焦安钦教授风药药治疗慢性肾小球肾炎经验

王冬秀 焦安钦

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院肾内科，山东 济南 250011）

导师焦安钦教授从事中医内科学教研与临床工作30余载，在肾系疾病的中西医诊疗上积累了丰富的临床经验。焦安钦教授认为慢性肾小球肾炎的基本病机在于湿、热、瘀、虚4 个方面，其互相影响，互为因果，决定了慢性肾小球肾炎的发生、发展与演变规律，也为遣方用药明确了方向［1］。在其多年的临证中，焦教授发现风邪亦是慢性肾小球肾炎的重要病因，故在辨病辨证基础上尝试加入一些风药，尤擅长应用药对治疗慢性肾小球肾炎，每获佳效。笔者在跟师学习过程中目濡焦安钦教授出神入化地应用风药药对屡屡效验，体会颇深，故归纳、总结其常用药对，以抛砖引玉。

1 焦安钦教授风药治疗慢性肾小球肾炎理论依据

1.1 慢性肾小球肾炎风邪为病的病因病机中医将慢性肾小球肾炎的病因病机概括为本虚标实，本虚主要为脾肾两虚，其中肾气虚更为关键；标实以湿热、血瘀、风湿等为主，各病邪往往又相兼为病，病机错综复杂。焦安钦教授认为风邪亦是慢性肾小球肾炎发生与发展的重要病因，且往往贯穿于疾病始终。风邪伤人，无孔不入，风邪又有外风、内风之分。外风可单独致病，也可挟湿、热、毒、瘀合邪为病，内风多因脏腑功能失调而生。病之初起，多外风为病，或从皮毛而入，壅塞腠理，致肺失通调，风遏水阻，风为阳，水为阴，多发为风水相搏证；或常挟热上攻咽喉，循足少阴肾之脉内伤于肾，发为水肿、蛋白尿。此即“伤于风者，上先受之”，患者发病之初或急性发作时往往伴发热、咽痛等外感症状。风性善行而数变，常常可使以外感风邪为先导的慢性肾小球肾炎发病后挟毒热之邪内归肺脾，迅速传变。风性轻扬开泄，而肾以闭藏为职，故风邪袭肾，易伤及肾络，导致肾不固精，精微物质随尿外泄即为蛋白尿；风邪挟湿热损伤肾络而见尿血，正如《诸病源候论》所言：“风邪入于少阴，则尿血”。内风涉及多种病理因素及多个脏腑，多由脏腑功能失调演化而来，如患者久病肝肾阴虚，阴虚则易动风，风阳上扰故可见血压高、头晕。焦安钦教授认为脾肾亏虚为慢性肾小球肾炎之本，风邪侵袭为标，风邪为六淫之首、百病之长，寒、湿、热、毒诸邪常常依附于风邪致病伤人，临床常见反复外感风邪或风邪久羁不散，其开泄之性下扰肾脏，肾关开合失常，固摄失调，可致使蛋白尿持久难消。

1.2 风药治疗慢性肾小球肾炎的作用特点《神农本草经百种录》提出：“凡药之质轻而气盛者，皆属风药”。现代医家普遍认为，风药是一类药性升浮、气味辛薄，兼具升、散、透、行、动等多种特性的药物，具有调畅气机、升发清阳、胜湿、活血、引经报使、增效等作用［2，3］。风药用于慢性肾炎，主要利用其行、散、透之特性，调畅肺、脾、肾及三焦气机，透达玄府，助肾脏气化，气化则湿化，湿化则肿消，还可祛风活血、通络，瘀去则血行。风邪致病的特点与变态反应密切相关，祛风疗法则可抑制抗体产生、清除抗原、中和介质及诱生干扰素和消炎抗过敏。这就为祛风药在慢性肾小球肾炎中的应用提供了科学依据。

2 焦安钦教授常用风药配伍

2.1 蝉蜕配益母草祛风利水慢性肾小球肾炎病机复杂，病位主要涉及肺、脾、肾，然外邪入侵，肺卫首当其冲。焦安钦教授在临证中善于从肺论治肾炎，见地独到，他主张肾炎肇始于肺卫受邪，水湿内停因于肺失通调，故清肺自能清源洁流，降肺可水去肿消［4］。肺为华盖，亦为娇脏，喉为其门户，鼻为其外窍，外合皮毛，故外邪侵袭，肺卫先受，壅塞腠理，卫表失和。肺又为相傅之官而主治节，调节肺之呼吸及全身气、血、津、液的输布代谢，气调则营卫脏腑无所不治，故继之外邪客于肺内，影响肺的肃降及通调之功，致使风水相搏，泛溢于肌表，发为风水证［5］。慢性肾小球肾炎常发于上呼吸道链球菌感染之后即是感受风湿热毒，且多伴水肿之症，故焦安钦教授认为起病之初当祛风清肺、利水解毒。

