神经内镜下血肿清除术治疗34例高血压脑出血患者的疗效观察

赖丽琴 陈养川 李榕华 林昆山 赖蓉萱 陈学飞 吴仰宗

（龙岩市第二医院 1.手术室；2.急诊科；3.药剂科；4.影像科；5.神经外科 福建龙岩 364000）

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH）为高血压最常见且严重的并发症之一，是因血压剧烈升高而导致血管破裂所引发，具有较高的发病率与死亡率[1-2]。近年，因人口老龄化进程的加速，HICH 的患病人数不断增加。脑出血所致的颅内血肿为脑出血后致死、致残的重要原因，血肿块的占位效应会诱发继发性脑组织损伤，故该病的治疗关键在于及时清除血肿[3]。开颅血肿清除术为既往临床治疗HICH 患者的常用手段，但其存在创伤大、出血量多等局限，影响术后的快速恢复。近些年，随着微创手段的持续进步，微创血肿穿刺血肿引流术逐渐应用于HICH 患者治疗中，但其一次性穿刺成功率较低，且在处理活动性方面效果较差。神经内镜下血肿清除术可提供良好的照明与宽阔视野，从而更加彻底地清除血肿。基于此，本研究以2021 年4 月—2022年4 月我院诊治的68 例HICH 患者为研究对象，分析神经内镜下血肿清除术的实际效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2021 年4 月—2022 年4 月我院收治的68 例HICH 患者纳入研究，按随机数字表法分为对照组（n＝34）和观察组（n＝34）。两组一般资料对比差异无统计学意义（表1，P＞0.05）。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

表1 一般资料对比

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①经颅脑CT 等检查证实为HICH，患者具有较高的依从性；②均为首次发病出血，出血量＞20 mL；③符合手术指征，且无手术禁忌证。

排除标准：①存在精神疾病者；②合并全身性感染者；③存在传染性疾病者；④伴有凝血功能、免疫系统异常者。

1.3 方法

对照组行微创血肿穿刺引流术：全麻，患者取仰卧位，结合术前头颅CT 检查结果，于患者头颅表层标记血肿体表投影与其最大面积；取血肿中心部位与头颅表面作为穿刺点，待麻醉起效后，于穿刺点行颅骨钻孔，直径约1 cm；以尖刀将硬膜切开，电凝止血后，切开腹膜，并行电凝止血；按照CT 显现结果穿刺导管到血肿中心处，抵达预先设定部位后，采用5 mL 注射器缓慢吸取血肿；吸取结束后，以生理盐水清洗，无活动性出血后止血，置管引流，退出外穿刺套管，关颅，术毕；术后予以尿激酶注射治疗，视患者具体血肿清除情况撤除引流管。

观察组行神经内镜下血肿清除术：全麻，联合术前头颅CT 检查结果取血肿量最大且无重要大血管与脑功能区当成手术切口，做“十”字切开硬膜，以双极电凝依次拨开脑组织，然后以一次性脑穿刺套管向CT 显现血肿方向穿刺，结束后置入套管，去除套管内芯，留取外套管当成手术通路；以神经内镜基于各个角度将血肿清除，血肿清除后以生理盐水冲洗，无活动性出血后，置管引流，常规关颅，术毕。

两组术后均施以抗感染处理，随访至手术后1 个月。

1.4 观察指标

比较两组手术相关指标、神经损伤情况、生活质量、不良反应等情况。

1）手术相关指标：包括术中出血量、血肿清除率、手术与住院时间。

2）神经损伤情况：以美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale,NIHSS）[4]判定，判定时间为术前、术后1 个月，量表满分42 分，分数越高，神经损伤越严重。

3）生活质量：以生活质量综合评定问卷（generic quality of life inventory 74,GQOLI-74）[5]评估，评估时间为术前、术后1 个月，量表共4 个维度，74 个条目，取得各条目分数后将其转化成百分制，各维度满分均100 分，分数越高越好。

4）不良反应：主要为脑积水、硬膜下积液、疼痛。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0 进行统计分析，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05 提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标对比

观察组各项手术有关指标均优于对照组（表2，P＜0.05）。

表2 手术相关指标对比 （±s）

表2 手术相关指标对比 （±s）

住院时间/d对照组（n ＝34）组别术中出血量/mL血肿清除率/%手术时间/min 11.75±2.46观察组（n ＝34）104.59±6.41 79.63±3.42 123.75±10.79 7.97±1.54 t 值10.78117.63617.6097.594 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 89.75±4.83 91.69±2.05 83.49±7.83

