手部烧伤病人功能康复训练方案的构建与应用检验

凌丽淦,李 婷,李 罡

手部是临床常见烧伤部位之一,发生率为45%～50%,且以深度烧伤为主[1-2]。手部烧伤可引起瘢痕增生、挛缩,造成不同程度的手功能障碍,导致病人生活质量下降[3]。经手术治疗、药物治疗能恢复部分病人的手结构,防止手部畸形,但手功能恢复多依赖康复护理。钟莉等[4]研究显示,通过加压包扎、局部按摩及功能锻炼等护理措施,可促进手部烧伤病人手功能恢复,有助于提高病人生活质量。但当前文献对手部烧伤病人的研究集中于最佳康复护理措施,而少有文献构建起完善的康复训练方案,难以为术后手功能训练提供参考。德尔菲法是一种反馈匿名函询法,通过整理、归纳、统计、再反馈的循环函询过程,能集中专家意见,进而形成具有科学性、可靠性的方案[5-6]。本研究通过德尔菲法函询构建手部烧伤病人功能康复训练方案,并在临床加以应用,检验其效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择我院2020年1月—2022年6月收治的80例手部烧伤病人为研究对象。纳入标准:符合“临床诊疗指南·烧伤外科学分册”中相关标准,且单手烧伤;烧伤深度为Ⅱ～Ⅲ度;已顺利完成烧伤切痂植皮术;无其他部位烧伤;无可能引起手部功能障碍的疾病;病人认知、沟通能力良好;该研究符合《赫尔辛基宣言》要求,所有研究对象均知情同意。排除标准:入组前已接受相关治疗;合并神经系统、免疫系统疾病;患侧有骨折史;中途退出研究。按随机数字表法将病人分为对照组、观察组,每组40例。对照组中男23例,女17例;年龄(48.39±4.18)岁;文化水平:高中以下15例,高中及以上25例;烧伤程度:浅Ⅱ度18例,深Ⅱ度15例,Ⅲ度7例;烧伤面积(36.73±7.24)%;术后住院时间(13.05±3.84)d。观察组中男20例,女20例;年龄(49.03±4.12)岁;文化水平:高中以下18例,高中及以上22例;烧伤程度:浅Ⅱ度20例,深Ⅱ度13例,Ⅲ度7例;烧伤面积(37.32±6.85)%;术后住院时间(13.64±3.57)d。两组病人性别、年龄、文化水平、烧伤程度、烧伤面积、术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 手部烧伤功能康复训练方案的构建

1.2.1 构建训练方案初稿

1.2.1.1 检索相关文献

中文数据库有中华医学会、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方医学等,英文数据库有SCI-hub、Web of Science、PubMed等;中文检索策略为“(手部烧伤/烧伤/手)和(手功能/功能)和(训练/康复训练/康复锻炼/康复治疗)”,英文检索样式为“(hand burns/burns/hands) and (hand function/function) and (training/rehabilitation training/rehabilitation exercise/rehabilitation therapy)”。按上述样式在对应数据库进行检索,筛选2017年1月至研究日发表的中、英文文献,共38篇。

1.2.1.2 文献筛选与证据提取

研究人员2人为1组,独立阅读文献,经商议筛选文献,剔除“会议、专利及科技报告类文献”“主题非手部功能训练文献”“重复或相似文献”“缺乏证据支持的文献”,纳入文献共24篇;再次阅读纳入文献,提取文献主题、护理证据、发表时间、发表期刊、下载途径等信息,并录入资料量表,比较两组录入信息,如有差异,则重新阅读文献;提取得到一级指标3个、二级指标8个、三级指标18个。

1.2.2 函询专家遴选

遴选标准:工作年限≥10年;本科及以上学历;副高级及以上职称级别;既往有函询经历。研究纳入专家共15人,男3人,女12人;工作年限:10～15年10人,>15年5人;最高学历:本科9人,研究生6人;职称级别:副高级12人,正高级3人;工作岗位:临床医生3人,康复医生4人,护理人员8人;函询经历:1次9人,≥2次6人。

1.2.3 函询问卷编制

本研究编制函询问卷,包含调查说明、指标评价、专家情况调查3部分。1)调查说明:介绍研究背景、目的及方法,说明函询周期及其他注意事项。2)指标评价:指标重要性评价包含“非常不重要到非常重要”5级,分值1～5分,指标后设有“意见补充栏”。3)专家情况调查:一般资料调查信息有性别、工作年限、最高学历、职称级别、工作岗位、函询经历;函询内容熟悉度分为“非常不熟悉”到“非常熟悉”5级[7];函询判断依据包含临床经验、理论知识、直观判断、参考国内外资料,每项依据对专家判断的影响分为大、中、小3级[8-9]。