风为百病之长，外感之病多兼风邪，而祛风解表更是风药之专长，解表之剂多为风药为。《本草纲目》云：“蝉，主疗皆一切风热证，古人用身，后人用蜕”。蝉蜕甘寒清热，质轻上浮，入肺和肝经，具疏散风热、利咽开音、明目退翳、透疹、解痉之功。著名温热学家杨栗山称其可“祛风胜湿、涤热解毒”。张锡纯言蝉蜕：“为其不饮食而时有小便，故又善利小便”。现代药理研究［6］表明，蝉蜕具有抗惊厥、镇静止痛、镇咳、祛痰、平喘、解痉、抗感染、抗氧化、抗肿瘤、抗凝及保护心脑血管的作用。诸多学者通过临床实践与实验研究［7，8］证实蝉蜕能从不同程度上抑制免疫反应，升高血浆白蛋白，降低尿蛋白，调节脂代谢，改善肾炎患者血液高凝状态。益母草归肝、心包、膀胱经，苦、辛，微寒。其辛散苦泄，入血分，故善活血祛瘀通经，为妇科之要药。其性微寒，可清热解毒，用治疮痈肿毒。此外，益母草还具有利尿消肿之功，宜用于水肿尿少之症。《本草拾遗》言：“又捣苗绞汁服，主浮肿下水，兼恶毒肿”。《本草求真》载益母草：“消水行血，祛瘀生新”。《外台秘要》有“益母草汁（服）一升”治血尿的记载。现代药理研究［9］表明，益母草具有改善血液微循环、抗炎、抗氧化及保护肾脏的作用。

焦安钦教授熟习药理，善于辨证，注重二者相结合。其主张蝉蜕为质轻之品，轻则走上，肺属上焦，故易达病所。又因蝉蜕性寒，寒可清热，且药理功效正对应慢性肾炎西医发病机制，故常常在慢性肾炎的治疗中加入蝉蜕，一则疏散肺经风热，助肺通调水道，二则取其抗过敏等药理功效。益母草辛散苦泄，长于活血利水、清热解毒。蝉蜕得益母草可增强祛风清热之功，益母草配蝉蜕可增强活血利水解毒之功，二者升降相因，相辅相成，且均具有抑制免疫、抗炎、抗凝等作用，二者配伍，相得益彰。

2.2 青风藤伍丹参活血祛风焦安钦教授认为慢性肾小球肾炎以脾肾正虚为本，风湿热瘀为标，治疗上强调扶正与祛邪并用。本病基于脾肾亏虚，缠绵难愈，极易反复，病久又每每加重正虚，继之因虚致瘀。正如《临证指南医案》中言：“初为气结在经，久则血伤入络”。病久伤及肾络，肾络失养，终致肾脏功能损伤。瘀血或因虚而致，或热郁化瘀，或水停为瘀，贯穿疾病始终。《素问·阴阳应象大论》曰：“血实宜决之”，活血化瘀的重要性不言而喻。然焦安钦教授认为慢性肾小球肾炎各病理因素互为因果，互相影响，处方时不能单用活血化瘀药，应注意各病理因素之间的关系，灵活用药以增强疗效。譬如内生瘀血可化生内风，风伏肾络，肾络受损，则出现血尿等症状，临证常常活血以祛风，取“治风先治血，血行风自灭”之意。

青风藤辛散苦燥，能祛风湿、通经络、利小便，古今医家对青风藤的研究不胜枚举，已成为治疗肾系疾病的常用中药，效果确切。《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络，此物善治风疾”。相关研究［10］初步表明，其提取物盐酸青藤碱一方面具有免疫调节作用，另一方面还有抗炎作用，与抑制促炎性细胞因子、细胞黏附分子及趋化因子表达有关。临床少量应用青风藤安全有效，大剂量则可能出现胃肠道及变态反应［11，12］。焦安钦教授认为慢性肾小球肾炎常为内风伏肾，病位较深，故应用青风藤等藤类药可深达病所，通经活络，增强祛风之力。临床通常用青风藤15 g 治疗慢性肾小球肾炎，未见不良反应事件。

