闫雪洁从肝脾不调论治预防腺瘤性大肠息肉术后复发的经验

王 晨 闫雪洁 考延磊

（1.山东中医药大学硕士研究生2019级，山东 济南 250022；2.山东中医药大学附属医院烟台市中医医院脾胃病科，山东 烟台 264000）

腺瘤性大肠息肉即肿瘤性息肉，是一种临床常见且易复发的消化系统疾病［1］。大肠息肉的肠镜检出率为10%～20%，其中腺瘤性大肠息肉发病率约占70%，目前公认具有明显的癌变倾向［2］。此研究通过分析患者息肉的组织学类型与上皮内瘤变和癌变的关系发现，增生性（非肿瘤性）息肉的癌变率极低，仅为0.05%，腺瘤性大肠息肉的上皮内瘤变和癌变发生率均明显高于增生性息肉［3］。目前对大肠息肉的中医病因及辨证分型尚不明确。陈璇等［4］认为其临床以脾气虚弱证、肠道湿热证及气滞血瘀证最为常见；黄欣［5］认为大肠息肉中医证型以肠道湿热证最多见，其次为脾虚湿蕴证、肝郁气滞证、血瘀内停证、寒湿阻滞证，治疗多从脾虚、湿、热入手，以健脾、清热、祛湿、软坚散结为法。楚永庆等［6］通过对160 例大肠息肉患者证型分布规律研究发现，大肠息肉患者多见肝郁脾虚证、大肠湿热证和肝郁气滞证，从病理类型分析腺瘤性息肉以肝郁脾虚证为主，而非腺瘤性息肉则多为大肠湿热证。中医学认为，肝主疏泄，情志不遂，郁而伤肝，则疏泄不通，横乘脾土；或年老体衰，劳倦过度，脾气不足；或好食肥甘厚腻，饮食不节，脾失健运，无力推动气机运行。脾虚则内生湿邪，肝郁则气机不调，血行不畅，痰湿、气滞、瘀血凝而互结，形成息肉。因此，肝气郁滞与大肠息肉的发生密切相关，可考虑从肝论治，疏肝健脾、调气活血，随症加减，为临床治疗提供思路。

肝脾不调是腺瘤型大肠息肉的重要发病机制，术芍方是治疗此病证的重要方剂。术芍方是烟台市中医医院的院内制剂，以传统中医古方痛泻药方为基础加减而成。方中炒白术健脾益气，炒白芍疏肝理气、缓急止痛，两药相须，补益脾胃的作用更强，共为君药。炒白术：味苦、甘，性温，归脾、胃经。《本草汇言》曰：“白术，乃扶植脾胃，散湿除痹，消食除痞之要药也。脾虚不健，术能补之；胃虚不纳，术能助之”。炒白芍：味苦、酸，性凉，归肝、脾经。《神农本草经》曰：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，治寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。方中柴胡疏肝解郁、升举阳气，党参补中益气，炒白扁豆健脾化湿，炒诃子肉涩肠止泻，盐补骨脂补肾温脾止泻，陈皮理气健脾燥湿，上药配伍补脾土、调气机，共为臣药。佐以防风祛风止痛，砂仁温脾止泻，百合、乌药理气醒脾止痛，桂枝通阳舒肝温脾，莲子补脾止泻，大枣补中益气健脾，干姜助桂枝温中健脾。使以炙甘草补脾和胃，调和诸药。上药相配，可以补脾土而泻肝木，调气机以止痛。全方共奏疏肝健脾、行气止痛之功［7］。

闫雪洁主任医师是烟台市中医医院脾胃科的主任，长期致力于中西医结合治疗消化系统疾病的研究，从医多年，衷中参西，对预防腺瘤性大肠息肉术后复发的论治见解独特，认为病位在肠，与肝、脾密切相关，提出了肝脾同调治疗大法，现将其论治思路和方法总结如下，以飨同道。

1 中医对腺瘤性大肠息肉的认识

中医古籍中没有“大肠息肉病”的病名记录，但在《灵枢·水胀》中提到：“肠覃何如？岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得营，因有所系，癖而内着，恶气乃起，息肉乃生”，《证治准绳·杂病》提到：“夫肠者大肠也，覃者延也……今寒客于大肠，故卫气不荣，有所系止而结瘕在内贴着，其延久不已，是名肠覃也”。再如《灵枢》中对大肠息肉的描述，曰：“人之善病肠中积聚者，何以候之？少俞答曰皮肤薄而不泽，肉之坚淖泽，如此则肠胃恶……蓄积留止，大聚乃起”。根据该病临床症状，可将其归纳为“便血”“腹痛”“泄泻”“积聚”等范畴。

2 病因病机

病因多与情志不畅、先天禀赋不足、外感时邪、饮食不节等有关。

现代许多医家认为，大肠息肉的产生与中医体质有关。大肠息肉的发病与患者先天禀赋不足、脾胃素体虚弱、嗜食肥甘厚味、情志失调有关，基本病机为本虚标实，脾胃虚弱为本，湿、痰、瘀、毒为标。脾胃为后天之本、气血生化之源［8］，闫雪洁主任医师认为大肠息肉术后脾胃虚损加重，脾虚则其运化失司，无力运化水谷精微，导致湿聚，日久痰湿、湿热与热毒内蕴，痰湿热瘀互结，气血阻滞，通降失调，从而进一步累及胃肠，久病入络，周而复始，生成息肉，因而有较高的术后复发率。