1.2.4 函询问卷发放

研究采用“现场发放+E-mail”方式发放函询问卷,每轮函询周期为2周,整理专家意见、指标评分,经讨论对指标进行修订,对函询问卷进行调整、修改,间隔1周继续函询,如专家意见一致,则结束函询。

1.3 手部烧伤功能康复训练方案的应用

1.3.1 对照组

对照组采取常规康复护理。1)常规康复宣教:常规治疗结束后引导病人观看宣教视频,视频内容涉及康复训练、康复生活管理及康复期注意事项等,通过演示视频介绍主被动运动、加压包扎、手功能训练等训练项目,宣教时间30～40 min。2)疼痛评估管理:采用长海痛尺测定病人疼痛程度,明确疼痛部位、持续时间,<3分每天复评1次,3～5分每天复评2次,>5分每天复评3次,>5分则采取药物镇痛[10-11]。3)常规心理护理:引导病人倾诉内心困惑或烦恼,向其传递康复案例、手功能恢复数据等积极信息,每周2次,连续干预4周。4)常规康复训练:包括被动运动、主动运动,每天2次,每次20 min[12-13]。

1.3.2 观察组

观察组在常规康复护理基础上应用手部烧伤功能康复训练方案。

1.3.2.1 规范、评价康复护理

康复训练培训:根据手部烧伤功能康复训练方案确定培训项目有手功能评估、被动运动、矫形器应用、主动训练、抓握训练、弹力手套对抗训练、橡皮筋手指训练、水中运动疗法、重锤式肌力训练、手功能组合训练箱、日常生活能力训练、引导宣泄疗法、“靶向”健康教育、多维支持疗法等,邀请科室护士长对相关护士进行统一培训,演示相关训练项目的规范操作,说明训练要点、注意事项,引导护士跟随练习,确保操作符合统一规范,共6课时,并通过“命题演示”进行考核,每人3题,操作演示符合规范,则培训合格。康复训练评价:根据“手部烧伤功能康复训练方案”编制康复训练执行自评表,量表包含一级指标、二级指标、三级指标,每个指标后设置有“训练执行评价栏”“训练规范评价栏”,护士根据方案指导病人开展烧伤手功能康复训练,并如实在表中记录训练执行情况、训练操作规范度,如已执行训练则打“√”,未执行则打“×”,如训练操作符合规范要求则打“√”,不符合则打“×”,周工作会议上如实根据自评表上报康复训练开展情况,总结为执行训练操作或训练操作不规范原因,并给出改进方案,督促其执行。

1.3.2.2 指导、落实康复训练

护士以“手部烧伤功能康复训练方案”为基本依据,按方案在规定时间引导或指导开展康复训练;正式训练前播放视频或现场演示相关训练操作方法,说明操作步骤及注意事项,明确训练中可能出现的问题,如轻度不适感等,病人基本了解训练操作后即可引导开展训练,包括手功能评估、被动运动、弹力手套对抗训练、橡皮筋手指训练、重锤式肌力训练等;同时,按方案对手部烧伤病人实施心理功能康复护理、社会关系恢复管理。

1.4 观察指标

1.4.1 手功能状况

应用3个月后对病人手功能状况进行评价,有腕关节背伸活动度、手指关节总主动活动度(total active movement,TAM)及上肢功能评分,指导病人取坐位,将患侧手臂放在桌面,采用关节角度尺测定腕关节背伸活动度(°);TAM=掌指关节、近远侧指间关节在握拳位时最大屈曲所形成的角度总和减去这些关节伸直受限的总和[14-15];采用Carroll上肢功能测试量表[16]评价病人上肢功能,量表有抓握、握、侧捏、捏、放置、旋前与旋后6项,共33个条目,总分99分,评分越高表明上肢功能表现越好。

1.4.2 康复生活质量

应用3个月后采用简明烧伤健康量表[17]评价病人康复生活质量,量表分为躯体功能(20个条目)、心理功能(30个条目)、健康情况(15个条目)、社会关系(15个条目)4个领域,共80个条目,每个条目均采取5级评分法,“极度困难”到“一点儿也不困难”赋值0～4分,总分320分,评分越高表明生活质量越好。量表Cronbach′s α系数为0.970。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 德尔菲法函询结果