丹参，味苦，性微寒，入血分，是临床常用的活血化瘀良药，具有活血祛瘀、通经止痛、清心除烦、凉血消痈之功效。《神农本草经》载丹参可“破癥除瘕”，并称其为上品。《本草纲目》谓其能“破宿血，补新血”。《妇人明理论》有“以丹参一物，而有四物之功”之说，充分阐明了其祛瘀生新之妙用。焦安钦教授喜用丹参，因其味苦能泄，活血化瘀之力较强，青风藤长于祛风通络，二者合用，丹参可助青风藤祛风，青风藤可辅丹参通络，符合“治风先治血，血行风自灭”的理论。现代研究［13］显示，丹参中主要的化学成分为丹酚酸B、隐丹参酮、丹参酮ⅡA、原儿茶醛等，具有抗炎、抗氧化、抗纤维化、降低血压、降血脂、改善微循环、扩张血管、防治动脉粥样硬化、抗肿瘤等多种作用，还可发挥免疫调节作用，改善缺血性肾损伤，以保护肾功能。使用免疫抑制剂等药物治疗对部分患者的肝功能有一定程度的损伤，有实验研究［14］表明，丹参酮ⅡA 对雷公藤甲素所致的急性肝损伤有保护作用。另丹参反藜芦，这一点要特别注意。若血瘀较重，临床还可加入水蛭、地龙等虫类药增强活血通络、降尿蛋白之功。

2.3 徐长卿得乌梅辛宣酸涩焦安钦教授常用徐长卿配乌梅治疗血尿和蛋白尿。中医学认为血尿、蛋白尿的病机均为本虚标实，本虚为脾肾亏虚，标实为风、湿、瘀，或兼他邪。治疗应在补脾固肾的基础上，加以祛风、除湿、化瘀之法［15，16］。

徐长卿味辛，性温而不燥，具有风药散、行、动、透的特性，可祛风除湿、通络、止痛、止痒、解毒消肿，为治疗风湿痹痛、跌扑伤痛、脘腹痛、牙痛、皮肤病以及毒蛇咬伤等常用药物。徐长卿还有通利小便的作用，如《太平圣惠方》所载“气壅关格不通，小便淋结，脐下妨闷”之症即可用徐长卿汤治之；《本草纲目》：“小便不通。用徐长卿（灸过）半两，茅根三分，木通、冬葵子各一两……”。现代药理研究［17］表明，徐长卿的主要成分丹皮酚有免疫调节、抗炎、抗血小板聚集、抗过敏等作用，正中慢性肾小球肾炎的病机。徐长卿亦可改善急慢性肾盂肾炎所致的尿频、尿急、尿痛及急性肾小球肾炎浮肿等症状［18］。李长生教授应用徐长卿治疗水肿确有实效［19］。杨柏林［20］记录以徐长卿为主药治疗小儿肾病综合征病案1 则。赵纪生推崇从风湿论治慢性肾炎，言风湿贯穿慢性肾脏病始终，其善于从脾肾本虚、风湿内袭出发，擅长应用青风藤、肿节风、徐长卿、羌活等祛风除湿药治疗各种肾病［21］。但临床应用徐长卿时需与其他药物配伍使用才能协同增效，焦安钦教授常用徐长卿配乌梅治疗血尿和蛋白尿。乌梅酸涩，性平，归肝、脾、肺、大肠经，擅敛肺、涩肠、生津、安蛔，常用治肺虚久咳、久泻久利、蛔厥腹痛之症，如《伤寒论》乌梅丸即为经典代表方。焦安钦教授临床用乌梅一方面收敛止血治血尿，另一方面固冲涩精治蛋白尿。乌梅为收涩药中酸性最强者，凡虚损滑泄之症，均可用之。脾失统摄，肾失闭藏，精微外泄，随之出现蛋白尿，用乌梅治之，效果显著。蛋白尿往往由湿邪诱发和加重，《本草易读》谈乌梅可“清痰涎而消肿痛”。《本草纲目》谓“血得酸则敛”，并记载用乌梅研末糊丸、酒下治小便尿血。《本草求原》称乌梅“能治溲血、下血、诸血证”。现代研究［22］表明乌梅的多种作用均可治疗慢性肾病，如抑菌、抑制肾结石、抗氧化、抗变态反应、降血脂、凝血等作用。焦教授将辛散祛风之徐长卿与酸涩之乌梅相伍，辛宣酸涩，一散一敛，共奏止血、降尿蛋白之功。辛酸同用，既能调和阴阳，又能调营卫、固肌腠，防止疾病反复，体现“治未病”的思想。

