牙髓血运重建与根尖诱导成形术在年轻恒牙根尖周炎患者中的应用价值对比

齐文晶 鲍新莲

（1.北京大兴兴业口腔医院儿科 北京 102600；2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院口腔科 上海 200031）

年轻恒牙是指未发育完全的恒牙，一般在6 岁左右开始萌出，从萌出到根尖发育完全需要3～5 年。年轻恒牙根尖周炎是临床常见的一类儿童口腔疾病，由于年龄，恒牙根尖孔未完全闭合，结构与形态也未完全成形，易因外伤、龋病等影响而出现根尖周炎，导致患牙感染性坏死，阻碍牙根正常发育[1-2]。临床针对年轻恒牙根尖周炎通常采取根尖诱导成形术治疗，能取得一定疗效，但术后牙根长度小于正常牙，管壁厚度薄，牙根抵抗力较小，且长期使用氢氧化钙封管会增加牙根折断风险[3]。牙髓血运重建术是由Iwaya 等在2001 年首次提出的针对牙髓坏死或感染的新疗法，为年轻恒牙的治疗提供新的思路[4]。本研究对比分析牙髓血运重建与根尖诱导成形术在年轻恒牙根尖周炎患者中的应用效果，以期为临床提供参考借鉴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2020 年2 月—2021 年6 月北京大兴兴业口腔医院收治的年轻恒牙根尖周炎患者80 例（患牙80 颗），按随机数字表法分为A 组和B 组各40 例（患牙各40 颗）。A组：男22例，女18例；年龄6～18岁，平均（12.63±2.75）岁；病程3～18 d，平均（10.43±3.39）d。B 组：男20 例，女20 例；年龄范围6～18 岁，平均（12.55±2.77）岁；病程2～20 d，平均（10.65±3.34）d。两组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者监护人签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①患牙为年轻恒牙，牙根未发育完成，根尖孔未完全闭合；②牙龈局部肿胀，有叩击痛，X 线显示根尖周低密度影或膜宽度增加，临床检查确诊为急/慢性根尖周炎；③既往体健。

排除标准：①重要脏器患有严重疾病；②牙根尖彻底坏死，无残存活髓组织；③有严重精神疾病，依从性差者。

1.3 方法

A 组行牙髓血运重建术。①首诊：行X 线片检查明确牙根及牙周组织情况，局麻，建立髓腔通道，清理根管上端感染部位牙髓组织，用20 mL 1%～5%次氯酸钠溶液冲洗根管，不做拔髓和根管预备处理，用20 mL 生理盐水冲洗根尖5 min，控制感染，用消毒纸擦干根管；将甲硝唑（长春新安药业有限公司）、环丙沙星（云鹏医药集团有限公司）、米诺环素（华北制药股份有限公司）去除糖衣或胶囊，按1∶1∶1 质量混合研磨成粉末，加入灭菌蒸馏水调制成糊状，立即用螺旋输送器将上述制成的糊剂导入根管填充至根尖，加塞无菌棉球，用氯化锌、玻璃离子水门汀暂封。②14 d 后复诊：若出现脓液渗出液或其他不适症状，则取出糊剂，重复上述步骤；若无不适症状或症状消失后，行局麻，再次打开髓腔，去除根管内药物，根管用20 mL 生理盐水冲洗，擦干；显微镜下，以无菌40#K 锉刺破根尖牙乳头至釉牙骨质界下2～3 mm 组织，根管内形成凝血块，以无机三氧化物聚合体（mineral trioxide aggregate,MTA）覆盖釉牙骨质界下方1～2 mm，上方填塞湿棉球，暂封。3 d 后取出暂封物，检查MTA 是否完全硬化，以玻璃离子垫底，进行树脂填充。

B 组行根尖诱导成形术。①首诊：术前行X 线片检查明确牙根及牙周组织情况，局麻，建立髓腔通道，用生理盐水和3%双氧水交替冲洗根管，控制感染，用消毒纸擦干根管，使用氢氧化钙糊剂（武汉沃尔药业有限公司）封管，充分消毒。②1 周后复诊：若根管内有臭味、分泌物，有叩击痛等不适症状，则重复上述步骤；若无不适症状体征，则去除根管内药物，用氢氧化钙糊剂压入根尖部位，玻璃离子暂封。每3 个月拍摄1 次X 线片，若糊剂吸收，则更换糊剂；若根尖闭合，则用牙胶充填根管，复合树脂修复。

两组均随访至术后1 年，每3 个月复查1 次。

1.4 观察指标

1）临床疗效 显效：患者自觉症状消失，无叩击痛，X 线复查显示无根尖周病变，根管腔缩小1/2 以上，牙根长度增加，根尖封闭；有效：患者无自觉症状、叩击痛，X 线复查显示无根尖周病变，根管腔较治疗前缩小不到1/2，牙根长度增加，但根尖无完全封闭；无效：患者有叩击痛，牙根无生长，根尖未形成硬组织屏障。术后6 个月进行评估，显效、有效均视为临床有效。

2）牙根长度、牙根面积及根尖孔大小的改变 术后6 个月，根据X 线片评估，测量牙根长度、影像学牙根面积及根尖孔大小。①牙根长度变化＝（治疗后牙根长度－治疗前牙根长度）/治疗前牙根长度×100%；②牙根面积变化＝（治疗后牙根面积－治疗前牙根面积）/治疗前牙根面积×100%；③根尖孔变化=（治疗后根尖孔直径－治疗前根尖孔直径）/治疗前根尖孔直径×100%。

