 g，麸炒枳壳10 g，炙甘草6 g。14剂，用法同前。

患儿于门诊治疗3 个月余，诸症渐平，脾气明显改善，纳可，寐安，二便调。遂停药观察。3 个月后随访，患儿抽动症状未见反复。

4 讨论

小儿藩篱不固，卫外失司，外风侵袭，风为阳邪，易袭阳位，故抽动患儿往往首见头面部症状；小儿体属纯阳，风邪入里易从阳化热，热盛动风而引动肝风，内外合邪，则病遂起。小儿肝常有余，肝为风木之脏，主疏泄，性条达而恶抑郁。“百病皆生于气”，若心愿不遂，则肝失疏泄，而致五脏失和，气机逆乱，肝风内动；肝开窍于目，则见眨眼症状；气机条达失畅，津液输布有失常道，痰饮由生，伏痰于内，窜扰筋脉，则见扭脖；咽喉为肺胃门户，气机逆乱，痰邪上扰，则见清嗓子。患儿抽动频繁有力，平素脾气急躁，结合患儿舌脉，故辨为肝亢风动证，方选天麻钩藤饮加减，配以葛根、僵蚕以通络化痰、舒筋止动；木贼配菊花以清肝明目；射干、玄参、胖大海以清热利咽；全蝎以息风止痉。纵观全方，既疗肝亢之本，又愈风动之标。二诊患儿扭脖症状消失，余症改善，故去石决明、射干、葛根；遵“善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣”理论，加麸炒枳壳以顺气豁痰，佐玫瑰花以舒肝气，龙胆以泻肝火，以求疏肝泻火。三诊患儿抽动症状渐平，咽部异物感未见改善，且纳食欠佳，结合小儿先天脾常不足之特性，故调整处方，以六君子汤合半夏厚朴汤加减，治以健脾豁痰，平肝熄风。方中太子参、麸炒白术、茯苓、炙甘草以健脾益气；陈皮燥湿健脾以升脾之清气；清半夏辛温、姜厚朴苦温，辛开苦降以复脾胃气机升降之枢纽；紫苏叶辛、温，消凝滞而散结；麸炒枳壳以顺气豁痰；配合天麻、钩藤、白芍以养肝平肝。

5 结语

张喜莲教授临证注重小儿生理特性和体质特点，治疗抽动障碍时强调从肝脾为切入点，分期动态辨证以取效，尤应注意脾虚与肝旺孰轻孰重，切不可不抓主要矛盾，仅增加药物量以求疗效，避免因药多而杂更损小儿脾胃。