3 辨证论治

根据临床症状与舌脉，闫雪洁主任医师对预防腺瘤性大肠息肉肝脾不调型术后复发进行论治。中医学认为肝主疏泄，肝气疏泄不及则肝气郁结；脾胃为气机升降的枢纽［9］，思则伤脾，脾失健运，脾气不升，气机升降失调，从而滞于腹中。闫雪洁主任医师认为此乃因情志不畅，木失调达，木横侮土，肝失疏泄导致脾失健运，脾气虚弱，无力运化水谷精微［10］，导致湿聚，日久痰湿、湿热与热毒内蕴，痰湿热瘀互结，气血阻滞，通降失调，从而累及胃肠；久病入络，周而复始，生成息肉。大肠息肉患者症状表现为腹部胀满不适、善太息、肢体无力、嗳气频、矢气频、舌淡、苔白、脉弦细等症状［11］，情志不畅后加重；治以疏肝健脾、行气止痛，选方以术芍方加减，选用炒白术、炒白芍、柴胡、防风、党参、炒白扁豆等药物加减。

大肠息肉是结肠与直肠良性肿瘤中的常见病，也是多发病，但是其临床症状表现的不典型性，致使该病常常在肠镜体检的过程中才被检出。按照病理组织学分型，可将其分为非肿瘤性息肉和腺瘤性息肉，其中腺瘤性大肠息肉被认为是结直肠癌的癌前期病变。目前大肠息肉最直接、最明确的诊断方法就是内镜，而内镜下切除息肉是最主要、最可靠的治疗方法［12］。随着内窥镜技术的发展，虽已经可以内镜下切除息肉，但是仍不能有效地防止息肉的复发。在预防息肉复发上，西医目前缺乏有效可用药物，而一些研究表明，中医可以有效抑制息肉的生长，调节患者的免疫力等［13］。中医药是中华民族的瑰宝，是中华民族5000多年来与疾病斗争的辉煌历史的总结，充分体现了中华民族的智慧，是中华民族智慧的结晶，在历史的长河中闪耀出最璀璨的光芒，犹如一枚灿烂的宝石照耀着华夏大地。中医中药充分发挥自身优势，起到有效预防大肠息肉术后复发的作用。

4 验案举隅

王某，女，51岁。2020年10月9日初诊，患者自述10 d 前因工作事务烦恼导致腹部胀满，大便次数增多。刻下见：腹部胀满不适，口干口苦，善太息，嗳气频，矢气频，无反酸烧心、恶寒发热、胸闷胸痛、头晕头痛等，纳差，食欲不振，眠差，大便次数增加，每日2～3次，大便不成形，排不尽感，便前腹痛便后痛减，小便调，舌淡红，有齿痕，苔薄白，脉弦细。查体：一般情况可，腹部无压痛及反跳痛，经结肠镜检查，诊断为结肠息肉并行内镜下切除术，病理诊断为（结肠）腺管状腺瘤，腺体呈低级别上皮内瘤变。辨证为肝脾不调证，治以疏肝健脾、行气止痛，予术芍方加减。处方如下：炒白芍15 g，麸炒白术15 g，柴胡15 g，党参15 g，炒白扁豆15 g，炒诃子12 g，盐补骨脂15 g，陈皮10 g，防风12 g，砂仁6 g（后下），百合10 g，乌药6 g，桂枝10 g，莲子6 g，大枣5 g，干姜5 g，炙甘草10 g，7 剂，水煎服200 mL，日1剂，早晚饭后温服。

10月16日二诊：患者自述腹部胀满明显减轻，口干口苦不明显，嗳气、矢气减少，大便每日2 次，基本成形；以原方去补骨脂，继服7 剂，水煎服200 mL，每日1剂，早晚饭后温服。

10月23日三诊，患者自述症状明显减轻，大便已正常，故再去莲子，巩固治疗1 周而痊愈。疗程结束后6个月复查结肠镜，观察患者息肉的复发情况，肠镜检查结果显示无息肉复发；疗程结束后12 个月复查结肠镜，观察患者息肉的复发情况，肠镜检查结果显示无息肉复发；继续随诊2 年后复查结肠镜，肠镜检查结果显示无息肉复发。

按语：本案患者因情志不畅导致腹部胀满，大便次数增多，见口干口苦，善太息，嗳气频，矢气频，大便每日2～3次，不成形，排不尽感，舌淡红、有齿痕、苔薄白，脉弦细，属于肝脾不调证。因肝郁气滞于中焦，故腹部胀满不适；肝郁化火故口苦；火灼津液故口干；中焦受阻，胃气上逆，故嗳气频；思则伤脾，脾失健运，水湿中阻故大便次数多、大便不成形；水湿困脾，脾气不升故大便不爽。治以疏肝健脾，行气止痛，予术芍方加减。方中麸炒白术健脾益气，炒白芍疏肝理气、缓急止痛，二者共用为君药，健脾疏肝、缓急止痛；柴胡疏肝解郁、升举阳气，党参补中益气，炒白扁豆健脾化湿，炒诃子肉涩肠止泻，盐补骨脂补肾温脾止泻，陈皮理气健脾燥湿，上者共为臣药，补脾土调气机；佐以防风祛风止痛，砂仁温脾止泻，百合、乌药理气醒脾止痛，桂枝温经通脉，大枣补中益气健脾，干姜助桂枝温中健脾。使以炙甘草补脾和胃，调和诸药。诸药合用，使肝气疏、脾气健、脾阳升。二诊时腹部胀满、口干口苦、嗳气、矢气明显减轻，大便基本成形，考虑药已对症，恐温脾过燥，故以原方去补骨脂。三诊，患者自述症状明显减轻，大便已正常，考虑药已中的，恐固涩太过，故再去莲子；药后肝火得清，脾气得升，故肝脾调和，行气止痛，涩肠止泻；药证相符，故收良效。