2.1.1 专家情况调查

1)专家积极系数:采用问卷回收率评价专家积极性,问卷回收率=回收有效问卷/发放问卷总数×100%,2轮发放问卷均15份,回收有效问卷为15份,问卷回收率为100%,则专家积极系数为1.000。2)专家权威度(Cr):权威度是判读依据(Ca)、熟悉度(Cs)的算术均值,Cr=(Ca+Cs)/2,第1轮函询中Ca、Cs值分别为0.894,0.908,第2轮函询中Ca、Cs分别为0.908,0.914,Cr值分别为0.901,0.911。

2.1.2 函询意见协调程度

采用肯德尔协调系数(Kendall′sW,W值)评价专家意见协调程度,研究第1轮、第2轮专家对指标重要性的W值分别为0.592(χ2=78.942,P<0.001),0.640(χ2=88.024,P<0.001)。

2.1.3 手部烧伤功能康复训练方案内容及指标重要性评分

研究共开展了2轮函询,最终形成的训练方案包括一级指标4个、二级指标11个、三级指标21个,指标变异系数(CV)为0.050～0.099,见表1。

表1 手部烧伤功能康复训练方案

2.2 手部烧伤功能康复训练方案应用结果(见表2、表3)

表2 两组病人手功能状况比较

表3 两组病人生活质量评分比较 单位:分

3 讨论

3.1 手部烧伤病人功能康复训练方案有科学性、可靠性

本研究所选专家均来自各地区的三级甲等医院,且工作时间长、职称级别高,具有较强的地域性、代表性及专业性,能为函询结果可靠性提供保障。函询过程中,各专家能积极配合填写函询问卷,函询参与度高,2轮问卷回收率均达到了100%;同时,2轮函询Cr分别为0.901,0.911,提示函询专家权威度较高,对函询内容熟悉且判断依据科学,能针对函询内容提出建设性意见。此外,研究2轮函询专家意见W值分别为0.592,0.640,而一般认为W值越接近1,则函询意见集中度越高,提示经2轮函询形成的手部烧伤病人功能康复训练方案能集中反映专家意见,具有代表性。

3.2 手部烧伤病人功能康复训练方案应用效果出色

3.2.1 手部烧伤病人功能康复训练方案应用可促进功能恢复

研究经专家函询形成的手部烧伤病人功能康复训练方案,根据创面愈合情况确定了各阶段康复训练项目,逐渐增大功能训练难度与强度,保证了功能恢复的渐进性。手部烧伤病人功能康复训练方案设置了手功能评估项目,每周测定病人手部瘢痕、手部功能,据此确定训练项目及强度,以保证手功能康复训练的科学性与合理性,避免因过度训练造成损伤。开展被动运动、弹力手套对抗训练等加压训练,能减少瘢痕增生,改善局部血液循环、软化瘢痕。研究指导手部烧伤病人开展主动训练、简单抓握训练、强化抓握训练,能改善血液循环,实现对手部水肿液的有效吸收,减少手肌腱、小关节粘连挛缩风险,有效活动、锻炼手部关节[18-19];而橡皮筋手指训练、手功能组合训练箱等能防止皮片挛缩,实现对手指灵活性的有效锻炼,配合水中运动疗法,可松解皮肤、软化瘢痕,增加关节活动幅度,缓解因训练引起的疼痛不适,强化训练效果,有助于手部功能康复[20]。

3.2.2 手部烧伤病人功能康复训练方案应用能改善生活质量

研究指导病人开展系列康复训练项目,能改善手部瘢痕、关节活动度,缓解手部功能障碍;围绕日常生活内容开展手部功能训练,能充分锻炼手部功能,促进病人掌握日常活动技巧,有助于提高生活质量。针对病人实施引导宣泄疗法,明确病人困惑与负性情绪,并通过倾诉、深呼吸训练加以调节,能有效疏导负性情绪;研究基于微信平台构建康复交流“圈”,引导已康复病人与康复期病人交流经验,能有效消除病人对功能康复、重返社会的困惑,可促进心理功能康复。研究按手部烧伤病人功能康复训练方案对病人实施“靶向”健康教育、多维支持疗法,明确病人重返社会、回归功能的影响因素,并据此实施宣教,能消除相关因素的影响,配合多方情感支持,能增强病人重返社会的信心,有助于改善其社会关系[21]。