3 验案举隅

患者，男，65岁。2021年5月19日初诊，主诉：双下肢水肿半年余。患者半年前无明显诱因出现双下肢水肿，于当地医院查尿常规：尿蛋白+++，予降压保肾药物治疗（具体不详），效欠佳，遂来诊。刻下症见：双下肢水肿，右手肿胀，伴乏力，偶有腰酸腰痛，头晕，无头痛。纳可，眠差，入睡困难，大便质黏，小便色黄，伴泡沫，偶尿痛、尿不尽。舌暗、有瘀斑、苔薄黄，脉滑。尿常规：尿蛋白++，24 h 尿蛋白定量3.45 g。中医诊断：水肿（脾肾亏虚、湿热血瘀证），西医诊断：慢性肾小球肾炎。治宜补脾益肾、活血祛湿，处方：炮附片15 g（先煎），徐长卿15 g，丹参20 g，茜草20 g，紫草10 g，益母草20 g，生黄芪45 g，党参20 g，乌梅15 g，地龙15 g，泽泻15 g，淡竹叶10 g，车前子20 g（包煎），石韦15 g，瞿麦15 g，萹蓄15 g，炒酸枣仁30 g，茯神20 g。日1剂，水煎400 mL，分早、晚2次温服，共服14剂。

6 月2 日二诊：患者双下肢水肿明显减轻，手胀消失，乏力改善，劳累后腰酸，时胃胀、反酸。纳少，睡眠改善，大便日1 次，质黏，小便色黄，伴泡沫，尿痛消失。尿蛋白++，24 h 尿蛋白定量2.43 g。处方：原方去紫草、淡竹叶、炒酸枣仁，加煅瓦楞子30 g，砂仁9 g（后下），川牛膝20 g，麸炒白术15 g，继服2周。

6月16日三诊：诸症较前减轻，纳眠可，大便正常，小便色可，泡沫减少。尿蛋白+，24 h 尿蛋白定量1.53 g。处方：上方改黄芪30 g，去煅瓦楞子、炮附片，继服2周，此后随症加减，3个月后尿蛋白转阴。

按语：焦安钦教授认为该患者年老病久，素体亏虚、脾肾不足，脾虚则运化无力，水湿内阻，脾虚及肾，则肾无以养，肾气亏虚，则影响水液代谢发为水肿，肾气不固，则精微外泄而致蛋白尿，乏力、腰酸腰痛、头晕均是肾虚之症。后天之脾受先天之肾的资助，患者年老肾气虚弱，不能温煦脾阳，亦或阳虚水泛，则肾病及脾，影响脾的运化功能，出现胃部不适及水肿。脾肾亏虚，易衍生湿热、瘀血等病理产物，贯穿疾病全过程，进一步加重水肿，舌脉俱为佐证。治疗上应补益脾肾，除湿化瘀。方中炮附片温肾助阳；黄芪、党参补脾益气；徐长卿、丹参、地龙、紫草、茜草、益母草祛风通络，活血止血；车前子、淡竹叶、石韦、泽泻、瞿麦、萹蓄清热利湿消肿；炒酸枣仁、茯神安神助眠；予乌梅，既可制约炮附片燥烈之性，防止徐长卿发散太过，又可收敛止血、固冲涩精。方中徐长卿配丹参活血祛风，伍乌梅辛宣酸涩、调和阴阳，协炮附片祛邪外出、补肾助阳，充分体现了焦安钦教授运用徐长卿的灵活之处。二诊患者水肿减轻，去紫草、淡竹叶；仍有乏力、腰酸，故加川牛膝、麸炒白术；因胃胀、反酸，故加煅瓦楞子制酸止痛、砂仁醒脾开胃。三诊患者诸症减轻，则去炮附片、煅瓦楞子，减少黄芪的用量。临证需依病情变化灵活用药，若外感风热而感冒，可加蝉蜕、荆芥、防风等清散风邪；若内风较重可配伍青风藤等藤类风药；若血瘀较甚，则可适量加入水蛭等虫类药。