2.2 神经损伤情况对比

术前，两组NIHSS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组NIHSS 评分均低于术前，且观察组NIHSS 评分低于对照组（表3，P＜0.05）。

表3 NIHSS评分对比 （±s）

表3 NIHSS评分对比 （±s）

组别术前术后t 值P 值对照组（n ＝34） 26.31±2.79 15.26±1.69 19.753 ＜0.001观察组（n ＝34） 26.50±2.84 11.30±1.24 28.601 ＜0.001 t 值0.27811.016 P 值0.782＜0.001

2.3 生活质量对比

术前，两组GQOLI-74 各维度评分差异无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组各维度评分均高于术前，且观察组各维度评分高于对照组（表4，P＜0.05）。

表4 GQOLI-74评分对比 （±s）

表4 GQOLI-74评分对比 （±s）

注：a) 与同组术前相比，P ＜0.05。

组别心理功能躯体功能社会功能物质生活状态术前术后术前术后术前术后术前术后对照组（n ＝34）59.71±2.69 69.21±3.41a) 60.23±2.30 69.85±3.49a) 61.16±2.24 70.38±3.32a) 63.43±2.19 73.64±3.57a)观察组（n ＝34）59.83±2.94 74.95±3.75a) 60.47±2.61 78.94±3.83a) 61.39±2.52 80.69±3.85a) 63.67±2.53 79.85±4.23a)t 值0.1766.6030.40210.2290.39811.8250.4186.542 P 值0.861＜0.0010.689＜0.0010.692＜0.0010.677＜0.001

2.4 不良反应对比

术后，观察组不良反应发生率低于对照组（表5，P＜0.05）。

表5 不良反应发生情况对比 ［n（%）］

3 讨论

HICH 是长期高血压造成脑内小动脉管壁变性、缺血、坏死等病理改变，在此基础上，机体血压剧烈上升时，小血管发生破裂出血造成的脑实质内出血[6]。50～70 岁人群是HICH 的高危群体，且男性居多，该病具有较高的致残与致死率，严重威胁人们的身心安全[7]。脑内血肿是导致HICH 症状的核心因素，脑内血肿会造成患者的中枢神经系统出现继发性损伤。因此，选择快速有效的治疗措施以及时清除HICH 患者的脑内血肿，对于改善其预后至关重要。

微创血肿穿刺引流术为临床治疗HICH 患者的重要术式，具有创伤小、操作简便等优势。然而术后为方便引流，须向患者体内多次注射尿激酶，以加速血凝块溶解，易增加颅内感染风险与脑组织细胞损伤，且该手术无法在直视下完成止血，亦无法深度止血，故其术中出血量较多。因此，探索更为安全有效的治疗手段成为临床的关注重点。本研究结果显示，与对照组相比，观察组各项手术相关指标更优，且术后的NIHSS 评分与不良反应发生率更低，GQOLI-74 各维度评分更高，提示神经内镜下血肿清除术治疗HICH 患者效果更确切，可减少出血量，缩短术式操作时间，提高血肿清除率，继而有效地减轻神经损伤，改善生活质量，且并发症较少。分析原因，我们认为神经内镜下血肿清除术运用一次性穿刺套管构建手术通路，对血肿四周脑组织的损伤程度较小，此种情况有利于对患者神经功能的保护[8]。手术过程中，在内镜帮助下可探查脑部深处血肿情况，获得优良的手术操作视野，并准确定位，从而提高手术操作精准度，避免因盲目操作而引起的出血，还可及时发现术中出血，给予及时的止血处理，继而减少术中出血量[9-10]。在内镜的帮助下使得患者脑深处血肿腔侧面完全显现在手术视野下，有效预防死角遗漏，还可从不同层面行血肿抽吸，以此提升血肿清除率，减轻神经损伤。此外，通过微创通路可直接对血肿进行清除，快速降低颅内高压，改善患者脑神经功能，减少手术操作对颅内血管与神经元的损害，进而阻断继发性病理损伤，最终改善患者生活质量。神经内镜下血肿清除术的手术用时短，且手术切口小，更具微创优势，可有效降低术后并发症发生风险。但依然须注意的是，本次试验尚存有纳入样本量较少等局限，存有一定的概率干扰本试验结果的可信度。因此，之后仍然须不断地完善试验设计，扩大样本量，开展更深层次的探究。

综上所述，神经内镜下血肿清除术治疗HICH 患者效果显著，较微创血肿穿刺引流术术中出血量更少，手术用时更短，能够提升血肿清除率，减轻神经损伤，提高生活质量，且不良反应较少。