3）牙根生长发育情况 术前、术后1 年，根据X线和CT 检查评估，测量牙根管壁厚度，计算牙冠跟比、牙骨质样组织沉积率。牙冠跟比=牙冠长度/牙根长度；牙骨质样组织沉积率=牙本质断面新生成牙骨质样组织长度/断面牙本质长度。

4）不良反应 统计两组患者在治疗和随访期间有无出现牙齿染色、牙根折断、根管内感染等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 进行统计分析，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05 提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

两组总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），A 组显效率高于B 组（表1，P＜0.05）。

表1 临床疗效对比 ［n（%）］

2.2 牙根长度、牙根面积及根尖孔大小的改变

术后6 个月，A 组牙根长度和牙根面积增加值、根尖孔缩小值均大于B 组（表2，P＜0.05）。

表2 牙根长度、牙根面积及根尖孔大小的改变对比 （±s，%）

表2 牙根长度、牙根面积及根尖孔大小的改变对比 （±s，%）

组别牙根长度变化 牙根面积变化 根尖孔大小变化A 组（n ＝40）14.05±2.3121.60±4.59 -（38.56±5.94）B 组（n ＝40）6.16±1.42 4.55±1.67 -（33.72±4.18）t 值18.40322.0774.214 P 值＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 牙根生长发育情况

术前，两组牙根管壁厚度、牙冠跟比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 年，两组牙根管壁厚度、牙冠跟比均高于术前，且A 组牙根管壁厚度、牙冠跟比、牙骨质样组织沉积率均高于B 组（表3，P＜0.05）。

表3 牙根生长发育情况对比 （±s）

表3 牙根生长发育情况对比 （±s）

注：a) 与同组术前比较，P ＜0.05。

组别牙根管壁厚度/mm牙冠跟比/%牙骨质样组织沉积率/%术前术后1 年术前术后1 年A 组（n ＝40）2.05±0.192.43±0.21a)0.63±0.090.79±0.10a)74.35±9.59 B 组（n ＝40）2.11±0.142.27±0.18a)0.61±0.050.73±0.08a)60.24±7.10 t 值1.6083.6591.2292.9637.479 P 值0.1120.0010.2230.004＜0.001

2.4 不良反应

两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（表4，P＞0.05）。

表4 不良反应发生率对比 ［n（%）］

3 讨论

近年，随着牙髓干细胞和口腔材料的研究不断深入，临床在年轻恒牙牙髓坏死和感染方面的治疗取得较大进展，牙髓再生也逐渐成为临床关注重点[5]。牙髓再生技术的依据主要在于年轻恒牙根尖为漏斗状，牙髓腔容积大，且牙髓组织含有丰富血运，利于新牙髓组织生长[6]。传统根尖诱导成形术主要是利用氢氧化钙诱导根尖的继续发育，而氢氧化钙在根管内会占据一定牙髓的生长空间，且长时间、多次的使用会增加牙根脆性，不利于牙根生长发育[7]。

牙髓血运重建术能保护牙根周围的干细胞和活性组织，同时引入机体自身的血液做一个生物支架，刺激生成一种类似牙髓的组织，保证牙齿接近正常牙齿状态[8]。常规根尖诱导成形术并不会使牙根继续发育，仅通过消炎来解决牙髓坏死的炎症，减轻疼痛，而牙髓血运重建术后，牙根可以继续发育，有利于提高牙齿的坚固程度和牙根的长度[9]。本研究结果显示，A 组术后6 个月时显效率高于B 组，牙根长度和牙根面积增加值、根尖孔缩小值均大于B 组，1 年时牙根管壁厚度、牙冠跟比、牙骨质样组织沉积率均高于B 组，两组不良反应发生率相当。说明牙髓血运重建在年轻恒牙根尖周炎治疗中的效果较根尖诱导成形术更佳。其原因为牙髓血运重建术是经过根管严密消毒后，在无菌条件下创建根管血流通道，可促进已经坏死、感染的牙髓修复，使牙本质继续生长，从而促使根尖孔闭合。研究显示，在无菌状态下，牙囊、牙乳头等组织中的干细胞能够生成新组织，清除原来的坏死组织[10]。因此，彻底消毒、严密封管是牙髓血运重建术成功的关键。本研究在次氯酸钠和生理盐水冲洗消毒后，采用甲硝唑、环丙沙星和米诺环素作为三联抗生素糊剂进行根管填充，其主要成分为钙离子、磷离子，与牙髓组织的生物相容性较好，能渗透至牙本质而发挥消毒作用，杀灭根管内病原菌，防止牙根再次感染，为根尖形成创造良好条件[11]。三联抗生素糊剂水化反应后抗压性较强，封闭根管口后能最大限度地减少病原菌侵袭，防止根管内二次感染。牙髓血运重建术无需拔髓，术中尽可能保留根管内具有活性的牙髓组织，保证牙周组织中的干细胞和活性组织，使未分化的干细胞进入根管形成牙本质细胞，逐渐形成牙骨质样组织沉淀，增加牙根长度和牙管壁厚度，达到接近正常牙齿的牙根形态[12]。牙根的延长和牙管壁厚度的增加，能够改善牙根发育，增强牙根抗折能力，降低牙根折断等并发症发生风险，利于预后。

综上所述，牙髓血运重建与根尖诱导成形术治疗年轻恒牙根尖周炎均能取得确切疗效，而牙髓血运重建术更利于牙根长度、面积的增加及根尖孔的缩小，改善牙根发育，安全可靠。